張家瓊

重慶工商大學(xué)法學(xué)院，重慶 400067

2018年3月30日，江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院研究生規(guī)培學(xué)員顧某在交班時(shí)不幸猝死。顧某系江蘇大學(xué)研二學(xué)生，在鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，事發(fā)時(shí)已連續(xù)工作約14個(gè)小時(shí)。顧某去世后，其親屬提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，鎮(zhèn)江市人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)以顧某與醫(yī)院建立的是培訓(xùn)關(guān)系，不符合受理范圍為由，決定不予受理。該案中，研究生規(guī)培學(xué)員的身份、與規(guī)培醫(yī)院之間的法律關(guān)系及規(guī)培過程中傷亡性質(zhì)認(rèn)定等問題備受社會(huì)關(guān)注。目前，我國現(xiàn)存法律法規(guī)及司法解釋并沒有就其法律地位、與醫(yī)院之間的法律關(guān)系給予明確規(guī)定，亦未支持其工傷認(rèn)定和賠償撫恤請(qǐng)求。本文以顧某案為例展開分析，探討研究生規(guī)培學(xué)員的權(quán)益保障問題。

一、解讀醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生規(guī)培制度

(一)制度的由來

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的必要途徑。長期以來，由于缺乏配套的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，致使各地醫(yī)療水平參差不齊，患者難以就近就醫(yī)。為了培養(yǎng)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的高層次臨床醫(yī)學(xué)專家，我國相繼出臺(tái)了一系列指導(dǎo)措施。在《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》中規(guī)定，自2015年起住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作須在全國各省(區(qū)、市)全面啟動(dòng)；到2020年須實(shí)現(xiàn)基本建立。2014年，我國正式啟動(dòng)了該制度的建設(shè)。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)行“5+3”模式，即高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上的學(xué)生在5年本科教育之后還要接受3年系統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)期間以在有關(guān)科室輪轉(zhuǎn)的形式為主。該制度所涉及的對(duì)象分別為單位委派人員、面向社會(huì)招收人員和研究生。

(二)通過研究生規(guī)培實(shí)現(xiàn)“四證合一”

2015年以前，研究生教育并沒有同住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度做好有效的銜接，臨床專業(yè)碩士研究生在經(jīng)歷了三年的研究生教育以后，還要和本科畢業(yè)生一起參加規(guī)培。相似的培養(yǎng)內(nèi)容造成了資源和時(shí)間的浪費(fèi)。2015年我國正式出臺(tái)了針對(duì)性的培養(yǎng)方案，將兩種培養(yǎng)制度并軌，實(shí)現(xiàn)雙軌合一。此后，臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生同時(shí)擁有了住院醫(yī)師身份。其在結(jié)束研究生教育和實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)目標(biāo)之后，可以同時(shí)獲得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》、《碩士研究生畢業(yè)證》和《碩士學(xué)位證》，即“四證合一”。

二、醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生規(guī)培制度實(shí)施中突顯的問題

(一)身份不明的問題

我國實(shí)行研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”的制度，規(guī)定研究生規(guī)培學(xué)員既是臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生，同時(shí)也是住院醫(yī)師，兼具雙重身份。但在基本待遇方面，研究生規(guī)培學(xué)員的住院醫(yī)師身份卻遭到變相否定。有關(guān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的指導(dǎo)意見中規(guī)定，研究生規(guī)培學(xué)員只按照研究生教育有關(guān)規(guī)定執(zhí)行待遇補(bǔ)貼；培訓(xùn)基地作為補(bǔ)充，根據(jù)其培訓(xùn)考核情況發(fā)放適當(dāng)?shù)纳钛a(bǔ)貼。該規(guī)定片面強(qiáng)調(diào)了研究生規(guī)培學(xué)員在校生這一單一身份，否定了其作為住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)享受的與單位委派學(xué)員和面向社會(huì)招收學(xué)員同等的國家及地方財(cái)政補(bǔ)助，造成同為規(guī)培學(xué)員但補(bǔ)助相差懸殊，無法同工同酬的現(xiàn)象[1]。其次，由于目前我國對(duì)研究生規(guī)培學(xué)員雙重身份的規(guī)定只停留在文件表述，具體的權(quán)利義務(wù)尚不明確，且現(xiàn)有法律法規(guī)以及司法解釋并沒有明確支持其工傷認(rèn)定和賠償撫恤請(qǐng)求。因此規(guī)培期間一旦出現(xiàn)傷亡問題，研究生規(guī)培學(xué)員的身份將處于尷尬境地。

