鄭昕

臨床研究論著的寫作既是研究結(jié)果的呈現(xiàn)，也可以是一個獨立的研究過程。寫作前需要做一些準(zhǔn)備，包括熟悉研究相關(guān)的資料，進(jìn)行深入的文獻(xiàn)綜述、完善寫作提案（proposal），以及知曉通用臨床研究報告的原則，如臨床試驗相關(guān)的CONSORT原則[1,2]，觀察性研究相關(guān)的STROBE原則[3,4]等。

論著內(nèi)容結(jié)構(gòu)主要包括題目、摘要和正文三大部分，這三個部分具有相對獨立性。摘要和正文均有內(nèi)在的邏輯結(jié)構(gòu)，因此在文章寫作時要有全局觀念。如正文部分包括引言、方法、結(jié)果、討論等，各部分都在圍繞一個軸心，即科學(xué)問題進(jìn)行論述。同時要注意各個部分之間的邏輯關(guān)系，如引言是告訴讀者為什么做這個研究，提出科學(xué)問題，同時對討論進(jìn)行鋪陳；方法對應(yīng)研究目的，闡明如何實施研究；結(jié)果對應(yīng)方法，報告主要發(fā)現(xiàn)；討論針對結(jié)果進(jìn)行解讀，提出啟示和應(yīng)用前景，同時呼應(yīng)引言。

1　題目

題目是文章的濃縮，讀者通常會根據(jù)題目所提供的信息來決定是否對文章有進(jìn)一步的了解。題目的基本要求是體現(xiàn)文章的主要研究內(nèi)容和研究類型，同時做到簡明、具體、精確、有趣，不要過大過泛。題目中關(guān)鍵詞是關(guān)鍵，讀者大多通過關(guān)鍵詞來檢索到這篇文章。一般來講，題目會由3～5個關(guān)鍵詞來組成。以“年齡相關(guān)的中國急性ST段抬高型心肌梗死患者院內(nèi)死亡率的性別差異”[5]這篇文章（以下簡稱“性別文章”）的題目為例，我們可以通過以下幾個關(guān)鍵詞：年齡、性別差異、急性心肌梗死和院內(nèi)死亡率來了解研究內(nèi)容，而后通過副標(biāo)題知道這是一項觀察性研究。

是文章的精華，是編輯和審稿人詳細(xì)審閱的重要部分，是決定文章命運，即拒稿、送審還是錄用的關(guān)鍵。文章的創(chuàng)新性和科學(xué)性，完全可以通過摘要體現(xiàn)。

的結(jié)構(gòu)，和正文類似。首先是背景或原理，或者研究目的，即為什么要做這個研究，具體的科學(xué)問題或者假設(shè)是什么，如性別文章中，目的就是為了研究中國心肌梗死患者中是不是年輕女性比同齡男性有更高的院內(nèi)死亡率。方法交待研究設(shè)計、研究對象、干預(yù)過程和數(shù)據(jù)分析方法；結(jié)果是對應(yīng)方法部分來陳述主要發(fā)現(xiàn)。結(jié)論就是從主要發(fā)現(xiàn)得出什么推論，有什么意義。需要注意的是，摘要有獨立性，整個摘要的邏輯、數(shù)字、用詞，均應(yīng)和正文保持一致。正文的寫作是反復(fù)思考，打磨最后定稿的過程，因此建議先完成正文，再提煉摘要。許多作者不重視摘要的寫作，甚至從正文中復(fù)制粘貼，簡單拼湊，往往會功虧一簣。

3　正文

3.1　引言

引言是決定文章命運的第二個關(guān)鍵，其重要性在于它是文章價值的定位。一篇文章的價值主要從以下幾方面來評價：第一是創(chuàng)新性；第二是科學(xué)性；第三是普適性或可推廣性。而引言主要體現(xiàn)創(chuàng)新性、重要性以及將來的應(yīng)用前景。一般來講，標(biāo)準(zhǔn)的引言不管是1～2段，還是3～5段，均應(yīng)該主要包含如下幾個關(guān)鍵內(nèi)容。首先，該研究領(lǐng)域的概貌是什么，已知什么，未知什么（知識的鴻溝），需要解決的問題是什么。接下來指出本研究的科學(xué)問題是什么，這個問題為什么重要，針對這個問題既往有沒有研究，研究現(xiàn)狀是怎樣的。最后點明具體的研究目的和研究假設(shè)，有什么特殊的意義。簡言之，引言部分的三個關(guān)鍵詞是：知識的鴻溝（gap）、重要性（importance）和研究目的（objective）。

在動筆之前建議先梳理思路，最好列一個提綱或思維導(dǎo)圖。每一段要寫什么，它們之間的邏輯關(guān)系什么樣，每段中句與句的邏輯關(guān)系是怎樣的。此外，要注意寫好段首句和段尾句，段首句是這一段的中心句；段尾句一般是總結(jié)句和下一段的過渡句。引言一般需要簡潔緊湊，邏輯性強。需要注意的是引言的第一句話，也是正文的第一句話很關(guān)鍵。傳統(tǒng)上，引言是按照漏斗結(jié)構(gòu)來寫，就是從面到點，從大背景的概貌引出具體問題。目前多采用開門見山、直奔主題的寫法，第一句話最好直接切入到要研究問題的相關(guān)領(lǐng)域，讓讀者很快抓住研究問題相關(guān)的要點。

