王立江 ，郭凱，王哲，汪兆文，李忠，孟憲卿

河北省衡水市第四人民醫(yī)院，河北衡水 053000

跟骨骨折是臨床上最常見的跗骨骨折，隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展和對局部解剖結構認識的加深，手術治療效果優(yōu)于保守治療已逐漸得到臨床認可[1]。跟骨骨折內(nèi)固定物種類繁多，各有優(yōu)缺點，究竟哪種內(nèi)固定物療效更佳，尚無定論。該研究回顧分析2009年5月—2013年6月該院收治90例采用解剖接骨板加壓螺栓系統(tǒng)和AO接骨板固定跟骨骨折患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用解剖接骨板加壓螺栓系統(tǒng)（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院設計，山東威高骨科材料有限公司生產(chǎn)）內(nèi)固定組46例，其中男43例，女3例；年齡21～59歲，平均39.8歲。致傷原因：高處墜落傷38例，摔傷5例，交通傷3例，均為單側閉合性骨折。合并胸腰椎骨折5例，顱腦損傷2例。Sanders分型：Ⅱ型26例，Ⅲ型15例，Ⅳ型5例。受傷距手術時間3～15 d，平均7.5 d。AO接骨板（瑞士Synthes公司生產(chǎn)）內(nèi)固定組44例，其中男42例，女2例；年齡22～61歲，平均41.8歲。致傷原因：高處墜落傷36例，摔傷3例，交通傷5例，亦均為單側閉合性骨折。合并胸腰椎骨折3例，胸部損傷2例，顱腦損傷1例。Sanders分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型19例，Ⅳ型4例。受傷距手術時間6～18 d，平均8.7 d。術前對所有患者常規(guī)行跟骨側軸位X線檢查及后關節(jié)面冠狀位和軸位CT檢查，明確骨折類型。

1.2 治療方法

1.2.1 解剖接骨板加壓螺栓內(nèi)固定組 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，健側臥位。經(jīng)跗骨竇入路，自外踝尖至第4跖骨基底做橫行切口，將趾短伸肌部分剝離牽向背側，分離腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱向下牽開，顯露跟骨后關節(jié)面。直徑3.5mm斯氏針行跟骨牽引，初步恢復跟骨長度和高度，同時糾正內(nèi)翻畸形。由于后關節(jié)面內(nèi)側較少移位，經(jīng)皮由跟骨結節(jié)打入2枚克氏針維持位置，再以距下關節(jié)面為參照，復位移位后關節(jié)面外側部分，并用克氏針臨時固定。在腓骨長短肌腱鞘內(nèi)側行骨膜下剝離，形成皮下隧道插入接骨板。透視位置良好，用至少3枚加壓螺栓經(jīng)接骨板固定，其中1枚經(jīng)后關節(jié)面下方固定至載距突，另外2枚位于跟骨結節(jié)。內(nèi)側對應位置切開擰入加壓螺栓充分復位跟骨寬度，注意避免損傷內(nèi)側重要組織。透視位置滿意后，置負壓引流管1根。術后48 h拔出引流管。術后不附加外固定，術后2 d開始功能鍛煉。術后12周扶雙拐部分負重，術后16周完全負重。

1.2.2 AO接骨板內(nèi)固定組 麻醉及體位同上。采用跟骨外側擴大“L”形切口，自外踝上4 cm左右，跟腱與脛骨后緣間下行至跟骨體中點，弧向前至第5跖骨基底。切開皮膚和皮下組織直達跟骨，骨膜下銳性剝離翻起皮瓣，用3枚克氏針分別于外踝，距骨和骰骨打入折彎后牽開皮瓣，顯露距下關節(jié)。用1枚3.5 mm斯氏針橫穿跟骨結節(jié)牽引，掀起跟骨外側骨窗可見壓縮入跟骨體內(nèi)后關節(jié)面。撬起后關節(jié)面同時糾正跟骨內(nèi)翻畸形，克氏針臨時固定。復位掀起骨窗蓋，擠壓外側壁恢復跟骨寬度，用AO接骨板螺釘固定。術后處理同上。

