張奇　任素娟

摘 要 精神病人是社會弱勢群體，對其權(quán)利保護反映一國法制發(fā)達水平。2013年生效的精神衛(wèi)生法對精神病人權(quán)利作出了規(guī)定。本文主要從知情同意權(quán)的內(nèi)容、不足以及完善等方面對其進行深入研究。

關(guān)鍵詞 強制醫(yī)療 知情同意權(quán) 精神衛(wèi)生法

基金項目：本文是遼寧省教育廳2015年科學(xué)研究一般項目“精神障礙患者強制醫(yī)療之研究”（編號：W2015258）和遼寧省2017年社科規(guī)劃基金項目“漸進式延遲退休政策對我省勞動力市場影響機制研究”（編號：L17BRK002）研究成果。

作者簡介：張奇、任素娟，錦州醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，副教授。

中圖分類號：D923.8 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.01.031

基于保護精神障礙患者合法權(quán)益的需要，避免“被精神病”現(xiàn)象的出現(xiàn)，立法者經(jīng)過漫長調(diào)研，在總結(jié)其他省市精神衛(wèi)生立法和實踐的基礎(chǔ)上，制定了現(xiàn)行精神衛(wèi)生法。該法對被強制醫(yī)療的患者（下稱“患者”）權(quán)利、醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)、行政機關(guān)的權(quán)力和義務(wù)都進行了明確規(guī)定，可以說，精神衛(wèi)生法應(yīng)該成為保護患者權(quán)利不受非法侵犯，限制和規(guī)范公權(quán)力行使以及醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的人權(quán)法。本文以患者知情同意權(quán)為切入點，重點闡述精神衛(wèi)生法中患者知情同意權(quán)保護的不足，在此基礎(chǔ)上提出完善的具體措施。

一、精神衛(wèi)生法中患者知情同意權(quán)的內(nèi)容

精神衛(wèi)生法中的知情權(quán)是指患者享有的知悉其購買、使用的醫(yī)療服務(wù)的真實情況的權(quán)利。同意權(quán)是指在被充分告知各種與其所患疾病相關(guān)的醫(yī)療信息的基礎(chǔ)上，對醫(yī)療人員制定的診療計劃自行決定取舍的一種權(quán)利。同意權(quán)以知情權(quán)為前提，沒有知情權(quán)，同意權(quán)無從行使。知情同意權(quán)是在醫(yī)患雙方信息不對等的情況下，保障患者合法權(quán)益而創(chuàng)設(shè)的基本權(quán)利。

（一）對診斷結(jié)論的知情權(quán)

《精神衛(wèi)生法》第32條規(guī)定，患者或者監(jiān)護人對需要住院治療的診斷結(jié)論有異議的，不同意對患者實施住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定。因此只有在患者本人知曉該診斷結(jié)論時，才能作出是否同意的意思表示。另外，只要患者或者監(jiān)護人一方對診斷結(jié)論有異議時，就必須進行再次診斷或鑒定。

（二）對享有權(quán)利內(nèi)容的知情權(quán)

《精神衛(wèi)生法》第37條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將精神障礙患者在診斷、治療過程中享有的權(quán)利告知患者或者其監(jiān)護人。該項知情權(quán)的主體為患者和監(jiān)護人，而義務(wù)主體為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，后者包括醫(yī)師、護士、麻醉師等診療護理人員。

（三）對治療方案、治療方法、目的以及產(chǎn)生的后果的知情權(quán)

治療方案、方法、目的以及可能產(chǎn)生的后果直接影響患者是否能及時康復(fù)以及對患者人身健康的影響，因此，醫(yī)療機構(gòu)必須將上述內(nèi)容告知患者或者其監(jiān)護人，以便其做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。

（四）對實施特殊治療措施的知情（同意）權(quán)