以性別文章為例，研究背景是美國、歐洲或者加拿大的一些研究已經(jīng)報道了急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡率的性別差異是和年齡相關(guān)的，如在美國的一項原創(chuàng)性研究中，50歲以下女性的死亡率是男性的兩倍，隨著年齡的增長，這種差異逐漸減小。因此性別文章全文的第一句話，引用多條參考文獻(xiàn)高度概括，即年齡相關(guān)的性別差異既往在歐美國家都有研究，直接定位到我們所要研究的主題上，簡述這個領(lǐng)域目前的研究現(xiàn)況。隨后提出，在亞裔人群或者具有不同醫(yī)療體系的低中收入國家尚無類似研究，這就是所說的“Gap”。其重要性在于西方的一些研究結(jié)果在中國未必完全適用，需要在中國識別心肌梗死后高危的患者，并且找到差異的原因和改善治療的靶點。最后，清晰地點出本文的研究目的。

3.2　方法

方法的重要性在于，它關(guān)乎對文章科學(xué)性的評價。方法部分主要交代兩方面的問題，一是研究是如何設(shè)計和實施的，二是如何收集和分析數(shù)據(jù)的。需要注意的是，方法應(yīng)該能夠?qū)?yīng)研究目的來回答科學(xué)問題。和基礎(chǔ)研究類似，臨床研究的方法也要求有可重復(fù)性，需要把研究的實施過程交代清楚。

方法部分主要包括以下幾個要素。首先交待研究設(shè)計，如是隨機對照試驗還是觀察性研究，后者是橫斷面研究、隊列研究，還是病例對照研究等。第二，研究實施相關(guān)信息，如研究實施的時間、地點、研究對象來源、入選排除標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)過程、主要和次要研究終點和倫理批準(zhǔn)情況等。第三，數(shù)據(jù)收集，包括數(shù)據(jù)的精確定義，暴露/干預(yù)情況，測量方法等。第四，數(shù)據(jù)分析，此部分要相對寫得詳細(xì)和準(zhǔn)確，對應(yīng)研究目的先說主要分析，再說次要分析，包括混雜因素和缺失值的處理等。對于在研究相關(guān)的方法學(xué)文章和原創(chuàng)性文獻(xiàn)已有闡述的內(nèi)容，可以不再贅述直接引用文獻(xiàn)。方法寫作也需要理出層次，可使用標(biāo)題和副標(biāo)題，做到條理清晰。如不是主要分析，但和研究目的相關(guān)，如雜志有“online supplements”，可以放在附件中，或作為附件單獨寄給編輯部，以便編輯部審稿時更好理解。此外，寫方法的時候，避免混入結(jié)果部分的內(nèi)容。

3.3　結(jié)果

結(jié)果部分寫作需注意以下幾個問題。第一，基于研究方法，對應(yīng)研究目的來客觀陳述主要發(fā)現(xiàn)；第二，盡量采用圖表，尤其是主要結(jié)果的呈現(xiàn)；第三，重要的結(jié)果在正文中要有報告，但不需要描述圖表中所有的內(nèi)容；第四，客觀描述和報告，避免對結(jié)果進(jìn)行主觀性解釋。最后，還要注意專業(yè)術(shù)語要規(guī)范、一致，體現(xiàn)專業(yè)性。

圖表不僅有利于彰顯文章的主要發(fā)現(xiàn)，還可以使內(nèi)容較多的同類信息比較清晰地進(jìn)行展示。根據(jù)內(nèi)容的特點，可以采取不同類型的圖表，如流程圖、生存曲線、森林圖等。圖表主要分三部分：題目、主體和說明。說明部分主要包括縮寫，注明適宜人群和統(tǒng)計學(xué)差異等。制作圖表時要注意，如在表格中展示很多變量時，變量之間要有層次和邏輯關(guān)系，善于使用主標(biāo)題和副標(biāo)題。制圖時要注意橫縱坐標(biāo)描述的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，說明部分完整簡練、清晰可辨。圖表要有相對的獨立性和自明性。

3.4　討論

討論是對研究發(fā)現(xiàn)的解讀和提升，對應(yīng)研究目的，呼應(yīng)引言中鋪陳的問題。討論部分的結(jié)構(gòu)大體如下，第一段總結(jié)主要發(fā)現(xiàn)研究的亮點和特殊性；接下來針對文章最主要的發(fā)現(xiàn)進(jìn)行討論，如和既往研究相比，有什么新的發(fā)現(xiàn)，和既往研究相似和不同的原因，本研究的特殊性和重要性等。這部分可能需要幾段文字來闡述，最后是研究的局限性、結(jié)論、應(yīng)用前景和對未來研究的啟示。