(二)與醫(yī)院的關(guān)系問題

不同關(guān)系的認(rèn)定，對(duì)于研究生規(guī)培學(xué)員合法權(quán)益保障的效果各不相同。首先，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)之后進(jìn)行的培訓(xùn)，不同于醫(yī)學(xué)院校本科教育中的實(shí)習(xí)和見習(xí)。研究生規(guī)培學(xué)員區(qū)別于實(shí)習(xí)生和見習(xí)生，且欠缺與醫(yī)院訂立勞動(dòng)合同，故長期以來難以認(rèn)定雙方存在法律上的勞動(dòng)關(guān)系。但是，欠缺勞動(dòng)合同并不能完全否認(rèn)其與規(guī)培醫(yī)院之間的事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。我國《勞動(dòng)合同法》中也明確規(guī)定訂立合同不能說明雙方之間產(chǎn)生了勞動(dòng)關(guān)系，引起其勞動(dòng)關(guān)系產(chǎn)生的法律事實(shí)是用工。其次，研究生規(guī)培學(xué)員為患者提供醫(yī)療服務(wù)并接受科室的考核監(jiān)督，實(shí)質(zhì)上也已超越了簡(jiǎn)單的培訓(xùn)關(guān)系。明確研究生規(guī)培學(xué)員與規(guī)培醫(yī)院之間的法律關(guān)系，對(duì)于其合法權(quán)益遭受損害時(shí)區(qū)分各方責(zé)任具有重要意義。

(三)一系列權(quán)益保障問題

從法律層面上進(jìn)一步完善研究生規(guī)培學(xué)員的權(quán)益保障制度，可以有效改善研究生規(guī)培學(xué)員的工作環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。我國在研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌中，對(duì)于雙重身份中的權(quán)利義務(wù)界定尚未規(guī)范化、系統(tǒng)化。有關(guān)規(guī)培期間工作時(shí)間、工作強(qiáng)度、勞動(dòng)報(bào)酬等合法權(quán)益保障也缺乏法律支撐，導(dǎo)致研究生規(guī)培學(xué)員雖然在工作性質(zhì)上與單位委派人員和面向社會(huì)招收人員無異，但基本待遇方面卻成為邊緣人物。除此之外，在出現(xiàn)類似“顧某案”的傷亡案件時(shí)，我國現(xiàn)有法律法規(guī)以及司法解釋難以明確支持其工傷認(rèn)定和賠償撫恤請(qǐng)求。

三、對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生規(guī)培學(xué)員權(quán)益保障的思考

(一)應(yīng)強(qiáng)化研究生規(guī)培學(xué)員“住院醫(yī)師”身份

研究生規(guī)培學(xué)員待遇低、生活條件差，不能與單位委派人員和社會(huì)人員同工同酬，使其在培訓(xùn)醫(yī)院的地位尷尬，且缺乏歸屬感[2]。強(qiáng)化研究生規(guī)培學(xué)員“住院醫(yī)師”身份，重點(diǎn)在于加強(qiáng)其作為住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)享受的與單位委派人員和面向社會(huì)招收人員同等待遇[3]。規(guī)培醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做到一視同仁，按照本院住院醫(yī)師待遇為研究生規(guī)培學(xué)員制定符合其實(shí)際情況的工作制度，嚴(yán)格限制工作時(shí)長，保障其適當(dāng)?shù)男菹⑿菁佟８骷?jí)財(cái)政補(bǔ)助應(yīng)當(dāng)照顧到研究生規(guī)培學(xué)員，真正做到同工同酬，使其雙重身份得以真正實(shí)現(xiàn)。

(二)與醫(yī)院是事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系

1、接受醫(yī)院的管理指揮

研究生規(guī)培學(xué)員在規(guī)培期間，嚴(yán)格遵守規(guī)培醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，執(zhí)行其管理規(guī)定和診療流程。首先，研究生規(guī)培學(xué)員由于缺乏臨床實(shí)踐，且技術(shù)水平有待提高，規(guī)培醫(yī)院通常明確禁止其獨(dú)自為患者提供臨床診療服務(wù)，日常工作均需要在醫(yī)院的指導(dǎo)和監(jiān)督下進(jìn)行。其次，診療過程中產(chǎn)生的文字材料，也必須經(jīng)過指導(dǎo)醫(yī)師的審核簽名之后，方能作為正式的醫(yī)療文件。再次，規(guī)培醫(yī)院在研究生規(guī)培期間，統(tǒng)一為其發(fā)放胸牌，進(jìn)一步表明了規(guī)培醫(yī)院的管理者身份。以上表明研究生規(guī)培學(xué)員在提供勞動(dòng)時(shí)，接受醫(yī)院的管理。

2、為醫(yī)院病人提供了醫(yī)療服務(wù)

研究生規(guī)培學(xué)員在參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間，接受醫(yī)院的管理和監(jiān)督，為病人提供基本的醫(yī)療服務(wù)。其承擔(dān)的大量工作都是醫(yī)院為患者提供臨床服務(wù)中的一部分，工作內(nèi)容和性質(zhì)與本院住院醫(yī)師并無實(shí)質(zhì)差異。包括收治病人、記錄病程、值班查房、隨主治醫(yī)師出診、在帶教老師的指導(dǎo)下開醫(yī)囑等。尤其在大型手術(shù)等需要多人配合的情況下，研究生規(guī)培學(xué)員也參與了手術(shù)的輔助工作。

