冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是心血管系統(tǒng)常見病，主要臨床表現(xiàn)有典型胸痛、心悸、猝死、心前區(qū)不適、乏力等[1]。其特點(diǎn)包括發(fā)病率高(尤其是老年人)、致殘率高、病死率高等，已嚴(yán)重影響病人身體健康與生存質(zhì)量[2]。目前臨床對于冠心病的治療已逐漸形成包括指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注重病人心理健康恢復(fù)與心臟功能康復(fù)，循證用藥以控制血壓與血糖、調(diào)節(jié)血脂及心率管理，常規(guī)運(yùn)動康復(fù)等在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化處理流程[3]。研究顯示，冠心病采用心臟康復(fù)有助于改善病人預(yù)后、降低病死率[4]。往往老年病人因合并多種基礎(chǔ)疾病、身體機(jī)能衰退等原因，使得身體狀況在發(fā)生心血管事件后進(jìn)一步惡化，故此時(shí)予以心臟康復(fù)尤為重要。近年來有氧運(yùn)動作為心臟康復(fù)的重要手段，在提高病人心臟功能、增強(qiáng)運(yùn)動耐力等方面優(yōu)勢顯著[5]。研究表明心臟自主神經(jīng)功能紊亂與冠心病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，其中靜息心率(resting heart rate，RHR)、心率恢復(fù)(heart rate recovery，HRR)等指標(biāo)可用于評估自主神經(jīng)功能[6]。同時(shí)冠心病病人心肌因缺血、缺氧而出現(xiàn)壞死，進(jìn)而可引發(fā)心功能損傷與心室重構(gòu)[7]。本研究以我院2015年2月—2017年2月收治的老年冠心病病人為研究對象，探討老年冠心病病人應(yīng)用有氧運(yùn)動療法對其心率波動、心功能指標(biāo)及36項(xiàng)健康調(diào)查簡表(SF-36)評分的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年2月—2017年2月收治的146例老年冠心病病人，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》(1979年版)中制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)心電圖(ECG)、動態(tài)心電圖(DCG)、超聲心動圖(UCG)、冠狀動脈CT、ECG負(fù)荷試驗(yàn)、冠狀動脈造影(CAG)等輔助檢查確診；②年齡65歲～75歲；③冠心病危險(xiǎn)分層為低危、中危[3]；④紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅰ級～Ⅱ級；⑤合并基礎(chǔ)疾病包括血脂異常、糖尿病、高血壓，并已得到有效控制；⑥體重指數(shù)(BMI)<30 kg/m2；⑦病程≤36個(gè)月；⑧Gensini評分≥4分；⑨依從性高，能接受定期隨訪、積極配合相關(guān)治療與檢查，臨床資料齊全；⑩自愿受試，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性支氣管炎(CB)等呼吸系統(tǒng)疾病者；②伴有未控制的嚴(yán)重高血壓、糖尿病或心律失常者；③有心臟移植、冠脈搭橋術(shù)(CABG)、冠脈介入術(shù)(PCI)、心臟起搏器植入術(shù)史者；④患有惡性腫瘤或嚴(yán)重心臟瓣膜病、急性心包炎或心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂等疾病人；⑤對有氧運(yùn)動訓(xùn)練不耐受者；⑥伴有神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉或骨關(guān)節(jié)等疾病而無法配合運(yùn)動治療者；⑦失訪、自行退出或治療期間病死者；⑧患有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、精神疾病，或無法正常交流配合者；⑨左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組73例，男44例，女29例；年齡(70.3±1.4)歲；危險(xiǎn)分層：低危41例，中危32例；NYHA分級：Ⅰ級46例，Ⅱ級27例；基礎(chǔ)疾?。貉惓?7例，糖尿病22例，高血壓56例；BMI(23.2±1.5)kg/m2；病程(19.5±6.2)個(gè)月；Gensini評分(24.7±4.6)分。對照組73例，男40例，女33例；年齡(70.1±1.3)歲；危險(xiǎn)分層：低危43例，中危30例；NYHA分級：Ⅰ級42例，Ⅱ級31例；基礎(chǔ)疾?。貉惓?7例，糖尿病23例，高血壓53例；BMI(23.5±1.4)kg/m2；病程(19.7±6.1)個(gè)月；Gensini評分(25.1±4.4)分。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化方案治療，具體參照《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》(2013年版)[3]：①健康教育，使病人充分了解冠心病相關(guān)知識，提高其治療依從性；②指導(dǎo)病人改變生活方式，如合理膳食、戒煙限酒、控制體質(zhì)量；③睡眠與情緒管理；④循證規(guī)范用藥，包括他汀類藥物(如阿托伐他汀)、β受體阻滯劑(如美托洛爾)、抗血小板藥物(如阿司匹林)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(如卡托普利/纈沙坦)等，以達(dá)調(diào)節(jié)血脂、控制血壓與心率及改善癥狀的目的；⑤常規(guī)適宜鍛煉，步行每次100 m～200 m，于早晚各鍛煉1次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合有氧運(yùn)動療法；運(yùn)動訓(xùn)練方案制定依據(jù)：以6 min步行試驗(yàn)(6MWT)結(jié)果為參照，并結(jié)合Borg評分、“Jungmann”公式[靶心率=170-年齡(病人年齡≥60歲)]、6MWD分級[即Bittner分級標(biāo)準(zhǔn)]。運(yùn)動處方：6MWD<300 m者，運(yùn)動項(xiàng)目以步行為主，每次20 min～30 min，3次/周；6MWD≥300 m者，訓(xùn)練項(xiàng)目包含手臂搖車、功率自行車、步行，運(yùn)動時(shí)間分別為每次10 min、10 min、15 min，4次/周，連續(xù)訓(xùn)練12周。運(yùn)動強(qiáng)度：以“靶心率=170-年齡”為客觀標(biāo)準(zhǔn)、再結(jié)合Borg評分(以13分～14分為準(zhǔn))。注意事項(xiàng)：①運(yùn)動前5 min做熱身運(yùn)動，運(yùn)動訓(xùn)練結(jié)束后5 min做放松運(yùn)動；②整個(gè)訓(xùn)練過程中均須由家屬、主治醫(yī)師、物理治療師或責(zé)任護(hù)士全程陪同；③康復(fù)訓(xùn)練期間若發(fā)生明顯面色蒼白、呼吸困難、胸悶胸痛、走路搖晃等癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動；④囑病人隨身常備硝酸甘油、速效救心丸等急救藥品；⑤每隔2周按照病人實(shí)際恢復(fù)情況循序漸進(jìn)、合理調(diào)整運(yùn)動處方。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心率測定 檢測指標(biāo)包括RHR、運(yùn)動峰值心率(HRmax)、1 min HRR值(HRRl)。RHR：于停止運(yùn)動30 min后或早餐后1 h，并在病人保持靜息狀態(tài)、心情放松時(shí)進(jìn)行檢查；HRmax：6MWT過程中的峰值心率；HRRl：計(jì)算公式為HRmax-6MWT結(jié)束1 min時(shí)的即刻心率；于治療前和治療12周后對每位病人以上心率指標(biāo)各測定1次，且由同一位專業(yè)醫(yī)師完成。

