李曉強，閆小寧，趙志金

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，西安 710003)

王維德(公元1669～1749)，清代名醫(yī)，字洪緒，別號林屋散人，又號定定子，江蘇吳縣人，通曉內(nèi)外婦兒各科，以外科見長，所著《外科證治全生集》影響最大。他首次明確提出“陰疽陽癰” “以消為貴，以托為畏”等學(xué)術(shù)觀點，尤其重視陰疽的辨治，豐富了中醫(yī)外科學(xué)的內(nèi)容，為中醫(yī)外科三大流派之一“全生派”的代表人物。雖然王維德思想流傳甚廣，影響深遠，但仍存在著很多核心思想未能得到系統(tǒng)闡發(fā)且斷章取義、以訛傳訛者眾。

“以消為貴，以托為畏”，其核心在于“以消為貴”，此信條幾乎被每個中醫(yī)外科從事者奉為圭臬。但囿于認識的偏差和西醫(yī)思維的影響，很多學(xué)者將“消”理解為消炎、清熱之類，以致臨床中妄用重劑苦寒、不敢輕用溫熱，甚至忌諱針刀等思想甚囂塵上，嚴重影響了中醫(yī)外科學(xué)的健康發(fā)展。本文試對其消法和托法的理論內(nèi)涵作一系統(tǒng)探析。

1 外科證治，以消為貴

1.1 消法的概念

消法在中醫(yī)治法中有著極其重要的地位。早在《素問·至真要大論》就提出:“堅者削之，抑者散之。[1]”張仲景制小陷胸湯消痰散結(jié)、鱉甲煎丸治療癥積、大黃牡丹湯消癰排膿等，這些都成為最早關(guān)于消法的思想和臨床實踐[2]。明5《外科啟玄》則明確了消法的內(nèi)涵: “消者滅也，滅其形癥也……使絕其源而清其內(nèi)，不令外發(fā)，故云內(nèi)消。[3]”王維德在《凡例》中言：“余家之法，以消為貴，以托為畏[4]11”，基本沿用了《外科啟玄》的觀點，但也有其特殊的內(nèi)涵。王氏之消法有多方面內(nèi)涵：一是將有形之物化為無形，這一點與《外科啟玄》的觀點差不多。如“無膿宜消散，有膿勿久留。醒消一品，立能消腫止痛。[4]27”“如皮色稍變，極痛難忍，須服陽和湯以止其痛，消其未成膿之余地……服小金丹，消其余硬之地……未潰之脹，消其未成膿之核。[4]37”“如過四五日，患將作膿，亦以醒消丸與服，消其四圍腫硬”[6]24。可見消法是一種比較寬泛的治療思路，凡是能將有形之癰腫疔癤痰濕結(jié)塊化為無形，都可以稱之為消。從具體施治上講，它也包括八法中的其他方法，或者說只要能達到化有形為無形的目的，都可稱之為消法，所以王氏消法可以說是廣義的消法。二是消法是相對于斂法而言。王維德在書中多次提到，未潰者消之，已潰者斂之，如“初起者消之，痛癢者止之，潰爛者斂之”[4]9?！拔┚页跗鹗蛟饨稻尼樃?，以致年久不斂……初起者消，久潰者斂”[4]13?！耙躁柡蜏?、小金丸輪服，未潰者全消”[4]160。如此可見，王維德認為消法主要指的是在有形之物未潰破前使用的方法。

1.2 消法的豐富性

1.2.1 消法主要包括消腫、消毒、消痰 消腫對于癰疽之初起，多伴有明顯腫脹，或鮮紅，或青紫，或蒼白，無論陰陽虛實，但凡有有形之腫皆可以消法使其消散化解?！盁o膿宜消散，有膿勿久留。醒消一品，立能消腫止疼，為療癰之圣藥。[4]27”“患將作膿，亦以醒消丸與服，消其四圍腫硬”[4]24。這一點與我們今天所言消法之內(nèi)消概念基本一致。

