丁思奇,段立偉,范 爽,太京華

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 胃腸內(nèi)科,吉林 長(zhǎng)春130000)

1 臨床資料

患者高某,男,48歲，因“腹部疼痛伴排稀便10天”于2017年07月12日入院。緣于入院前10天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹脹痛，劍突下為著，無(wú)放散痛，伴排稀便，次數(shù)較前增多(3次/日)。病程中飲食尚可、睡眠正常，小便正常，大便如上述。查體：體溫：36.4℃，脈搏：76 次/分，呼吸：14 次/分，血壓：112 /66 mmHg。心肺查體見(jiàn)明顯陽(yáng)體征。腹部膨隆，右側(cè)腋中線，平臍部輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及腫物。輔助檢查：帶入(2017-07-05)肝膽脾彩超未見(jiàn)異常；(2017-07-12)全腹CT示升結(jié)腸局部走行管壁增厚，管腔狹窄，其周脂肪間隙模糊(圖1)，影像學(xué)診斷為：升結(jié)腸腸管管腔狹窄。初診為“升結(jié)腸占位？”。7月12日血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù) 9.9×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.67×109/L；腫瘤標(biāo)志物 癌胚抗原 1.56 ng/ml，糖鏈抗原19-9 1.9 U/ml，甲胎蛋白 3.47 ng/ml?？崭寡?葡萄糖 6.32 mmol/L。血脂、腎功、肝功、離子、免疫常規(guī)、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、胸部X線均未見(jiàn)明顯異常。7月13日結(jié)腸鏡檢查示升結(jié)腸中段可見(jiàn)粘膜明顯充血、水腫，色紅，并可見(jiàn)膿樣附著物(圖2)。內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)明顯占位性病變，見(jiàn)一處膿樣附著物，腸腔狹窄，當(dāng)前無(wú)禁忌征，需手術(shù)治療。7月17日復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù) 14.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 93.0%。行腹腔鏡探查術(shù)，可見(jiàn)升結(jié)腸近肝曲處腸管炎性改變，質(zhì)硬，被大網(wǎng)膜包裹，游離后探查該處結(jié)腸壁部分突出，不除外憩室穿孔所致，腸系膜周圍未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。

圖1 升結(jié)腸局部走行管壁增厚，管腔狹窄，其周脂肪間隙模糊

圖2 升結(jié)腸中段可見(jiàn)粘膜明顯充血、水腫，色紅，并可見(jiàn)膿樣附著物.

術(shù)中診斷升結(jié)腸“憩室穿孔、包裹” ，送快速冰凍切片見(jiàn)：(腹腔腫物)送檢組織內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，膿腫形成，有脂肪壞死，纖維組織增生，符合術(shù)中診斷，給予右半結(jié)腸切除術(shù)，手術(shù)順利，手術(shù)后患者清醒、生命體征平穩(wěn)。術(shù)后給予抗炎、抑制胃酸、補(bǔ)液等治療。術(shù)后病理診斷同前。7月21日查血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù) 11.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 79.7%；7月24日后復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù) 8.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 76.9%?；颊邠Q藥見(jiàn)切口愈合良好(III/甲)，拆線，出院。

2 討論

結(jié)腸憩室的形成考慮是由腸腔壓力大、腸壁基層缺損等因素下，粘膜及粘膜下組織疝入肌層向外膨出而形成的囊狀結(jié)構(gòu)[1,2]。結(jié)腸憩室較早以西方國(guó)家病人多見(jiàn)，常為多發(fā),老年人多見(jiàn),40歲以后發(fā)病率逐漸增加，乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸多見(jiàn)；隨著我國(guó)飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，結(jié)腸憩室病的發(fā)病率逐漸升高，我國(guó)發(fā)病率約在0.17%-1.87%，約5%存在并發(fā)癥[3,4,5],與徐濤[6]等對(duì)無(wú)癥狀人群結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸憩室的發(fā)病率為1.6%相符。單發(fā)憩室以非老年人多，提示單發(fā)憩室形成較早，與先天發(fā)育關(guān)聯(lián)大。結(jié)腸憩室多無(wú)癥狀，常因腸易激綜合征，便秘，出血，憩室炎引其癥狀，并可能形成狹窄、憩室炎、穿孔等并發(fā)癥[2]。不適癥狀多由于糞便和氣體等進(jìn)入憩室內(nèi)部而排出不暢引起腹部不適引起，一過(guò)性腸道痙攣可引起劇烈腹痛。發(fā)生憩室炎時(shí),常有腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等癥狀。如腹痛持續(xù)，提示存在并發(fā)癥，憩室炎、出血、穿孔等并發(fā)癥存在危害較大[7]。急性憩室炎化膿后可導(dǎo)致憩室穿孔，表現(xiàn)為不同部位的局限性腹膜炎。文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)腸憩室曾多用鋇劑灌腸進(jìn)行確診，但急性期及可能存在穿孔等并發(fā)癥時(shí)禁用[8]。

此例患者誤診的主要原因有：①結(jié)腸憩室病發(fā)病率低,常以多發(fā)憩室為主，有臨床癥狀的患者僅占發(fā)病人數(shù)的10%左右，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,雖結(jié)腸憩室病已引起醫(yī)務(wù)人員的注意，但對(duì)該疾病重視仍不夠。該患為單發(fā)憩室，更為少見(jiàn)，存在并發(fā)化膿穿孔，增加了該病的診斷難度。②該患臨床表現(xiàn)不典型，腹痛10天，以上腹部為主，疼痛程度輕，無(wú)發(fā)熱，余無(wú)不適；查體示右側(cè)腋中線平臍水平輕度壓痛，無(wú)典型的局限性腹膜炎體征，無(wú)急腹癥征象。③患者入院時(shí)血常規(guī)血象不高，帶入CT表現(xiàn)為升結(jié)腸局部走行管壁增厚，管腔狹窄，其周脂肪間隙模糊，CT及內(nèi)鏡下表現(xiàn)均不典型，輔助檢查結(jié)果未能引起臨床醫(yī)師的重視，延誤了手術(shù)的時(shí)機(jī)。

[1]馬 勇.結(jié)腸憩室炎的診斷及治療現(xiàn)狀[J].首都食品與醫(yī)藥,2015,22(3):20.

[2]Hirohito Mori,Takaaki Tsushimi,Hideki Kobara,et al.Endoscopic management of a rare granulation polyp in a colonic diverticulum[J].世界胃腸病學(xué)雜志(英文版),2013,19(48):9481.

[3]所 劍,李 偉,王大廣.結(jié)腸憩室病診斷及治療策略[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(5):562.

[4]藍(lán) 宇,許芷綺,司小北.東西方結(jié)腸憩室發(fā)病原因及影響因素[J].世界華人消化雜志,2015,23(4):533-538,529.

[5]張 爽,胡 欣,張 旭,等.少見(jiàn)且嚴(yán)重的高齡乙狀結(jié)腸憩室穿孔1例[J].胃腸病學(xué)，2014,19(5):319.

[6]徐 濤，李 巍，于淑霞,等.無(wú)癥狀體檢者859例結(jié)腸鏡檢查結(jié)果分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017,46:224.

[7]阮士昌.乙狀結(jié)腸憩室炎穿孔并左髂骨骨髓炎長(zhǎng)期誤診回顧[J].臨床誤診誤治,2014,27(2):22.

[8]潘大維,彭安國(guó),陳東風(fēng).乙狀結(jié)腸憩室透壁性穿孔1例[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,2(44):572.