1.3 療效評價指標

比較兩組的手術時間，術中出血量和切口愈合情況。采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）的踝-后足評分標準[2]評估患足功能恢復情況，其中≥90分優(yōu)，80～89分良，70～79分可，＜70分差。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，兩組患者手術時間和術中出血量屬于計量資料用（±s）表示比較采用t檢驗。兩組切口愈合情況比較和AOFAS評分屬于計數(shù)資料用[n(%)]表示比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間

術中出血量比較：解剖接骨板加壓螺栓內(nèi)固定組平均手術時間和術中出血量均少于AO接骨板內(nèi)固定組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

2.2 兩組切口愈合情況比較

解剖接骨板加壓螺栓內(nèi)固定組切口愈合情況明顯優(yōu)于AO接骨板內(nèi)固定組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表 2。

2.3 兩組AOFAS評分比較

解剖接骨板加壓螺栓內(nèi)固定組術后AOFAS評分與AO接骨板內(nèi)固定組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組手術時間，術中出血量比較。（x ±s）

表2 兩組術后切口愈合情況比較

表3 兩組術后AOFAS評分比較

3 討論

3.1 手術適應證的選擇

過去跟骨骨折治療多以保守治療為主。隨著科學技術發(fā)展和人們對跟骨骨折認識的加深，切開復位內(nèi)固定術已成為治療移位跟骨骨折最常用和有效的方法。Rammelt等[3]研究表明，切開復位內(nèi)固定術可獲得比保守治療更為優(yōu)良的結果，優(yōu)良率可達75%以上。對于關節(jié)內(nèi)跟骨骨折的手術適應證，國內(nèi)學者較為一致的觀點為[4]：①關節(jié)面不平整，臺階≥1 mm，如SandersⅡ，Ⅲ，Ⅳ型骨折；②跟骨長度短縮明顯；③跟骨寬度增加≥1 cm；④跟骨高度降低超過1.5 cm。⑤Bhler角≤15°；⑥Gissane角≤90°或≥130°；⑦跟骰關節(jié)骨塊移位≥1 mm；⑧伴有跟骨周圍關節(jié)脫位或半脫位；⑨跟骨外膨明顯影響外踝部腓骨長短肌腱的活動；⑩跟骨軸位X線片示內(nèi)翻畸形成角≥5°或外翻≥10°。該研究的兩組患者均為SandersⅡ～Ⅳ型骨折，手術適應證選擇相似，具有可比性。

3.2 手術時機的選擇

跟骨及周圍解剖結構復雜，局部軟組織覆蓋質量差，并且跟骨骨折多為高能量損傷所致，骨折同時也伴有相當程度的軟組織損傷，若手術時機選擇不當，極易造成切口的并發(fā)癥。Tennent等[5]認為傷后10 d內(nèi)手術為宜，如在傷后14 d以上手術會出現(xiàn)更多的軟組織問題，且效果相對較差。該研究的兩組患者，其受傷距手術時間分別為7.5 d和8.7 d，手術時機選擇相同，解剖接骨板加壓螺栓內(nèi)固定組要短于AO接骨板內(nèi)固定組，可能是因為前者跗骨竇切口較后者“L”形切口對軟組織腫脹消退情況要求較低所致。

