張曉恬，李琳琳，李美華*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 口腔科，吉林 長春130041；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 手術(shù)室)

對于無牙頜患者，臨床中通常采用傳統(tǒng)的全口義齒修復(fù)方式，由于其固位性、穩(wěn)定性欠佳，難以被無牙頜患者接受和適應(yīng)。近年來，隨著口腔種植技術(shù)的飛速發(fā)展，為無牙頜患者修復(fù)帶來了福音，因其良好的穩(wěn)固性、舒適性和美觀性能[1]，被更多的無牙頜患者所接受。

1 無牙頜種植外科技術(shù)

1.1無牙頜種植中種植體數(shù)目與位置的選擇

通常情況下，就頜骨骨質(zhì)條件而言，下頜優(yōu)于上頜，其中頦孔區(qū)骨質(zhì)較為飽滿，所以在下頜無牙頜中，大多數(shù)學(xué)者選擇頦孔區(qū)為植入位點[2]，而種植體的數(shù)目認(rèn)為以2-4顆為宜[3]。有研究指出，年齡較大，并對清潔要求較高的患者，適用于2顆種植體[2]； Geckili[4]和Stephan[5]等的研究表明，對于下頜骨解剖條件良好的，可于頦孔近中植入兩種植體，下頜中線處植入一種植體[2]；而Maló[6]等提出的“All-on-Four”種植技術(shù)，則提倡前、后牙區(qū)各植入2顆種植體；而6-8顆種植體修復(fù)則要求頜骨位置關(guān)系正常，水平和垂直方向骨量充足，且最遠中植體至少要位于第一磨牙位置。對于下頜無牙頜種植義齒的種植體數(shù)目，學(xué)者們的看法不盡一致，但眾多研究表明，種植體數(shù)目的適當(dāng)減少對種植體或修復(fù)體成功率的影響并不大[7]。

1.2無牙頜種植中種植體植入方向的選擇

常規(guī)種植體植入方向應(yīng)盡可能與牙合力加載方向相適應(yīng)，此類情況對骨量的要求相對嚴(yán)格。但無牙頜患者大多具有不同程度的垂直、水平向骨量喪失，同時受限于上頜竇、頦孔區(qū)及下牙槽神經(jīng)管等解剖結(jié)構(gòu)，種植修復(fù)時常需前期或同期行植骨、骨劈開、上頜竇提升術(shù)及下牙槽神經(jīng)移位術(shù)等骨增量手術(shù)，不僅延長修復(fù)周期，患者還需面臨一系列可能的并發(fā)癥[8]。

而“All-on-four”技術(shù)，即頜骨前部軸向植入2顆種植體，后牙區(qū)則斜向遠中傾斜植入2顆種植體同時避免損傷術(shù)區(qū)重要解剖結(jié)構(gòu)(如上頜竇或頦孔區(qū))，并同期完成即刻負(fù)重修復(fù)[6]，是傾斜種植技術(shù)的典型代表，上頜遠中兩顆種植體植入于上頜竇前下方，合理利用上頜竇與鼻外側(cè)壁之間的骨組織，避開上頜竇；下頜遠中兩顆種植體從頦孔前部植入，傾斜向遠中約30°-45°，避免損傷頦孔區(qū)及下牙槽神經(jīng)管[9]。同時，上下頜遠中傾斜穿出的種植體能夠有效減小義齒遠中懸臂梁的長度，降低了種植體所承受的杠桿力。目前認(rèn)為，在患者條件允許的情況下應(yīng)選擇長度(通常要求10 mm以上)、直徑更大的種植體，合理植入植體以縮短懸臂梁，保證良好的應(yīng)力分布[10]。

2 無牙頜種植修復(fù)技術(shù)

2.1無牙頜覆蓋式種植義齒修復(fù)技術(shù)

種植覆蓋義齒是指在種植體上覆蓋有患者能自行摘戴的一類義齒，種植體與義齒之間通過不同附著形式的組件連接。臨床中常用的附著形式主要有以下幾類：桿卡式、球帽狀、按扣式、磁性和套筒冠式[2]。通常情況下，組件由固位于種植體上(多為陽極)和固定于義齒基托組織面內(nèi)(多為陰極)的兩個部分組成[11]。不同類型的附著義齒因其固位效果、適應(yīng)證要求、修復(fù)成功率、義齒維護及費用、患者滿意度的差異適用于不同情況[12]。

2.1.1桿卡式附著覆蓋義齒 組成包括種植體、桿卡式附著系統(tǒng)及其上部的覆蓋義齒，其上部的覆蓋義齒基于桿卡的類型可分為預(yù)成桿卡和個性化桿卡(切削式桿)兩類。預(yù)成桿的彈性接觸界面允許其在受力時輕微下沉，將一部分咬合力分散至種植體周圍骨組織上，進而降低種植體承受的咬合力。而切削桿橫截面接近方形，和義齒的連接方式多為非彈性連接，具備較強連接、固位支持作用，在臨床中可聯(lián)合不同附著體靈活設(shè)計[13]。桿卡式通常要求較大的修復(fù)空間，垂直方向上考慮齦頜間距至少需達12 mm，以便不影響義齒強度和義齒基托在舌側(cè)的分布。其次，考慮到患者對義齒的日常護理，附著系統(tǒng)中橫桿與牙槽嵴頂黏膜間應(yīng)留有至少2 mm的間隙以便清潔。有時受限于患者頜骨條件，多需在遠端種植體設(shè)計懸臂，此時遠中種植體設(shè)計應(yīng)盡量靠后以增加A-P距，同時懸臂長度設(shè)計最好限制在10-12 mm之間以保證合理的應(yīng)力分布[14]。