《精神衛(wèi)生法》第43條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)對患者實施導(dǎo)致人體器官喪失功能的外科手術(shù)或者與精神障礙治療有關(guān)的實驗性臨床治療的，應(yīng)當(dāng)向患者或者其監(jiān)護人告知醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得患者同意；無法取得患者意見的，應(yīng)當(dāng)取得其監(jiān)護人的書面同意，并經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會批準(zhǔn)。

如上所述，精神衛(wèi)生法對患者知情權(quán)作了較為詳細(xì)規(guī)定，但是我們也應(yīng)注意到，知情同意權(quán)的主體在很多情況下不僅限于患者本人，監(jiān)護人也是知情權(quán)主體，特別也是同意權(quán)主體，在一定程度上，監(jiān)護人的知情同意權(quán)遠(yuǎn)甚于患者本人。

二、患者知情同意權(quán)保護的不足

盡管法律對患者知情同意權(quán)作了列舉性規(guī)定，但是本文認(rèn)為仍存在以下缺陷：

（一）患者對醫(yī)學(xué)保護性住院決定不具有同意權(quán)，對保安性住院決定的同意權(quán)不具有約束性

醫(yī)學(xué)保護性住院治療是指針對發(fā)生傷害自身的或有傷害自身危險的患者，對其實施的住院治療。保安性住院治療是指針對發(fā)生傷害他人安全的或有傷害他人安全危險的患者，對其實施住院治療。根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第32條規(guī)定，醫(yī)學(xué)保護性住院治療同意權(quán)的主體專屬于監(jiān)護人，患者本人不享有，且在此情況下，患者本人也無權(quán)要求出院。而對保安性住院治療決定，患者可以表示不同意，但是此種不同意不足以阻止醫(yī)療機構(gòu)對其實施強制住院治療。概而言之，患者本人無論對保護性治療決定還是對保安性住院治療都沒有同意權(quán)。

之所以出現(xiàn)以上的規(guī)定，主要原因在于，精神衛(wèi)生法將患者一律視為無民事行為能力人。本文認(rèn)為這實際上違反了民法通則以及民事訴訟法關(guān)于只有法院有權(quán)宣告成年人為無民事行為能力人的規(guī)定，其他個人或單位包括醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)認(rèn)定。

（二）醫(yī)療機構(gòu)選擇性的履行告知義務(wù)，導(dǎo)致患者知情權(quán)形同虛設(shè)

精神衛(wèi)生法將知情權(quán)同時授予患者及其監(jiān)護人，而精神衛(wèi)生法在大多數(shù)情況下都這樣規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員“告知患者或者監(jiān)護人”。這一規(guī)定實際上授權(quán)義務(wù)主體選擇履行義務(wù)的對象，而這不為法律所禁止。現(xiàn)實生活中，在很多情況下，醫(yī)療機構(gòu)都選擇監(jiān)護人作為履行告知義務(wù)的對象，將患者視為無民事行為能力主體，在此情況下，將導(dǎo)致患者知情同意權(quán)的虛無化。

（三）精神衛(wèi)生法只規(guī)定了知情權(quán)，但是對同意權(quán)卻基本上沒有規(guī)定

知情權(quán)是行使同意權(quán)的保障，但是行為人享有、履行知情權(quán)的目的是為了決定是否接受消費、服務(wù)、治療，即，同意權(quán)是知情權(quán)的歸宿和目的，沒有同意權(quán)，知情權(quán)的存在就失去了其應(yīng)有的意義。正由于此種原因，在一般情況下對二者合稱為知情同意權(quán)。但是精神衛(wèi)生法在很多情況下只是規(guī)定了患者或監(jiān)護人的知情權(quán)，對同意權(quán)沒有作出規(guī)定，如對某些治療項目（第43條除外）、治療方案無需征得患者或者監(jiān)護人同意，即可實施，而這實際上將醫(yī)療機構(gòu)置于國家監(jiān)護人的地位，將醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為一概推定為合乎患者本人意志。

