李潔平，李俊娥，羅世偉

(鄭州市第二人民醫(yī)院 輸血科，河南 鄭州450000)

臨床上大量輸血可以在短時(shí)間內(nèi)糾正患者的失血性休克或其他原因?qū)е碌幕颊咧囟蓉氀龋貏e是在ICU或者外科等科室大量輸血的應(yīng)用更為廣泛。但大量輸血能夠顯著影響患者體內(nèi)的水、電解質(zhì)代謝平衡或者免疫功能，部分患者可發(fā)生嚴(yán)重的低鉀血癥而出現(xiàn)惡性心律失常事件，同時(shí)部分患者可發(fā)生嚴(yán)重的低體溫或者免疫功能抑制，進(jìn)而增加感染性休克的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加患者病死率[1,2]。已有的相關(guān)臨床研究認(rèn)為，短期內(nèi)大量輸血能夠顯著促進(jìn)患者酸中毒、低鉀血癥或者低鈉血癥的發(fā)生[3-5]，但對(duì)于免疫功能指標(biāo)或者血凝功能指標(biāo)的分析研究不足。本研究選取2016年3月至2017年3月在我院需大量輸血的外傷患者為研究對(duì)象，主要探討外傷患者大量輸血后對(duì)電解質(zhì)、凝血功能及免疫功能的影響，為臨床上早期預(yù)防大量輸血導(dǎo)致的不良臨床結(jié)局提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月至2016年3月在我院需要大量輸血的外傷患者87例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)輸血量≥1 600 ml；(2)均為外傷所致；(3)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重肝臟疾病影響凝血功能；(2)有先天性凝血功能障礙者；(3)治療前使用過(guò)抗凝藥物者。同時(shí)選取輸血量1 000-1 600 ml的外傷患者90例為對(duì)照組。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2檢測(cè)方法

所有患者均于入院24 h內(nèi)采集空腹靜脈血約5 ml分為兩份，一份自然抗凝后以3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用全自動(dòng)生化法測(cè)定血清中K+、Na+和Ca2+水平，試劑盒購(gòu)自北京中杉金橋生物有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作；另一份置于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，加入lgG和C3、FIB檢測(cè)試劑盒后，采用膠體金法檢測(cè)lgG和C3、FIB水平，試劑盒購(gòu)自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司；PT、APTT檢測(cè)采用南京凱基生物科技有限公司的血凝HDO-900分析儀器，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者輸血前后K+、Na+和Ca2+水平比較

兩組患者輸血后K+和Na+水平較輸血前有所降低(P<0.05)；兩組輸血前后Ca2+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組輸血后12h K+和Na+明顯低于對(duì)照組,差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組輸血前后K+、Na+和Ca2+水平比較

注：*與輸血前比較,P<0.05。

2.2兩組患者輸血前后pH、PaO2和PaCO2水平比較

兩組患者輸血后pH均較輸血前有所降低(P<0.05)，而PaO2較輸血前有所升高(P<0.05)；兩組患者輸血前后PaCO2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組輸血后12 h pH明顯低于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者輸血前后pH、PaO2和PaCO2水平比較

注：*與輸血前比較,P<0.05。

2.3兩組患者輸血前后凝血功能指標(biāo)比較

兩組患者輸血后PT和APTT均較輸血前有所延長(zhǎng)(P<0.05)，而FIB較輸血前有所降低(P<0.05)；觀察組輸血后12 h PT和APTT明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，且FIB明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者輸血前后AP、APTT和FIB水平比較

注：*與輸血前比較,P<0.05。

2.4兩組患者輸血前后免疫功能比較

觀察組輸血后CD16/56 B淋巴細(xì)胞較輸血前降低(P<0.05)，而lgG和C3較輸血前有所升高(P<0.05)；對(duì)照組輸血前后CD16/56 B淋巴細(xì)胞、lgG和C3比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組輸血后2 d CD16/56 B淋巴細(xì)胞明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而lgG和C3明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組輸血前后CD16/56、lgG和C3水平比較