1.3.2 UCG檢查 ①儀器選用彩色超聲診斷儀(美國GE，型號VV7)，探頭頻率1.7 MHz～3.4 MHz；②檢查指標(biāo)為左心室收縮/舒張末期內(nèi)徑(LVESD/LVEDD)及LVEF值；③病人取左側(cè)臥位，常規(guī)測定LVESD、LVEDD值，LVEF值運(yùn)用面積長軸法計(jì)算；④所有病人均于治療前后各檢查1次，并由同一組醫(yī)護(hù)人員完成。

1.3.3 SF-36評分[9]共包括8個(gè)維度：生理功能(PF)、精神健康(MH)、生理職能(RP)、情感職能(RE)、身體疼痛(BP)、社會功能(SF)、活力(VT)、一般健康狀況(GH)，各維度最高分均為100分，各維度評分越高說明狀態(tài)越佳；可分為心理健康總評(MCS)[包含MH、RE、VT及SF 4個(gè)維度]、生理健康總評(PCS)[包含PF、RP、BP、GH 4個(gè)維度]兩大領(lǐng)域，各領(lǐng)域最高分為400分；于治療前后對所有病人各評估1次；④各維度得分換算公式=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心率波動情況比較 與治療前比較，觀察組治療12周后HRmax、HRRl值均顯著升高(P<0.01)，RHR值未見明顯改變(P>0.05)；對照組治療12周后以上指標(biāo)較治療前均未有明顯改善(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后心率波動情況比較(±s) 次/min

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 與治療前相比，兩組治療12周后LVESD、LVEDD值均顯著下降(P<0.01)，且LVEF值顯著上升(P<0.01)；但觀察組改善較對照組更顯著(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組SF-36評分比較 兩組治療12周后MCS、PCS評分較治療前均顯著升高(P<0.01)，且觀察組上升更顯著(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后SF-36評分比較(±s) 分

3 討 論

動脈粥樣硬化(AS)是引發(fā)冠心病的病理生理基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病的發(fā)生發(fā)展與不良生活方式(如過量飲酒、不合理膳食、吸煙、缺少體力活動)、超重/肥胖、高血壓、高血糖/糖尿病、血脂代謝紊亂、社會心理因素、遺傳因素、慢性炎癥等多種因素密切相關(guān)[10-11]。文獻(xiàn)報(bào)道運(yùn)動療法是冠心病病人心臟康復(fù)中最基礎(chǔ)、簡便的康復(fù)手段，其中有氧運(yùn)動是運(yùn)動療法的核心[12]。有氧運(yùn)動的優(yōu)勢包括①對肥胖、血脂異常、高血壓等冠心病危險(xiǎn)因子具有有效防控作用；②能穩(wěn)定冠狀動脈斑塊；③可通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，促使冠狀動脈功能與結(jié)構(gòu)得到改善；④增加血液流動性，使新發(fā)病變減少；⑤還能通過建立冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，使冠狀動脈供血供氧能力取得代償性改善；⑥具有增加冠狀動脈管徑與彈性的作用；⑦同時(shí)對訓(xùn)練場地要求不高，適用范圍廣泛；⑧屬中低強(qiáng)度、耐力性、大肌群周期性運(yùn)動，安全系數(shù)高等[13-14]。特別是老年病人體質(zhì)較弱、病變常累及多支冠狀動脈、病情復(fù)雜、運(yùn)動耐受性較差，故而有氧運(yùn)動是其較為合適的選擇。

