劉委宏 孔 立 劉 陽 田正云 郝 浩 張飛虎 謝 娜

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250355）

多器官功能障礙綜合征（MODS）［1］是機(jī)體在膿毒癥休克（septic shock）時(shí)，感染源、毒素及胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生各種炎性細(xì)胞因子和內(nèi)源性炎介質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞和組織功能障礙。雖然近年對(duì)膿毒癥和MODS的認(rèn)識(shí)和研究有了很大的進(jìn)展，但是由MODS所致的ICU死亡率仍然沒有明顯的改善，發(fā)病機(jī)制仍沒有明確。因此近年來，中醫(yī)藥研究治療膿毒癥MODS顯示出其優(yōu)越性。目前中醫(yī)醫(yī)家大多認(rèn)為膿毒癥MODS病機(jī)為熱毒熾盛，邪氣郁于上焦而至一臟或多臟正氣耗傷，最后導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液輸布失司，臟腑功能紊亂而致多器官功能障礙［2］。治療上大多醫(yī)家認(rèn)為補(bǔ)虛扶正是治療膿毒癥MODS的基本策略?？琢⒔淌谕ㄟ^多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為臨床上多器官功能障礙綜合征（MODS）患者病理生理表現(xiàn)為五臟“混亂”的狀態(tài)［3］，始于一處，亂于五臟，而致三焦氣機(jī)失常，從中醫(yī)學(xué)的角度認(rèn)為其根本病機(jī)為氣機(jī)逆亂，而治療氣機(jī)逆亂則首當(dāng)調(diào)理中焦氣機(jī)。本文從孔立教授的觀點(diǎn)出發(fā)就膿毒癥MODS的中醫(yī)根本治法進(jìn)行以下幾個(gè)方面的論述。

1 膿毒癥MODS的根本病機(jī)是氣機(jī)逆亂

膿毒癥MODS主要病因是組織損傷、感染、休克、呼吸心跳驟停等原因?qū)е路?、腎、肝、胃腸、心、腦等器官功能障礙，凝血及代謝功能異常等［4］。而膿毒癥MODS概念上強(qiáng)調(diào)，原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時(shí)歸屬于MODS，MODS機(jī)體原有器官功能基本正常，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷，及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥MODS的演變過程中肺是最早發(fā)生功能障礙的器官，然后波及肝、腎、胃腸等器官。從中醫(yī)角度分析五臟之中，肺居高位，肺朝百脈，主氣，司呼吸，有宣發(fā)肅降之功。肺是一個(gè)對(duì)人體各種生理功能具有調(diào)節(jié)代償作用的重要器官，肺朝百脈即是指全身的血液，經(jīng)體循環(huán)返回心臟時(shí)，右室收縮，流入肺動(dòng)脈，經(jīng)肺泡壁上的毛細(xì)血管網(wǎng)通過肺的呼吸，進(jìn)行氣體交換，然后再輸布到全身［5］，因此肺是唯一接受全部心臟射血的器官，是體循環(huán)后首先受到來自血液循環(huán)中炎癥細(xì)胞和介質(zhì)的損傷的器官，因而導(dǎo)致肺的宣發(fā)肅降功能受損。因此MODS首先影響肺的宣發(fā)肅降，使肺的氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)而通過肺朝百脈而影響五臟的氣機(jī)，使五臟氣機(jī)逆亂，所謂“始于一處，五臟皆亂”。從中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的衛(wèi)氣營(yíng)血致病角度出發(fā)，膿毒癥MODS是由氣虛致血虛而致臟腑氣機(jī)逆亂的過程，臟腑氣機(jī)逆亂導(dǎo)致人體氣機(jī)升降失調(diào)，臟腑氣化、運(yùn)輸功能失司，津液不能化生，而化生火、熱、毒邪，火熱之邪傷津、耗氣、動(dòng)血。血能載氣，氣能攝血［6］，氣血耗傷最終導(dǎo)致臟腑失養(yǎng)而致衰敗。由此可見膿毒癥MODS的治病過程中首先受累器官是肺臟，因肺臟功能受損而致臟腑功能受損，加之氣血損傷，津液不化，毒物始生而致氣機(jī)逆亂，因此膿毒癥MODS的基本病機(jī)是氣機(jī)逆亂。