注：*與輸血前比較，P<0.05。

3 討論

大量輸血在外傷患者中的應(yīng)用較為多見，特別是在腹部外傷或者肢體外傷的患者中，由于短時(shí)間內(nèi)動(dòng)脈血管開放，重度貧血或者失血性休克發(fā)生率相對(duì)較高[6,7]。流行病學(xué)研究顯示，在外傷患者中需要大量輸血的患者可占所有外傷患者15%以上，且近年來(lái)在部分綜合性醫(yī)院所占比例更高[8]。但一項(xiàng)包含118例樣本量的臨床回顧性分析研究顯示，大量輸血導(dǎo)致的低體溫發(fā)生率可達(dá)5%以上，而低鉀血癥發(fā)生率也可上升到4%-7%左右[9]。近年來(lái)，隨著大量輸血的開展，越來(lái)越多的研究或觀察分析報(bào)道表明，大量輸血不僅可以影響電解質(zhì)或者血液中其他原有成分濃度的改變，同時(shí)可以通過(guò)影響抗原提呈物質(zhì)的免疫活性，抑制B淋巴細(xì)胞的免疫原性等，抑制免疫細(xì)胞的殺傷作用，導(dǎo)致肺部感染或其他臟器感染的發(fā)生。同時(shí)，大量輸血導(dǎo)致患者凝血因子濃度的波動(dòng)，能夠干預(yù)內(nèi)源性或外源性凝血途徑的激活過(guò)程，凝血時(shí)間或凝血酶原活動(dòng)度等指標(biāo)也可發(fā)生顯著的波動(dòng)[8,10]。本研究的現(xiàn)實(shí)意義在于：(1)揭示大量輸血后患者的凝血時(shí)間改變，這可以為臨床上具有出血傾向的患者提供輸注血漿或者冷沉淀的合適時(shí)機(jī)；(2)探討大量輸血后體液免疫功能或者補(bǔ)體成分的異常表達(dá)，這對(duì)于具有基礎(chǔ)性免疫功能異常的患者降低感染發(fā)生率具有一定的理論指導(dǎo)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，大量輸血后患者體內(nèi)的電解質(zhì)存在明顯波動(dòng)，其中K+或Na+濃度明顯下降，低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床上對(duì)于大量輸血的患者，應(yīng)注意檢測(cè)K+或Na+的變化，警惕低鉀血癥或低鈉血癥的發(fā)生。從機(jī)制上考慮，大量輸血后患者體內(nèi)電解質(zhì)的紊亂的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)[11,12]：(1)一方面大量輸血導(dǎo)致的血液釋放促進(jìn)了低鉀血癥等的發(fā)生；(2)大量輸血增加了部分紅細(xì)胞細(xì)胞膜的吸收作用，或者由于局部細(xì)胞膜上的ATP依賴性的鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)體的激活，增加了鉀離子的吸收和入胞作用。池妤等[13,14]研究大量輸血后患者體內(nèi)電解質(zhì)濃度的變化之后發(fā)現(xiàn)，輸血量超過(guò)2 500 ml后患者體內(nèi)的鉀離子濃度可平均維持在3.0-3.4 mmol/l。但本次研究并未發(fā)現(xiàn)鈣離子濃度的變化，這主要考慮可能與儲(chǔ)備血中鈣離子濃度較低，難以對(duì)患者循環(huán)血中產(chǎn)生顯著的影響有關(guān)。觀察組輸血后體內(nèi)PaO濃度明顯上升，血壓飽和度的改善主要是由于血紅蛋白上升對(duì)于攜帶氧氣能力的改善有關(guān)。而PH的持續(xù)性下降一方面與抗凝物質(zhì)對(duì)于體內(nèi)的碳酸氫根或者磷酸氫根濃度的影響有關(guān)，促進(jìn)了氫離子的釋放，增加了代謝性酸中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于凝血功能改變進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，大量輸血組患者輸血后體內(nèi)相關(guān)的凝血功能指標(biāo)均明顯延長(zhǎng)，同時(shí)FIB等纖維蛋白降解產(chǎn)物明顯上升，這主要考慮輸血后對(duì)于患者體內(nèi)的凝血因子的釋放及沉淀作用有關(guān)，同時(shí)也有部分研究者認(rèn)為與大量輸血后導(dǎo)致凝血活酶激活酶的沉默有關(guān)。最后，本次研究發(fā)現(xiàn)輸血后的觀察組CD16/56 B淋巴細(xì)胞明顯低于對(duì)照組，而lgG和C3明顯高，提示大量輸血后患者體內(nèi)免疫功能的改善。

本次研究的創(chuàng)新性在于探討了大量輸血后CD16/56 B淋巴細(xì)胞、凝血功能等的變化。綜上所述，外傷大量輸血后對(duì)患者電解質(zhì)、凝血功能和免疫功能影響較大，應(yīng)采取動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，避免低鉀血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

[1]Allen CJ,Tashiro J,Valle EJ,et al.Initial hematocrit predicts the use of blood transfusion in the pediatric trauma patient[J].Journal of Pediatric Surgery,2014,49(11):1678.

[2]Wang H,Umejiego J,Robinson RD,et al.A Derivation and Validation Study of an Early Blood Transfusion Needs Score for Severe Trauma Patients[J].Journal of Clinical Medicine Research,2016,8(8):591.

[3]劉洪梅,梁燕娟,王婷婷,等.維持性血液透析患者透析前后血鉀濃度及其影響因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(9):1358.

[4]趙海濤，胡旭梅，王敬波，等.創(chuàng)傷患者大量輸血后凝血指標(biāo)變化情況分析[J].華西醫(yī)學(xué),2015,30(09):1692.

[5]張桂芬.大量輸血患者輸血前后凝血功能和血小板變化[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,20(10):1368.

[6]Mitra B,Nash JL,Cameron PA,et al.Potentially avoidable blood transfusion during trauma resuscitation[J].Injury,2015,46(1):10.

[7]Mackenzie CF,Wang Y,Hu PF,et al.Automated prediction of early blood transfusion and mortality in trauma patients[J].Journal of Trauma and Acute Care Surgery,2014,76(6):1379.

[8]周凌輝,裴娟,侯香華,等.單純低鉀飲食和低鉀飲食聯(lián)合小劑量聚苯乙烯磺酸鈣治療維持性血液透析患者高鉀血癥的療效比較[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2016,19(27):3351.

[9]O Reilly DJ,Morrison JJ,Jansen JO,et al.Prehospital blood transfusion in the en route management of severe combat trauma[J].Journal of Trauma and Acute Care Surgery,2014,77(04):114.

[10]趙海濤,胡旭梅,王敬波,等.非擠壓創(chuàng)傷患者大量輸血后高鉀血癥發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2015,15(4):500.

[11]陳 瓊,朱長(zhǎng)太,鐘 寧,等.大量輸血患者血清電解質(zhì)濃度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[J].臨床輸血與檢驗(yàn),2015,17(5):401.

[12]林 燕.外傷患者大量輸血后血鉀的變化及其影響因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(10):70.

[13]李海燕.產(chǎn)婦大量輸血前后凝血指標(biāo)的變化及結(jié)果分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,36(18):2750.

[14]池 妤.大量輸血后患者相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)變化及其臨床意義[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2017,27(06):822.