消毒，對癰疽初起，多由毒邪而起，無外乎內(nèi)生之毒、外襲之毒、陰寒之毒和陽熱之毒。所以，王維德在使用消法時著重把消除毒邪放在第一位。雖然沒有系統(tǒng)論述，但他在說明治法和方劑時都有兼帶論述。如“余以陽和湯與服三劑，新發(fā)之二毒皆消。[4]163”“接用犀黃丸、陽和湯，每日早晚輪服，使毒痰消盡”[4]37?！白萄a而不兼開腠，僅可補其虛弱，則寒凝之毒，何能覓路行消……陽和一轉(zhuǎn)，則陰分凝結(jié)之毒，自能化解”[4]27。

消痰，痰作為一種病理產(chǎn)物，是引起很多疾病的原因。王維德認為痰是引起皮膚外生腫塊的重要原因之一，尤其是屬性為陰的疽、瘰疬、流注等。在陰疽治法中明確提出：“患之不痛而平塌者，毒痰凝結(jié)也。[4]35”并在多種疾病的治法中一再提到消痰之重要性。如“但此癥(流注)潰后，定增毒痰流走，患生不一。故初潰之后，五日內(nèi)仍服小金丹十丸，以杜后患。接用犀黃丸、陽和湯，每日早晚輪服，使毒痰消盡，不補亦可收功”[4]37。“日服溫補祛痰，通腠活血壯氣之劑，外貼陽和解凝膏而愈”[4]50。在治療惡核痰核時說：“內(nèi)服溫補托毒消痰之劑”[4]36，在論述牡蠣、半夏、貝母均言能消痰塊或消痰癰之類。

1.2.2 消法制方的多元化 正因為認為消法內(nèi)容的豐富性，所以王維德在其具體的臨床施治中，根據(jù)自己所理解的消法及所治疾病的不同和所使用的方劑不同，既有溫陽散結(jié)之陽和湯、陽和丸、醒清丸等，也有清熱解毒之清暑湯、紫銀茶、瀉熱湯、奪命湯、敗毒湯、飛龍丹、梅花點舌丹、龍膽瀉肝湯等。當然這里只從陰陽兩種屬性講，在其他方面還有消痰祛瘀等，可見王維德之消法的內(nèi)涵是非常豐富的，很多學(xué)者誤以為其一味溫補顯然是不恰當?shù)摹?/p>

2 針對時弊，首倡“以托為畏”

2.1 托法的概念

托法首見于我國現(xiàn)存的第一部外科學(xué)專著《劉涓子鬼遺方》：“凡治癰疽癤，亦須順時……內(nèi)托溫平。[5]258-259”“凡一切瘡腫，始患高腫，五七日忽平陷者，此是毒氣內(nèi)攻，急以內(nèi)托散及內(nèi)補湯藥，填補臟腑令實”[5]258，基本上涵蓋了補托的大體內(nèi)容，當然此書將部分膿成潰后難斂亦歸入托法。如“用藥法”一節(jié)中說到：“發(fā)背及癰疽……內(nèi)又服排膿縮毒內(nèi)托湯藥……若膿大泄，急須托里內(nèi)補”[5]258，可見當時托法的內(nèi)涵是比較寬泛的，包含未潰和已潰。到清代，也有將部分瘡瘍潰后不斂所用補法和補托時混淆的情況。如《外科大成》說：“托者，起也。已成之時，不能突起，亦難潰膿，或堅腫不赤，或不痛大痛，或得膿根散，或膿少膿清，或瘡口不合者，皆氣血虛也。主以大補，佐以活血祛毒之品；或加以芳香，行其郁滯；或加以溫熱，御其風(fēng)寒；如托里消毒散。隨時加減之。[6]”可見，托法在很長的一段時間內(nèi)，其內(nèi)涵都沒有形成固定標準。正是緣于此，王維德所謂的托法表現(xiàn)出以下幾個特點。

