劉 營(yíng) 高運(yùn)申

北京博大司法鑒定所，北京 100050

一、案例

(一)基本情況

被鑒定人周×，女，1970年9月25日出生，2016年11月3日因交通事故受傷，某法院委托我所對(duì)周某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

(二)病史摘要

×醫(yī)院(第一次)住院病歷摘要：入、出院時(shí)間：2016年11月05日-2016年11月22日。

現(xiàn)病史：患者緣于入院前2天因車禍致傷頭面部，原發(fā)昏迷，時(shí)間約10分鐘，后患者意識(shí)清醒，肢體活動(dòng)無(wú)障礙，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱CT檢查未見(jiàn)異常，予以對(duì)癥治療。傷后3小時(shí)嘔吐1次，左側(cè)肢體不自主抽動(dòng)，復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)異常，繼續(xù)保守治療。入院前1天，左側(cè)肢體活動(dòng)不能，復(fù)查頭顱CT示：右額葉、右基底節(jié)區(qū)腦梗塞。為行進(jìn)一步診治就診于我院。入院前4小時(shí)，患者意識(shí)障礙，復(fù)查頭顱CT示：右額顳頂大面積腦梗塞。為行手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我科。

既往史：健康，無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒史。

體格檢查：神志深昏迷，刺痛不睜眼，肢體可定位，GCS7分。右眼瞼瘀血，雙側(cè)瞳孔左：右=3：5mm，左側(cè)對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)對(duì)光反射消失。右面部、口唇周圍可見(jiàn)瘀斑。右膝部可見(jiàn)約5×4cm瘀斑。右側(cè)肢體刺痛可定位，左上肢刺痛屈曲，左下肢刺痛伸直，左上肢肌張力略高，左下肢肌張力低。左側(cè)Babinski，s征陽(yáng)性，右側(cè)Babinski，s征未引出。肌力：左上肢1級(jí)，右上肢3級(jí)。左下肢1級(jí)，右下肢3級(jí)。頭顱CT：右額顳頂大面積腦梗塞，右側(cè)腦室受壓，環(huán)池結(jié)構(gòu)不清，中線結(jié)構(gòu)向左移位。2016-11-07血管超聲檢查報(bào)告：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2段狹窄。于2016年11月5日行右側(cè)顱骨去骨瓣減壓術(shù)。出院診斷：腦疝、腦梗死(右額顳頂)、右額顳頂島葉、基底節(jié)區(qū)及放射冠腦梗死、上頜竇骨折(右)、顴弓骨折(右)、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄(右)、動(dòng)眼神經(jīng)損傷(右)、右眼瞼及面部軟組織挫傷、右膝關(guān)節(jié)軟組織挫傷、右眼眶后外側(cè)壁及內(nèi)壁多發(fā)骨折。

×市人民醫(yī)院(第二次)記載：查體：一般表現(xiàn)良好，定向力正常，計(jì)算力正常，遠(yuǎn)記憶力正常，近記憶力正常，理解力正常。頭部形狀正常，視力粗測(cè)正常，眼球運(yùn)動(dòng)粗測(cè)正常，運(yùn)動(dòng)檢查合作，張口偏右，無(wú)咀嚼肌萎縮。肌力：左上肢0肌，右上肢5級(jí)。左下肢3級(jí)，右下肢5級(jí)。左側(cè)指鼻試驗(yàn)不能，左側(cè)輪替試驗(yàn)不能，左側(cè)跟膝脛試驗(yàn)不能。輔助檢查：2017-03-02頭顱CT平掃：右側(cè)額顳頂骨術(shù)后改變，右側(cè)額顳頂葉腦膨出，右側(cè)額顳頂島葉、基底節(jié)區(qū)及放射冠腦軟化灶，右側(cè)上頜竇、顴弓、右眼眶后外側(cè)壁及內(nèi)壁多發(fā)骨折。于2017年3月2日行右側(cè)顱骨修補(bǔ)術(shù)。2017-03-03頭顱CT平掃：顱骨額顳頂骨修補(bǔ)術(shù)后改變，右側(cè)額顳頂島葉、基底節(jié)區(qū)及放射冠腦軟化灶，右側(cè)上頜竇、顴弓、右眼眶后外側(cè)壁及內(nèi)壁多發(fā)骨折。

(三)體格檢查

被鑒定人坐輪椅被家人推入鑒定室，一般情況可，神志清楚，言語(yǔ)尚清，反應(yīng)略遲鈍，定向力、自知力正常，對(duì)答尚切題，查體合作。頭顱未見(jiàn)明顯畸形，右側(cè)額顳頂部見(jiàn)一長(zhǎng)28cm瘢痕。雙側(cè)瞼裂等大，雙眼球各方向活動(dòng)可，雙側(cè)眼球突出度對(duì)稱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對(duì)光反射靈敏，雙眼視力粗測(cè)可，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，伸舌左偏，鼓腮欠配合，張口度正常。雙側(cè)外耳道通暢，未見(jiàn)異常分泌物，雙耳聽(tīng)力粗測(cè)可。頸軟，無(wú)抵抗。右側(cè)上、下肢肌力Ⅴ級(jí)，左上肢肌力Ⅰ-Ⅱ級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)，左下肢感覺(jué)減退，左足呈內(nèi)翻、下垂畸形。雙側(cè)小腿周徑(脛骨粗隆下10cm)：左側(cè)32cm、右側(cè)33cm。雙側(cè)膝腱反射：左側(cè)亢進(jìn)，右側(cè)正常，雙側(cè)跟腱反射正常，雙側(cè)踝陣攣(-)，病理征未引出。