準(zhǔn)確、合理的確定運(yùn)動強(qiáng)度是制定有氧運(yùn)動療法處方時(shí)的重要內(nèi)容。本研究以6MWT結(jié)果為主要評估依據(jù)制訂運(yùn)動處方。6MWT的優(yōu)勢在于①步行屬一種溫和的活動，其強(qiáng)度適合所有人，且6MWT簡單易行、無須對受試者進(jìn)行高級培訓(xùn)；②且步行也是機(jī)體一種整體性運(yùn)動，可全面反映人體外周循環(huán)及心血管等系統(tǒng)狀態(tài)；③大部分日常生活中的活動均可在次極量運(yùn)動水平下實(shí)現(xiàn)，這與6MWT運(yùn)動量相當(dāng)，因此6MWT能有效反映病人實(shí)際日常生活活動能力，安全可靠；④與心肺運(yùn)動試驗(yàn)(CPET)相比，6MWT經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、病人耐受性高、病人易于接受并堅(jiān)持；⑤研究顯示6MWT提供的運(yùn)動耐量與CPET所測定的最大運(yùn)動能力具有高度相關(guān)性[15]，可作為一種有效預(yù)測冠心病病人運(yùn)動耐量的簡易方式；⑥對于不適合CPET的老年病人而言，更加適用。

RHR過高屬冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因子之一。RHR增加與機(jī)體交感神經(jīng)(SN)激活有關(guān)，病人心肌耗氧量可隨SN興奮性增強(qiáng)而增加，進(jìn)而使心臟儲備(CR)功能降低、加重心肌缺血。但迷走神經(jīng)可通過降低心肌收縮力與RHR，起到減輕心臟工作量的作用。有報(bào)道稱HRmax與CR呈正相關(guān)，病人運(yùn)動后可耐受HRmax值越大，表明其CR功能越佳[16]。HRR與心臟迷走神經(jīng)及SN相關(guān)，HRR異常主要由心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)功能失調(diào)與衰退所致。而冠心病病人存在心臟ANS調(diào)節(jié)功能受損，因而HRR可作為評估冠心病病人預(yù)后的輔助指標(biāo)[17]。本研究中與僅采取常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化方案治療的對照組比較，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合有氧運(yùn)動療法治療的觀察組治療12周后HRmax、HRRl值均顯著升高；與李艷芳等[18]研究結(jié)果相似。說明老年冠心病加用有氧運(yùn)動療法更有助于改善病人心臟ANS功能、提高CR。究其原因可能與有氧運(yùn)動能有效降低SN張力、增加迷走神經(jīng)活性密切相關(guān)[19]。但兩組治療前后RHR值均未見明顯改變，分析原因可能為本研究所選受試對象心功能較好(均為Ⅰ級～Ⅱ級)，病人RHR并未顯著增加，尚處于較為正常的范圍。

UCG是一種能客觀反映各心腔大小變化與心功能狀態(tài)的首選無創(chuàng)性檢查手段[20]。本研究顯示與對照組同期相比，觀察組治療12周后LVESD、LVEDD值均顯著下降，且LVEF值顯著上升；與謝勇等[21]研究結(jié)果相似。提示有氧運(yùn)動療法更有利于改善老年冠心病病人心臟功能。究其原因可能為有氧運(yùn)動能通過提高老年病人冠狀動脈調(diào)節(jié)能力、增強(qiáng)其心臟ANS功能，使得病人心臟泵血功能明顯提升，進(jìn)而使其心血管系統(tǒng)更能有效適應(yīng)運(yùn)動訓(xùn)練[17]。SF-36是當(dāng)前臨床評估病人生活質(zhì)量最為常用的普適性量表，具有較高敏感性與可靠性[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療12周后MCS、PCS評分較對照組顯著更高表明老年冠心病病人采取有氧運(yùn)動療法更能顯著改善其生理及心理狀態(tài)、提高生存質(zhì)量。分析原因可能與有氧運(yùn)動能明顯改善老年冠心病病人的心肺功能、增強(qiáng)其運(yùn)動耐力與心肺儲備、重新樹立生活信心，進(jìn)而使病人生理與心理狀態(tài)均得到改善有關(guān)。

綜上所述，老年冠心病應(yīng)用有氧運(yùn)動療法治療更能有效改善病人心率波動，增強(qiáng)心功能，提高生活質(zhì)量。但對于有氧運(yùn)動療法的具體作用機(jī)制及長期療效與安全性，仍需更多臨床研究進(jìn)一步論證與分析。

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