2.1.2球帽式附著體覆蓋義齒 附著系統(tǒng)包括頂端呈球形的基臺和位于義齒基托組織面的金屬帽及帽內(nèi)固位環(huán)，其固位主要依賴于球固位體與固位環(huán)的彈性卡抱作用。基于球帽式附著體的球面設(shè)計，其在接觸區(qū)域具備一定的緩沖空間，義齒可以下沉和向多個方向運動，從而避免遠中游離端在咬合加載時產(chǎn)生較大扭矩，降低了對種植體的損害[15]。球帽式對齦頜距離要求相對較低，認(rèn)為約10 mm即可完成修復(fù)；設(shè)計并不要求嚴(yán)格的共同就位道，可允許種植體長軸間夾角小于30°[2]，但種植體長軸應(yīng)盡可能保持平行，否則易導(dǎo)致球形附著體快速磨損而影響固位[16]。因此臨床中義齒調(diào)牙合時應(yīng)注意降低側(cè)向咬合力，并定期復(fù)查，必要更換固位帽，其臨床操作相對簡單。

2.1.3按扣式附著覆蓋義齒 按扣式種類繁多，當(dāng)前運用最多的是LOCATOR○R。其組件包括牙合端平臺中央內(nèi)凹形成扣碗的LOCATER○R基臺和與基臺扣碗相吻合的LOCATOR○R固位扣，該固位扣由尼龍固位扣和金屬底座嵌合而成，臨床中當(dāng)修復(fù)體固位效果下降時，可通過更換不同顏色的尼龍固位扣以調(diào)節(jié)固位力大小[17]。LOCATOR○R戴入簡單，維護時更換尼龍扣的操作簡便快捷，在椅旁即可完成；由于其基臺連同固位體暴露于口腔中的總高度通常不超過4 mm,可預(yù)留出一定制作覆蓋義齒的空間，因此適用于齦頜間距較小的臨床病例。LOCATOR○R的設(shè)計允許種植體間存在不超過40°的夾角，臨床運用廣泛。有學(xué)者認(rèn)為，相對于球帽式和桿卡式附著義齒，LOCATOR○R修復(fù)后并發(fā)癥更少，維護療效更好，但其結(jié)構(gòu)要求更嚴(yán)格的定期維護[18]。

2.1.4磁性固位式覆蓋義齒 通常由規(guī)定扭矩固定于種植體上的基臺和固定于義齒基托內(nèi)的固位體兩部分組成，與天然牙的磁性附著體類似，同樣分為閉合式和開放式磁路系統(tǒng)[19]。磁性附著體具有較強的軸向固位力，而固位體與基臺的平面接觸使其在承受過大側(cè)向力時可產(chǎn)生活動甚至自行脫位，具備良好的應(yīng)力中斷效果[20]，減輕骨組織-種植體界面應(yīng)力集中以達到合理的應(yīng)力分布。與LOCATOR○R一樣，磁性固位式對齦頜間距要求較為寬松，Trakas T等[21]表明其在齦頜距離過短和夜磨牙病例中能取得良好效果。目前普遍認(rèn)為磁性附著體長期接觸唾液易導(dǎo)致附著體出現(xiàn)腐蝕現(xiàn)象而影響義齒固位效果，同時會對MRI成像造成影響[22]，臨床應(yīng)用受到一定制約。

2.1.5套筒冠式覆蓋義齒 組件包括基臺上成型的內(nèi)冠、義齒組織面內(nèi)的外冠及上部義齒三個部分，固位效果由內(nèi)冠與外冠接觸后產(chǎn)生的摩擦力提供。套筒冠式通常要求至少10 mm的齦頜間距；內(nèi)冠的軸壁高度最少需要4 mm，同時軸壁的向聚合度為2°-6°，以便提供足夠的固位效果[2]。外冠頸部邊緣設(shè)計應(yīng)終止于齦緣上方，避免對軟組織形成刺激，以利于軟組織的健康[23]。套筒冠的邊緣密合性高，不易存積食物，易于清潔，減少了菌斑堆積，可降低種植體周圍疾病的發(fā)生，更易保持種植體周圍軟硬組織健康[24]；但制作流程復(fù)雜，應(yīng)用成本也相對較高。

2.2固定式無牙頜種植義齒修復(fù)技術(shù)

相對于覆蓋式無牙頜種植義齒，固定式無牙頜種植義齒對患者條件和醫(yī)生臨床操作與經(jīng)驗的要求更為嚴(yán)格。上頜固定式種植義齒修復(fù)只適用于牙槽骨吸收較少的患者，且患者應(yīng)具有相對正常的頜位關(guān)系，笑線位置也不可過高；上頜骨嚴(yán)重吸收的患者采用固定式種植義齒通常難以取得良好的美學(xué)效果，余留的橋下間隙也會在一定程度上影響發(fā)音。而下頜無牙頜患者通常不建議采取固定式種植義齒修復(fù)。無牙頜固定式種植義齒通常對口腔衛(wèi)生的保持要求較高；同時義齒制作工藝要求嚴(yán)格，因此費用也較為昂貴。雖然目前固定式種植義齒隨著數(shù)字化醫(yī)學(xué)和CAD/CAM技術(shù)的發(fā)展逐漸成熟，但臨床上選擇病例時仍應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

3 總結(jié)與展望

目前，無牙頜種植修復(fù)技已在臨床廣泛推廣，并憑借其優(yōu)越的固位、美觀效果及舒適的功能恢復(fù)，受到廣大無牙頜患者的青睞。隨著種植技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)理念的引入，3D打印種植外科導(dǎo)板的運用，無牙頜種植義齒修復(fù)將更加安全、舒適、長久。

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