討論部分在動筆之前仍然建議梳理思路和邏輯關(guān)系，注意寫好段首句和段尾句。如前所述，段首推薦使用主題句，即每段的開始即寫出這一段的主題句，然后再來詳細(xì)闡述。此外，還要注意以下幾點。首先，討論要針對本研究的結(jié)果來寫，避免針對既往研究的結(jié)果大篇幅討論；第二，避免過多重復(fù)結(jié)果的細(xì)節(jié)；第三，不要回避意外的發(fā)現(xiàn)和不“漂亮”的結(jié)果，實際研究中的結(jié)果可能不是十分規(guī)整的，什么原因應(yīng)該討論清楚；第四，用詞避免主觀強烈，要客觀和言之有據(jù)。對于以往研究少的，可以說推測可能是怎樣的。對將來可能涉及的研究，不做過多闡述。此外，在寫局限性時，不僅要寫局限性是什么，還要分析它對結(jié)果有什么影響，影響的方向是什么，以及為了克服這些影響作者進(jìn)行了什么樣的努力。局限不是缺陷，如果對局限性的認(rèn)識很清楚，說明作者這篇文章的理解是非常深入的。最后是結(jié)論，直接回答科學(xué)問題，點明價值和意義。這部分的闡述要求簡單明了，概括性強。

如在性別文章中，在總結(jié)主要發(fā)現(xiàn)后點明特殊性，即第一次在中國用全國代表性的數(shù)據(jù)探討心肌梗死院內(nèi)死亡率的性別差異是否和年齡相關(guān)這種現(xiàn)象，呼應(yīng)引言中的研究目的。隨后在第二段針對引言中提出的“Gap”,彰顯本文最主要的發(fā)現(xiàn)，即在中國（亞裔人群以及低中收入國家）仍然存在類似的現(xiàn)象，且不隨時間和地域的變化而改變。接下來的三段從不同的角度分析這種現(xiàn)象存在的原因。最后在結(jié)論部分指出中國70歲以下女性急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡率比同年齡的男性更高，需要未來更加深入的研究。

3.5　參考文獻(xiàn)

其他內(nèi)容如致謝、聲明、基金說明等在這里就不一一贅述了。

總結(jié)一下臨床研究論著寫作各部分的要點：題目是文章的濃縮；摘要和引言是決定文章命運的兩個關(guān)鍵；摘要是文章的精華；引言點明創(chuàng)新性和重要性，是文章的價值所在；方法關(guān)乎對文章科學(xué)性的評價；結(jié)果是陳述客觀發(fā)現(xiàn)；討論要呼應(yīng)引言，突顯意義；文獻(xiàn)要言出有據(jù)，引用得當(dāng)。

同時也想分享筆者的幾點體會。第一，注意方法，有章可循。在查文獻(xiàn)或動筆寫作之前，先要思考方法是否正確，前人是否已有類似工作可以借鑒，怎么做才有效率等。第二，養(yǎng)成進(jìn)行邏輯梳理的習(xí)慣，注意全局觀念，先框架再細(xì)節(jié)。最后，很重要的一點就是要重視合作。如在設(shè)計階段，可和共同作者、同行或相關(guān)專家討論，看看立題是否有意義，有無重大方向上的錯誤，充分論證后再深度投入。數(shù)據(jù)方面，最好請專業(yè)的統(tǒng)計師來分析，如果自己分析，建議請專業(yè)的統(tǒng)計師把關(guān)。語言方面，除了自己平時多讀多寫逐步提高寫作能力外，可以借助于國外合作者或是翻譯公司，幫助進(jìn)行語言方面的潤色。

好的文章是做出來的，也是寫出來的。寫文章也是做研究的過程，而寫作能力的提高不可能一蹴而就，會遇到許多意想不到的困難，但只要堅持不懈、不斷實踐、思考和積累，終歸會有所突破。

[1] Schulz KF, Altman DG, Moher D, et al. CONSORT 2010 statement:updated guidelines for reporting parallel group randomised trials[J].BMJ, 2010, 340: c332. DOI: 10. 1136/bmj. c332.

[2] Moher D, Hopewell S, Schulz KF, et al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials[J]. BMJ, 2010, 40: c869. DOI: 10. 1136/bmj. c869.

[3] von Elm E, Altman DG, Egger M, et al. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)statement: guidelines for reporting observational studies[J]. J Clin Epidemiol, 2008, 61(4): 344-9. DOI: 10. 1016/j. jclinepi. 2007. 11.008.

[4] Vandenbroucke JP, von Elm E, Altman DG, et al. Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE):explanation and elaboration[J]. Epidemiology, 2007, 18(6): 805-835.

[5] Zheng X，Dreyer RP, Hu S, et al. Age-specific gender differences in early mortality following ST-segment elevation myocardial infarction in China [J]. Heart, 2015, 101(5): 349-355. DOI: 10. 1136/heartjnl-2014-306456.