趙同全,王長(zhǎng)經(jīng),于慈虎,孫立波

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門(mén)外科,吉林 長(zhǎng)春130033)

肝細(xì)胞癌發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移發(fā)生率極低，2016年我院收治肝細(xì)胞癌根治術(shù)后臀部皮膚轉(zhuǎn)移1例，現(xiàn)將相關(guān)資料收集整理報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，24歲，因左側(cè)臀部皮膚包塊半年入院。腫物半年來(lái)由指尖大小逐漸增大到雞卵大小。無(wú)疼痛，，下肢活動(dòng)無(wú)障礙。無(wú)其它不適癥狀。自訴6年前在外院行肝癌切除術(shù)，膽囊切除術(shù)。入院時(shí)，生命體征無(wú)異常，無(wú)黃疸，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，右側(cè)肋弓下緣可見(jiàn)陳舊手術(shù)瘢痕，長(zhǎng)約30 cm,腹部無(wú)其它陽(yáng)性體征。左側(cè)臀部皮下可觸及一大小約5 cm×6 cm實(shí)性包塊，邊界清楚，活動(dòng)性差，輕度觸痛，周?chē)鸁o(wú)紅腫。CT檢查示左肝外葉缺損，膽囊切除術(shù)后，剩余肝臟未見(jiàn)異常(圖1)。臀部腫物彩超：皮下軟組織內(nèi)見(jiàn)范圍5.5 cm×4.1 cm×5.8 cm以實(shí)性為主不均質(zhì)低回聲，邊緣欠規(guī)整，呈分葉狀，內(nèi)血流信號(hào)豐富，其內(nèi)見(jiàn)條形液性區(qū)，范圍1.25 cm×0.44 cm，較淺位于皮下，較深距皮4.2 cm,其深面肌肉組織受壓。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能正常范圍，HbeAb(+),HbcAb(+),其余指標(biāo)均陰性。腫瘤標(biāo)記物檢查均在正常范圍。

硬膜外麻醉下行臀部腫物切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫物大小約6 cm×4 cm×6 cm，腫物質(zhì)韌，界限不清，深部位于臀大肌內(nèi)。完整切除腫物后送病理學(xué)檢查。病理回報(bào)：組織內(nèi)見(jiàn)癌結(jié)節(jié)(大小5 cm×4.5 cm×3.8 cm)，部分壞死。免疫組化：Hepatocyte(+),GPC-3(+),CK(+),Vim(-),CK7(-),CK19(-),CD34血管(+)，EMA(-),S-100(_),Ki67灶狀(30%+)，CK8/18(+),CEA(-),AFP灶狀弱(+)，HSP70部分(+)，GS弱(+)。形態(tài)及免疫標(biāo)記結(jié)果支持為中分化肝細(xì)胞癌，不除外肝樣腺癌，符合轉(zhuǎn)移來(lái)源。兩長(zhǎng)軸、短軸及基底切緣均未見(jiàn)累及(圖2)。

2 討論

肝癌的肝外轉(zhuǎn)移部位可涉及全身器官與組織，較常見(jiàn)的部位依次為肺、骨、淋巴結(jié)(肝門(mén)、胰腺旁、腹腔、主動(dòng)脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等)、橫膈、腹膜、腎上腺、胃、結(jié)腸、腦等[1]。肝癌的皮膚轉(zhuǎn)移發(fā)生率極低，文獻(xiàn)報(bào)道為2.7%-3.4%[2]。皮膚轉(zhuǎn)移多發(fā)生在肝、肺等部位發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移之后[3,4]。孤立的皮膚局部轉(zhuǎn)移發(fā)生率極低，可能與肝移植、肝動(dòng)脈造影有關(guān)[5,6]，但具體轉(zhuǎn)移機(jī)理仍不明確。對(duì)于肝癌手術(shù)后皮膚不明原因的病灶，應(yīng)考慮到轉(zhuǎn)移的可能。手術(shù)完整切除應(yīng)當(dāng)作為首要治療原則。對(duì)于手術(shù)不能完整切除切除的病例，可以考慮穿刺等組織病理學(xué)檢查，為進(jìn)一步的治療提供病理學(xué)依據(jù)。

圖1 CT顯示肝左葉部分切除術(shù)后，肝內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移

圖2腫物切除后病理(HE染色X100)提示肝細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移

本病例雖然有肝癌手術(shù)史，但腫物位于臀部皮下，病理結(jié)果報(bào)告前，很難診斷是肝癌轉(zhuǎn)移病灶，曾誤診為皮脂腺囊腫。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分臀大肌受侵，及時(shí)擴(kuò)大了手術(shù)范圍，并減少術(shù)中對(duì)腫瘤的牽拉，防止瘤細(xì)胞擴(kuò)散的可能。腫瘤的完整切除，防止了腫瘤破潰可能造成的醫(yī)源性轉(zhuǎn)移。該病例提示，有肝癌手術(shù)史的病人，周?chē)つw發(fā)現(xiàn)不明原因包塊時(shí)，應(yīng)考慮到惡性轉(zhuǎn)移的可能。

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