2.2 不拘時期

今天我們大多認為托法適用于腫瘍的成膿期，因為正氣虛弱致使膿毒不能外出。王維德繼承《劉涓子鬼遺方》等古代醫(yī)集關(guān)于托法的思想，認為但凡余毒未盡，無論未潰、潰后皆可使用。其在《外科證治全生集》中言“以托為畏”，正是基于這一基礎(chǔ)。如“凡大癰潰后，世人每投炙芪、炙草，或用半炙半生，殊不知托里散內(nèi)用人參者，并非以參補虛，不過以參助芪，添其托毒之力。[4]31”“既出膿后，癰有熱毒未盡宜托”[4]27-28，這些論述都明確說明腫破膿出仍可托毒。

2.3 限于陽證

王維德在書中多次提及托法只適合于像癰之類的陽證，陰疽忌用。如他在《凡例》中說：“諸書惟《馮氏錦囊》內(nèi)附陰疽論，與余家遺秘相符，獨無消疽之方，惟以溫補兼托為法。且疽初起，即如平塌，安可用托？托則成患。余家之法，以消為貴，以托為畏。即流注、瘰疬、惡核，倘有潰者，仍不敢托。托則潰者雖斂，增出者又如何耶？故以消為貴也。[4]11-12” 這是他首次明確提出“以托為畏”的出處，可見主要是針對當時很多人將托法用于陰疽的情況。還有“未出膿前，癰有腠理火毒之滯，疽有腠理寒痰之凝；既出膿后，癰有熱毒未盡宜托，疽有寒凝未解宜溫”[4]27-28。同時，他還通過反例說明陰證妄用托法的危害：“一醫(yī)，以新發(fā)之毒，認為舊患旁腫，不識流注，竟以托毒之劑與服。服二劑，致新發(fā)者被托發(fā)痛”[4]13。

2.4 厘清補益與托毒

在王維德看來托法僅用于托毒而非扶正，這主要體現(xiàn)在不可將補中益氣與補托混為一談。其一，再具體到用藥上他明確提出托毒當用生芪、生甘草。如其所言：“凡大癰潰后，世人每投炙芪、炙草，或用半炙半生。殊不知托里散內(nèi)用人參者，并非以參補

虛，不過以參助芪，添其托毒之力，卻無補毒之害，而炙芪只補氣，不能托毒；炙草只補中，不能解毒。倘毒瓦斯未盡，誤投炙芪、炙草，或用保元、十全等湯，致毒反得補助，毒攻內(nèi)腑。[4]31”在論述黃芪時更是直言：“黃芪……炙為補氣藥，生有托毒功。[4]115”其二，在臨證實踐中，早中期的托法和后期的補法靈活應(yīng)用。如其在《醫(yī)案》中記載：“一醫(yī)，以新發(fā)之毒，認為舊患旁腫，不識流注，竟以托毒之劑與服。服二劑，致新發(fā)者被托發(fā)痛，始延余治。余以陽和湯與服三劑，新發(fā)之二毒皆消，接服小金丹十丸，后進滋陰溫補，以杏仁散敷，半月膿濃，令服保元湯加肉桂，十余劑愈。[4]13”一開始說誤用托法，致使疾病加重，后又以保元湯扶正收尾，可見王維德對于補益和脫毒有著明確的判斷。

綜上所述，由于消法的豐富性，也鑒于當時外科手術(shù)、消毒、麻醉水平有限，所以王維德提出“以消為貴”，一方面可以減少患者的痛苦，另一方面可避免病情加重。托法無疑是中醫(yī)外科一個非常重要的方法，但鑒于當時對托法的認識和理解的偏差，造成了很多因誤將補益當做托毒而造成悲劇的現(xiàn)狀，所以王維德提出“以托為畏”以此警醒世人。

[1] 馬蒔.黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:610.

[2] 梁媛.中醫(yī)消法源流考[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,14(5):89.

[3] 劉忠德,劉鵬舉,薛鳳奎.中醫(yī)古籍臨證必讀叢書·外科卷(上) [M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1994:3.

[4] 張玉萍,邸若虹.中醫(yī)古籍珍本集成(續(xù))·外傷科卷·外科證治全生集[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2014:12.

[5] 王慶其.脾胃論譯注·劉涓子鬼遺方譯注[M]. 北京:中國人民大學(xué)出版社, 2010:4.

[6] 祁坤.外科大成[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1957.