2 中焦是氣機(jī)升降的樞紐

氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)體現(xiàn)在升其清陽、降其濁陰、攝取營(yíng)養(yǎng)、排出所棄，各臟腑組織功能相互聯(lián)系，升降有序。脾胃居中，為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞［7］。中焦者，脾胃也，脾主升清，脾具有將水谷精微上輸心、肺以及頭目，并通過心肺化生氣血，以營(yíng)養(yǎng)全身的生理功能。其運(yùn)化的特點(diǎn)以上升為主，故曰“脾氣主升”。脾能升清，則水谷精微能夠正常吸收和輸布。胃主收納腐熟水谷，主通降氣機(jī)，胃氣益降，將水谷精微向下傳送，以營(yíng)養(yǎng)全身。脾氣主升，胃氣下降，交通心腎，水升火降，肝升肺降都離不開脾胃中焦氣機(jī)的調(diào)控。邪氣侵入脾胃以后，主要影響氣機(jī)的運(yùn)行，從而影響中焦脾胃升降功能，導(dǎo)致運(yùn)化水谷功能失常，出現(xiàn)水濕不化，停聚中焦，阻滯氣機(jī)，脾胃為全身氣機(jī)的樞紐，因而導(dǎo)致全身氣機(jī)失常，上致肺氣失宣，清竅不能濡養(yǎng)，向下焦肝、腎、膀胱傳降失司。脾胃升降運(yùn)行帶動(dòng)其他臟腑氣機(jī)的運(yùn)行，故中焦是五臟氣機(jī)升降的樞紐。膿毒癥MODS時(shí)氣機(jī)逆亂，中焦升降功能失司，氣血津液失于正常的化生和輸布。中焦氣機(jī)逆亂，五臟氣機(jī)也難以維系，出現(xiàn)五臟氣機(jī)逆亂的狀況。因此中焦脾胃是五臟氣機(jī)升降的樞紐。

3 調(diào)理中焦氣機(jī)是治療膿毒癥MODS的根本治法

3.1 理論依據(jù) 脾胃為后天之本，又為元?dú)庵荆霸獨(dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)猓?］”故治療疾病當(dāng)重視脾胃的重要作用。李東垣治病謹(jǐn)察病因病機(jī)，見病之象，識(shí)病之本，視病情標(biāo)本緩急而立法用方，李東垣認(rèn)為余四臟之病理基礎(chǔ)均為 “是為不及”，即謂脾胃虛弱、元?dú)獠蛔闶遣≈?，且以此為基礎(chǔ)而有“至而不至……所勝妄行，所生受病，所不勝乘之［9］”等的病機(jī)變化。其治療原則以治脾胃病為首要，輔以治療四臟病?？梢娖⑽赣谖迮K中居于極其重要的地位。膿毒癥MODS的根本病機(jī)是氣機(jī)逆亂，脾胃居于中焦，而中焦是氣機(jī)升降的樞紐，因此調(diào)理中焦氣機(jī)，恢復(fù)和維持氣機(jī)升降出入的有序狀態(tài)，使臟腑功能紊亂、氣化失司的無序狀態(tài)得以糾正，是治療MODS的根本目的。