三、完善保護患者知情同意權(quán)的措施endprint

（一）引入獨立的審查機制，保障患者的同意權(quán)，并為患者提供權(quán)利救濟

如上所述，患者對保護性住院治療結(jié)論不具有同意權(quán)，對診斷結(jié)論也不能申請再次診斷和鑒定；患者對保安性住院治療診斷結(jié)論雖然可以行使同意權(quán)，但是該同意權(quán)不具有最終的意義。因為如果再次診斷結(jié)論或鑒定報告表明其符合強制住院治療條件的，監(jiān)護人應(yīng)當(dāng)同意對患者實施住院治療，此時患者無權(quán)拒絕。而作出再次診斷結(jié)論或鑒定報告的主體與原醫(yī)療機構(gòu)存在著千絲萬縷的關(guān)系，使得其中立性受到嚴(yán)重質(zhì)疑，因此本文認(rèn)為為了保護患者同意權(quán)行使的有效性，可以引入獨立的審查機制，來審查醫(yī)療機構(gòu)的住院診斷結(jié)論，并在此基礎(chǔ)上為患者提供權(quán)利救濟。

此處可以借鑒我國臺灣地區(qū)“強制鑒定、強制社區(qū)治療審查委員會”（審查會）制度。根據(jù)臺灣地區(qū)“精神衛(wèi)生法”第15條規(guī)定，精神疾病強制住院、強制社區(qū)治療有關(guān)事項，由“中央”主管機關(guān)精神疾病鑒定、強制社區(qū)治療審查會審查。即在患者不同意住院治療時，由獨立的第三方機構(gòu)——審查會，來作出是否許可強制住院的決定，醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)作出。在審查的過程中，由醫(yī)療機構(gòu)舉證證明患者符合強制住院治療的條件，患者不需要證明其不同意住院治療的原因。質(zhì)言之，患者不同意住院治療的意思表示，將醫(yī)療機構(gòu)的住院結(jié)論引入了審查會的準(zhǔn)司法程序，這將有利于患者權(quán)利的保護，而這與大陸強制住院程序形成了強烈的對比。因此為了有效保護患者權(quán)利，將現(xiàn)在的作出住院結(jié)論的行政程序改造成（準(zhǔn)）司法程序顯得尤為必要。

（二）醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)必須同時向患者及其監(jiān)護人履行

患者及其監(jiān)護人均是知情權(quán)的主體，且監(jiān)護人的權(quán)利來自于患者本人，其行使知情權(quán)具有代理的性質(zhì)。因此在任何時候，患者本人均是知情權(quán)的主體，醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)必須同時向患者和監(jiān)護人履行，不能以向后者履行來代替向前者履行，基于此，可以將“告知患者或其監(jiān)護人”修改為“告知患者和監(jiān)護人”。當(dāng)然在特定情況下，如患者處于昏迷狀況或病情危急，告知義務(wù)的履行存在一定的困難，患者或者其監(jiān)護人的知情同意權(quán)行使存在障礙時，醫(yī)療機構(gòu)可以將此一特殊情況記錄在案，待取得醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人同意后對其實施治療。

（三）完善法律責(zé)任，構(gòu)建知情權(quán)的保障機制

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的履行必須有相應(yīng)的法律責(zé)任作為保障。為此，本文認(rèn)為可以規(guī)定當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反告知義務(wù)時，除了承擔(dān)相應(yīng)的民事侵權(quán)責(zé)任外，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的行政責(zé)任，如警告、記過等處分，情節(jié)嚴(yán)重的可以吊銷醫(yī)師執(zhí)照或醫(yī)療機構(gòu)許可證。

參考文獻：

[1]陳福民、胡永慶.對患者知情同意權(quán)的法律保護.政治與法律.2003（2）.

[2]張曉隆.情同意權(quán)實施過程中的難點及探索.中國全科醫(yī)學(xué).2008（7A）.endprint