3、接受醫(yī)院的監(jiān)督

研究生規(guī)培學(xué)員在規(guī)培醫(yī)院的所有工作都受到規(guī)培單位的監(jiān)督與考核。包括日?？己?、出科考核和年度考核。其中，日?？己撕统隹瓶己酥饕奢嗈D(zhuǎn)科室負(fù)責(zé)。輪轉(zhuǎn)結(jié)束前，輪轉(zhuǎn)科室對(duì)研究生規(guī)培學(xué)員的出勤情況、業(yè)務(wù)技能等進(jìn)行出科考核，并由專業(yè)基地審核考核結(jié)果的真實(shí)性和有效性。年度考核則是在規(guī)培學(xué)員完成每一年度培訓(xùn)后進(jìn)行。醫(yī)院通過嚴(yán)格的考核，對(duì)研究生規(guī)培學(xué)員在培訓(xùn)期間的臨床能力水平與素質(zhì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，以此進(jìn)行有效的監(jiān)督。

(三)研究生規(guī)培學(xué)員應(yīng)享有的權(quán)益

1、工作時(shí)間不能任意延長

我國《勞動(dòng)法》對(duì)勞動(dòng)者的工作時(shí)間做了明確規(guī)定，用人單位因特殊原因需要延長工作時(shí)間的，應(yīng)在保障勞動(dòng)者身體健康的條件下，延長工作時(shí)間每日不得超過3小時(shí)，每月不得超過36個(gè)小時(shí)。研究生規(guī)培學(xué)員在醫(yī)院規(guī)培期間，除了正常值班、查房、手術(shù)、寫病程記錄等，不可避免因?yàn)榧痹\等原因被動(dòng)加班，出現(xiàn)連續(xù)工作嚴(yán)重超時(shí)的情況。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制研究生規(guī)培學(xué)員的工作時(shí)間，在連續(xù)工作時(shí)長、每個(gè)排班之間的間隔等輪休細(xì)節(jié)方面，都應(yīng)當(dāng)作出具體明確的規(guī)定。

2、工作強(qiáng)度應(yīng)該在生理極限之內(nèi)

研究生規(guī)培學(xué)員除了需要做好課程學(xué)習(xí)、論文撰寫等作為學(xué)生的本職工作之外，還要兼顧規(guī)培醫(yī)院的日常工作。尤其在輪轉(zhuǎn)期間，由于本科室與輪轉(zhuǎn)科室之間缺乏溝通，值班安排上過于緊湊，導(dǎo)致研究生規(guī)培學(xué)員在結(jié)束輪轉(zhuǎn)科室的工作后，還需要繼續(xù)本科室的任務(wù)。超負(fù)荷的工作強(qiáng)度給其帶來生理上的挑戰(zhàn)和心理上的巨大壓力。因此，規(guī)培醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制研究生規(guī)培學(xué)員的工作量，并在排班制度上做好溝通和調(diào)劑。

3、應(yīng)給予適當(dāng)?shù)膭趧?dòng)報(bào)酬

目前我國并沒有在政策上將研究生規(guī)培學(xué)員納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系中[4]。研究生規(guī)培學(xué)員作為院校學(xué)生，理應(yīng)享有國家給予的生活補(bǔ)助。同時(shí)，作為住院醫(yī)師，在規(guī)培期間服從醫(yī)院管理，應(yīng)當(dāng)享受中央及地方財(cái)政給予規(guī)培學(xué)員的專項(xiàng)補(bǔ)貼。教育部門以及規(guī)培醫(yī)院之間的制度銜接并不能沖減在各自領(lǐng)域內(nèi)分別對(duì)作為在校生與住院醫(yī)師的補(bǔ)助義務(wù)。同時(shí)，規(guī)培醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵守《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十一條的規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行八小時(shí)以外安排加班的，按照國家有關(guān)規(guī)定對(duì)研究生規(guī)培學(xué)員發(fā)放加班費(fèi)。

4、應(yīng)以事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系認(rèn)定為工傷

我國《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條規(guī)定，在工作時(shí)間和工作崗位突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，可以視同工傷。研究生規(guī)培學(xué)員年滿十八周歲，符合勞動(dòng)法規(guī)定的勞動(dòng)主體資格。同時(shí)，在規(guī)培期間為患者提供醫(yī)療服務(wù)，并接受醫(yī)院的管理和監(jiān)督，與規(guī)培醫(yī)院之間形成事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。因此雖與醫(yī)院并未訂立勞動(dòng)合同，但若在規(guī)培期間遇到傷亡等問題，可以事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系提請(qǐng)工傷認(rèn)定。