3.2 主要治法 基于MODS氣機(jī)逆亂的特點(diǎn)，孔立教授認(rèn)為，治療膿毒癥MODS的基本治法應(yīng)以調(diào)氣為主，早期調(diào)氣的重點(diǎn)以降氣為主，因肺為五臟受侵犯之首，早期調(diào)氣首先是調(diào)肺氣、降肺氣［10］。肺與大腸相表里，MODS氣機(jī)逆亂影響了肺的宣發(fā)肅降，肺氣不暢，大腸傳化功能也受影響，因此，降肺氣的同時(shí)不忘宣發(fā)肅降，只有宣發(fā)肅降有度，才能氣機(jī)調(diào)暢。若早期治療不當(dāng)，氣機(jī)逆亂產(chǎn)生火毒之邪，火毒之邪的產(chǎn)生加重影響臟腑功能，氣機(jī)逆亂程度進(jìn)一步加重，導(dǎo)致中焦氣機(jī)失常，中焦以脾胃為主，治療當(dāng)以調(diào)理中焦氣機(jī)為主，恢復(fù)脾升胃降之功，治療原則以辛開苦降為主，恢復(fù)中焦升清降濁之功，恢復(fù)中焦氣機(jī)。若病情進(jìn)一步發(fā)展而致上中下三焦俱損，此時(shí)五臟俱亂，導(dǎo)致臟腑氣化、運(yùn)輸功能失司，津液不能化生，而化生火熱毒邪，火熱之邪傷津、耗氣、動(dòng)血，中是氣機(jī)升降的樞紐，因此為恢復(fù)氣機(jī)正常仍應(yīng)以調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)為主加以補(bǔ)虛扶正為根本治法。從以上分析不難看出中焦脾胃在治療MODS氣機(jī)逆亂中的作用，只有迅速恢復(fù)中焦氣機(jī)，脾得升清，胃得和降，氣血津液才能正常地化生和輸布，糟粕才能得以從體內(nèi)排出。因此調(diào)理中焦氣機(jī)為治療膿毒癥MODS各階段的根本治法