3.3 手術入路的選擇

跟骨骨折手術入路有外側入路，內(nèi)側入路，載距突入路和內(nèi)，外側聯(lián)合入路等，各有優(yōu)缺點和適用范圍。外側擴展“L”形切口因其優(yōu)點多且適用于90%以上累及后關節(jié)面跟骨骨折及伴有跟骰關節(jié)骨折移位的患者，而被廣泛應用于臨床?？墒?，該切口創(chuàng)傷較大，軟組織并發(fā)癥發(fā)生率較高。Folk等[6]報道，在190例跟骨骨折手術中25%發(fā)生并發(fā)癥，其中21%需二次手術。許多學者推薦經(jīng)跗骨竇入路手術治療移位的跟骨骨折并取得較好療效。該研究中解剖接骨板加壓螺栓內(nèi)固定組采用跗骨竇切口，術后切口僅2例為乙級愈合，無丙級愈合，余均為甲級愈合，而AO接骨板內(nèi)固定組有9例乙級愈合，還有2例丙級愈合，兩組在切口愈合情況上差異有統(tǒng)計學意義。說明采用跗骨竇切口較外側擴展“L”形切口可以顯著減少跟骨骨折術后切口并發(fā)癥，提高愈合率。

3.4 內(nèi)固定材料的選擇

跟骨骨折內(nèi)固定物較多，包括克氏針，螺釘，接骨板等，其中AO接骨板以其設計合理，應用方便和固定可靠等優(yōu)點廣泛應用于臨床并取得了較好的效果。然而，AO接骨板采用普通松質骨螺釘，加壓作用差，對跟骨變寬畸形不能充分糾正和有效維持。解剖接骨板加壓螺栓系統(tǒng)通過內(nèi)外側雙向巨大加壓作用，充分恢復并維持跟骨的寬度和高度，可早期功能鍛煉，取得較好的治療效果，國內(nèi)有學者采用同樣方法，亦取得了相似的療效[7,8]。通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，采用解剖接骨板加壓螺栓系統(tǒng)內(nèi)固定組AOFAS評分的優(yōu)良率高達95.6%，采用AO接骨板內(nèi)固定組優(yōu)良率也達90.9%，均能獲得較好的術后療效，但兩組術后AOFAS評分差異無統(tǒng)計學意義。然而，解剖接骨板加壓螺栓內(nèi)固定組的手術時間和術中出血量均明顯少于AO接骨板內(nèi)固定組，說明前者操作更簡便，創(chuàng)傷更小。

綜上所述，通過回顧性分析，發(fā)現(xiàn)應用解剖接骨板加壓螺栓系統(tǒng)與AO接骨板治療跟骨骨折術后療效相當，但前者因其設計巧妙，應用方便，固定可靠和手術創(chuàng)傷小等優(yōu)點，可以減少手術時間和術中出血量，切口愈合情況更佳，推薦臨床應用。

[1] Brauer CA, Manns BJ, Ko M, et al. An economic evaluation of operative compared with nonoperative management of displaced intra-articular caleaneal fractures. J Bone Joint SurgAm, 2005,87(12): 2741-2749.

[2] Kitaoka HB, Alexander IJ, Alexander RS, et al. Clinical ratingsystems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes[J]. Foot Ankle Int, 1994, 15(7): 349-353.

[3] Rammelt S, Zwipp H. Calcaneus fractures: facts, controversies and recent developments. Injury, 2004, 35(5): 443-461.

[4] 俞光榮， 燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇[J].中華骨科雜志，2006, 26（2）：134-141.

[5] Tennent TD, Calder PR, Salisbury RD, et al. The operative management of displaced intra-articular fractures of the calcaneum: a two-centre study usinga defined protocol[J].Injury, 2001, 32(6): 491-496.

[6] Folk JW, Starr AJ, Early TS. Early wound complications of operative treatment of calcaneus fractures: analysis of 190 fractures[J]. J Orthop Tranma, 1999, 13(5): 369-372.

[7] 王慶賢,張英澤,潘進社,等.經(jīng)跗骨竇入路解剖鋼板加壓骨栓內(nèi)加壓治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011,27（12）：1085-1089.

[8] 王海紅,李計東,劉軍,等.微創(chuàng)鋼板螺栓加壓內(nèi)固定系統(tǒng)治療跟骨骨折[J]河北醫(yī)藥，2011,33（19）：2947-2949.