徐攀平 王素云

（330000 1.江西銘志司法鑒定中心 2.江西求實(shí)司法鑒定中心 江西 南昌）

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部和司法部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)中，關(guān)于小腸損傷遺留消化功能障礙的傷殘程度鑒定，在二級、三級、五級、六級傷殘條款中均有表述，跨度較大，表述相近不好操作，對條款的理解爭議較大，級別高低將直接影響傷者的獲賠金額，因此，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確理解適用條款，做出科學(xué)的鑒定意見，維護(hù)傷者的正當(dāng)權(quán)益。筆者對其損傷機(jī)制及鑒定要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析，以期能為此類鑒定提供參考。

1損傷機(jī)制

小腸在腹腔內(nèi)占據(jù)的位置最大，分布面廣，相對表淺，缺乏骨骼的保護(hù)，加之腸管壁薄，相對氣體及液體聚集較多，因此，在腹部的開放性或閉合性損傷中，受傷的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)較腹腔內(nèi)其他臟器高，而居首位[1]。小腸是消化吸收最重要的消化器官，60%都在小腸消化。大量小腸被切除后，殘留的小腸不足以消化吸收營養(yǎng)，并且有大量腸液被丟失，而機(jī)體有生理代謝的改變與癥狀的產(chǎn)生，出現(xiàn)器官功能衰竭、免疫功能下降，影響日常生活活動(dòng)[2]。

2 鑒定要點(diǎn)

2.1 切除小腸范圍與殘存小腸長度

小腸的切除范圍將直接決定個(gè)體是否出現(xiàn)消化功能障礙及其嚴(yán)重程度。換言之，腸切除至何種程度將不能代償而需依賴腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)來維持生命，主要取決于保留腸段的長度與代償能力。腸功能的代償能力甚強(qiáng)，切除50%的小腸不致因吸收面積減少而出現(xiàn)癥狀，切除75%以上，則有可能出現(xiàn)短腸綜合征的臨床表現(xiàn)[3]?；孛ぐ昴茏柚够啬c內(nèi)容物過快進(jìn)入結(jié)腸，延長食糜在小腸的吸收時(shí)間，一般而言，如術(shù)后能獲得良好的代償，保留50～70cm小腸、回盲部與結(jié)腸即可以主要通過腸內(nèi)營養(yǎng)來維持個(gè)體所需營養(yǎng)；如回盲部與部分結(jié)腸已切除，則小腸剩余的長度一般至少需保留110cm～150cm[3]。現(xiàn)多主張小腸長度的最低界限是1cm/kg[4]。

2.2 營養(yǎng)補(bǔ)充方式

是否需給予腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充、支持，營養(yǎng)支持占被鑒定人所需營養(yǎng)總量的大致比例。腸外營養(yǎng)即靜脈營養(yǎng)，臨床適應(yīng)證為無法（或不宜）經(jīng)口攝氏超過1周者，或估計(jì)1周內(nèi)無法正常攝食者。腸內(nèi)營養(yǎng)即經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素，其適應(yīng)證包括：經(jīng)口攝食障礙，胃腸結(jié)構(gòu)和功能異常（短腸綜合征、消化道瘺及吸收不良綜合癥等）。胃腸道不單純是消化吸收器官，同時(shí)是重要的免疫器官，較之腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性除體現(xiàn)在營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用，更符生理、給藥方便、費(fèi)用低廉外，更在于有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，故若腸道仍有部分消化功能，腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床營養(yǎng)中更受推崇。實(shí)踐鑒定中還應(yīng)注意觀察被鑒定人進(jìn)食方式，采用經(jīng)口還是鼻飼，包括進(jìn)食性質(zhì)、內(nèi)容、數(shù)量等。

2.3 營養(yǎng)不良程度

營養(yǎng)不良分為輕度營養(yǎng)不良、中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良，根據(jù)營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)來看，中度營養(yǎng)不良符合消化吸收功能障礙表現(xiàn)，部分依賴腸外營養(yǎng)，重度營養(yǎng)不良符合消化吸收功能嚴(yán)重障礙，大部分依賴腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)不良程度可以身高體重比、上臂肌肉周徑、皮下脂肪厚度進(jìn)行評估，也可以參考實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，如外周血紅蛋白量、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白等。應(yīng)當(dāng)注意的是，此處營養(yǎng)不良應(yīng)具備明確的損傷基礎(chǔ)，通常是指小腸全部或者大部分切術(shù)術(shù)后，需要時(shí)可做小腸鋇劑檢查、糞脂定性、定量測定。

消化吸收功能障礙的法醫(yī)學(xué)鑒定是一個(gè)全面分析、綜合判斷的過程，準(zhǔn)確理解適用條款，是我們鑒定人自身的業(yè)務(wù)要求，為司法公正提供科學(xué)的鑒定意見。

[1]鄧振華,陳國弟.法醫(yī)臨床學(xué)理論與實(shí)踐[M].四川：四川大學(xué)出版社,2004:643.

[2]黎介壽.成人短腸綜合征的治療進(jìn)展[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2005,12(5):257.

[3]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000:1100.

[4]吳肇漢.短腸綜合征代償機(jī)制及其治療的進(jìn)展[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2000(01):54-55.

作者簡介：徐攀平，女，學(xué)士，主要從事法醫(yī)臨床、法醫(yī)物證鑒定工作。