3.3 代表方藥 半夏瀉心湯由半夏半升，黃芩、干姜、人參、炙甘草各三兩，黃連一兩，大棗十二枚組成?！皞辶眨瑖I而發(fā)熱者，柴胡證具，而以他藥下之？但滿而不痛者，此為痞。柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”［11］。經(jīng)各代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析半夏瀉心湯配伍：方中半夏與干姜，味辛以開散；黃連與黃芩，味苦以降下，如此辛開苦降，氣機(jī)通暢，痞證自消。另外方中配伍補(bǔ)益之人參、大棗、甘草等藥物，補(bǔ)中益氣，固護(hù)胃氣，體現(xiàn)“以補(bǔ)為瀉”的特殊治療旨意。表現(xiàn)出《傷寒論》治“未病”的思想。近代醫(yī)家對(duì)半夏瀉心湯病機(jī)的研究主要概括為：寒熱互結(jié)，清代醫(yī)家柯韻柏提出“寒熱之氣互結(jié)心下［12］”；熱結(jié)水飲，清代醫(yī)家程應(yīng)旄提出“熱邪挾水飲，尚未成形；痰涎為病，清代醫(yī)家秦之楨認(rèn)為諸瀉心湯證“皆是痰飲作禍”；胃熱腸寒，郭子光認(rèn)為半夏瀉心湯的基本病機(jī)是“胃熱腸寒，虛實(shí)夾雜”；濕熱為病，清代醫(yī)家汪琥指出半夏瀉心湯為“濕熱不調(diào)，虛實(shí)相伴之痞”。因此半夏瀉心湯類方主要用于治療脾胃虛弱，升降失調(diào)，濕熱內(nèi)停之“痞滿”證的一組方劑，具有辛開苦降、調(diào)和脾胃陰陽的作用。孔立主任通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)膿毒癥MODS具因邪氣侵犯中焦，中焦氣機(jī)逆亂、升降失司，而致脾胃中虛，火熱之邪留戀致中焦臟器衰竭，中焦氣機(jī)升降失常，不能固護(hù)它臟而致多臟衰，因此，在治療膿毒癥MODS過程中，首要目標(biāo)是使中焦脾胃得以靈動(dòng)，恢復(fù)氣機(jī)的升降，并由此達(dá)到異病同治?？琢⒔淌谡J(rèn)為半夏瀉心湯組方有調(diào)節(jié)氣機(jī)升降之效，固護(hù)中焦之脾胃，是治療膿毒癥MODS的重要方藥。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，孔立教授將膿毒癥MODS分為半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證、大黃黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證［13］。1）半夏瀉心湯證。膿毒癥MODS證見：患者發(fā)熱或自覺燥熱而體溫正常，以厭食嘔吐或噯氣反酸為主或有腹瀉；胃脘部堵悶不適，痛悶不舒，切診上腹部飽脹，柔韌感，無壓痛；舌苔黃，脈浮而緊。辨證屬寒熱錯(cuò)雜、胃失和降。治宜辛開苦降、平調(diào)寒熱、益氣和胃。予半夏瀉心湯加減辛開苦降，寒溫并用，補(bǔ)泄兼施，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)和陰陽。2）生姜瀉心湯證。膿毒癥MODS證見：胃部不和，呃逆，無劇烈嘔吐；腸鳴漉漉，有過水聲，腹瀉；口淡，泛清涎；胃脘部飽脹堅(jiān)韌感，按之無物，無觸痛；舌淡紅，苔多白膩或白滑。則選用生姜瀉心宣散水氣，開胃氣，和胃消痞，散結(jié)除水。3）甘草瀉心湯證。膿毒癥MODS證見：患者素體贏瘦，精神不振，體虛乏力；劇烈腹瀉、腸鳴漉漉聲響，干嘔不吐，胃脘部堵悶痞塞感甚，輾轉(zhuǎn)不得安，多有口糜；多伴隨情志改變，煩躁、心緒不寧、抑郁、失眠；舌質(zhì)多紅少苔，脈虛或結(jié)代。則可選甘草瀉心湯調(diào)中補(bǔ)虛，以達(dá)和胃、安中、解毒、止利之功效。4）大黃黃連瀉心湯證。膿毒癥MODS證見：患者素體健壯，陽氣充盛；胃脘部痞滿不適，泄瀉、嘔吐較輕；胃熱甚，面赤舌紅，煩渴，喜涼；有出血癥如吐血、衄血等，或見于易出血體質(zhì)者；脈實(shí)有力、數(shù)、滑。則可選用大黃黃連瀉心湯清瀉心胃火熱，瀉心消痞。5）附子瀉心湯。膿毒癥MODS證見：患者素體虛弱，面色黃白，精神衰敗；畏寒、汗出，或冷汗等虛損之象；胃脘部痞滿不適，多無腹瀉；脈沉細(xì)弱，或有血壓下降。則可選用附子瀉心湯邪正兼治、泄熱消痞、扶陽固表。

4 病案舉例

患某，男性，76歲，因發(fā)熱，呼吸困難，飲食不進(jìn)，尿少，以吸入性肺炎，腸梗阻于2017年1月17日收入ICU。入院證見：患者發(fā)熱，呼吸困難，飲食不進(jìn)，尿少，無力，消瘦，嘔吐（胃反流），腹脹，大便不通，舌質(zhì)淡胖，舌苔薄黃，脈沉細(xì)無力。既往有多發(fā)性腦梗死；帕金森病史5年；雙股骨頭置換術(shù)2年；氣管切開術(shù)后；空腸造瘺術(shù)后1年。西醫(yī)診斷：吸入性肺炎；腸梗阻；胃擴(kuò)張；重度營(yíng)養(yǎng)不良。綜合脈證四診合參，患者體弱久病，肺臟功能失司，邪氣始發(fā)于肺，肺朝百脈，五臟皆傷，氣機(jī)升降失調(diào)，脾胃虛弱，積食中阻，痰熱阻肺。中醫(yī)治法：調(diào)理脾胃，消痞散結(jié)；健脾和胃，升清降濁。方用四君子湯［14］合半夏瀉心湯：人參 9 g，炒白術(shù) 15 g，茯苓24 g，甘草 9 g，半夏 9 g，黃連 9 g，干姜 9 g，焦三仙各15 g。

按：該患者因誤吸引起肺部炎癥，出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸困難，因患者體弱久病，肺臟功能失司，邪氣始發(fā)于肺，肺朝百脈［15］，炎癥介質(zhì)隨血液流注全身，損傷它臟，而致脾胃虛弱，積食中阻，中焦氣機(jī)升降失調(diào)，而出現(xiàn)飲食不進(jìn)，尿少，無力，面色萎白消瘦，嘔吐（胃反流），腹脹，大便不通等癥。因而治療應(yīng)以調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)為主要原則，因患者久病脾胃虛弱，在調(diào)節(jié)氣機(jī)升降的同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意健脾益氣，因此孔立教授以益氣健脾之四君子湯與消痞散結(jié)之半夏瀉心湯為主要治療方劑。方中半夏、干姜發(fā)散升陰，黃連苦寒泄降除熱，清腸燥濕諸藥合用，辛開苦降，調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)，恢復(fù)脾胃樞紐之功；白術(shù)、茯苓健脾祛濕，焦三仙健脾消食，人參、大棗、炙甘草補(bǔ)中益氣養(yǎng)胃，諸藥合用健脾益氣，增強(qiáng)脾胃之功?；颊咂⑽腹δ艿靡栽鰪?qiáng)，中焦氣機(jī)升降恢復(fù)，毒邪得以輸出，故患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。

5 結(jié) 語

膿毒癥MODS的根本病機(jī)是氣機(jī)逆亂，中焦是氣機(jī)升降的樞紐［16］，中焦臟器衰竭而致它臟衰竭，因此調(diào)理中焦氣機(jī)，恢復(fù)中焦臟器活力是治療膿毒癥MODS的根本治法。調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)方劑首選半夏瀉心湯，在治療膿毒癥MODS的過程中當(dāng)以瀉心湯類方為本，標(biāo)本兼施，恢復(fù)中焦功能，調(diào)暢氣機(jī)，從而恢復(fù)它臟功能。

［1］ Delling er RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving sepsis campaign：interna tio nal guidelines fo r manag ement of severe sepsis and septic shock 2008［J］.Crit Care Med，2008，36（1）：296-327.

［2］ 肖瑩瑩.膿毒癥中醫(yī)治療的專家意見調(diào)查及中醫(yī)證候規(guī)律的觀察［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

［3］ 孔立，盧笑暉，江濤.全身炎癥反應(yīng)綜合征的根本病機(jī)是氣機(jī)逆亂［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2005，12（2）：68-70.

［4］ 黎一蓉.膿毒癥的中西醫(yī)診治文獻(xiàn)研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

［5］ 印會(huì)河．中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］．北京：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1984：33．

［6］ 寇俊霞.對(duì)益氣活血治則的認(rèn)識(shí)［J］.中醫(yī)雜志，1986，15（1）：63.

［7］ 胡春雨.脾胃在體質(zhì)形成中的重要作用［D］.濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2002.

［8］ 金中義.《景岳全書》治療內(nèi)科雜病補(bǔ)益方劑配伍規(guī)律的研究［D］.哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

［9］ 程志源.《脾胃論·脾胃勝衰論》探析［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2010，17（S1）：64-66.

［10］孔立.應(yīng)從氣機(jī)逆亂論治SIRS［N］.中國(guó)醫(yī)藥報(bào)，2005-03-19（007）.

［11］周淑華，石宜明.《傷寒論》半夏瀉心湯方證淺析［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29（23）：40-41.

［12］段金娜，徐升，黃蕊.半夏瀉心湯病機(jī)芻議［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2014，26（3）：282.

［13］梁樹珍.《傷寒論》五瀉心湯的不同用法［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2009，18（9）：56.

［14］張望.四君子湯加味治療脾虛型FD的臨床觀察及MLCK機(jī)制探討［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

［15］王傳博，王婕瓊，李澤庚，等.“肺朝百脈、主治節(jié)”理論探討［J］.中醫(yī)雜志，2013，54（15）：1341-1342.

［16］魏倩玲.理中湯現(xiàn)代證治規(guī)律研究［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2012.