(四)閱片所見(jiàn)

2016-11-3顱腦CT示：顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，右側(cè)上頜竇骨折、右側(cè)顴弓骨折、右眼眶后外側(cè)壁及內(nèi)壁多發(fā)骨折。2016-11-5顱腦CT示：右額顳頂大面積腦梗塞，腦疝形成，右側(cè)腦室受壓，環(huán)池結(jié)構(gòu)不清，中線結(jié)構(gòu)向左移位。2016-11-8顱腦CT示：右側(cè)額顳頂去骨瓣減壓術(shù)后改變，見(jiàn)骨窗大小約12cm×10cm。2017-3-2顱腦CT示：右側(cè)額顳頂開(kāi)顱術(shù)后改變，右側(cè)額顳頂葉腦膨出，右側(cè)額顳頂島葉、基底節(jié)區(qū)及放射冠腦軟化灶形成，右側(cè)上頜竇、顴弓、右眼眶后外側(cè)壁及內(nèi)壁多發(fā)骨折。2017-3-3顱腦CT示：右側(cè)額顳頂顱骨修補(bǔ)術(shù)后改變，右側(cè)額顳頂島葉、基底節(jié)區(qū)及放射冠腦軟化灶，右側(cè)上頜竇、顴弓、右眼眶后外側(cè)壁及內(nèi)壁多發(fā)骨折。

二、討論

腦梗死是指腦組織因局部血管梗阻、血供不足而發(fā)生壞死。腦梗死一般分為動(dòng)脈硬化性腦梗死和外傷性腦梗死。

動(dòng)脈硬化性腦梗死是腦部動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成，使腦血管管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致急性腦供血不足，引起局部腦組織缺血性壞死，以老年人多見(jiàn)，高血脂、糖尿病、吸煙等為高發(fā)人群。引起腦血管阻塞的原因主要有兩種：一是腦血栓形成，是由于腦血管本身的病變，常因腦動(dòng)脈粥樣硬化使動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙，管腔狹窄，在某些條件下，如血壓降低，血流緩慢，血液粘稠度增高等，血小板等凝血因子使血液在血管內(nèi)凝聚形成腦血栓。另一種是腦栓塞，這是由于身體其他部位的血栓脫落，隨血液流動(dòng)到腦部堵塞腦血管，引起腦栓塞。栓子可來(lái)自風(fēng)濕性心臟病的贅生物，骨折時(shí)的脂肪栓子或空氣進(jìn)入血液引起空氣栓塞等。

腦血栓形成所致的腦梗死，起病緩慢，常常在睡眠中或安靜休息時(shí)發(fā)生，這可能與休息時(shí)血壓較低，血流緩慢有關(guān)。從發(fā)病到病情發(fā)展至頂峰，常需數(shù)十分鐘甚至數(shù)天時(shí)間。而腦栓塞引起的腦梗死，起病多較急驟，常在數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘達(dá)高峰。

外傷性腦梗死是指頭頸部受到外力作用引起腦血管內(nèi)膜機(jī)械性和生物性變化，阻斷腦組織血供，導(dǎo)致腦組織缺血、壞死、軟化等一系列病理變化。頭頸部損傷為其發(fā)病原因，其根本原因?yàn)閾p傷后供應(yīng)腦部血液的顱外或顱內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生閉塞性病變，而又未能獲得及時(shí)、充分形成的側(cè)支循環(huán)，使局部腦組織的血液供應(yīng)不足所致。其發(fā)病機(jī)理一般認(rèn)為：(1)顱腦受到外力作用時(shí)，腦組織受到震動(dòng)或在顱腔內(nèi)移動(dòng)，使腦血管受到牽拉等損傷，引起血管內(nèi)膜損傷，血小板積聚傷處，形成血栓致血管狹窄或閉塞；(2)顱腦損傷致血管反射性痙攣或動(dòng)脈夾層，形成血腫而致腦內(nèi)局部供血減少；(3)腦血管壁損傷，血栓形成致血管閉塞；(4)頸部過(guò)伸或過(guò)屈活動(dòng)時(shí)，造成頸部血管內(nèi)膜損傷，血栓形成，管腔狹窄而致血供不足；(5)血液成分或血流速度改變。

外傷性腦梗死可發(fā)生在傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，多在1周內(nèi)發(fā)病，大部分傷者于傷后24-48小時(shí)出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，個(gè)別報(bào)道最長(zhǎng)至16天。

本例被鑒定人周×2016年11月3日因車禍致傷頭面部，傷后原發(fā)昏迷，時(shí)間約10分鐘，后意識(shí)清醒，肢體活動(dòng)無(wú)障礙。傷后當(dāng)日(2016-11-3)顱腦CT示：顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，右側(cè)上頜竇骨折、右側(cè)顴弓骨折、右眼眶后外側(cè)壁及內(nèi)壁多發(fā)骨折。傷后3小時(shí)嘔吐1次，左側(cè)肢體不自主抽動(dòng)，復(fù)查頭顱CT顱內(nèi)未見(jiàn)異常。入院前1天，左側(cè)肢體活動(dòng)不能，復(fù)查頭顱CT示：右額葉、右基底區(qū)節(jié)腦梗塞。入院前4小時(shí)，患者意識(shí)障礙，復(fù)查頭顱CT示：右額顳頂大面積腦梗塞。血管超聲檢查示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2段狹窄。被鑒定人既往健康，無(wú)吸煙、飲酒史，損傷當(dāng)日(11月3日)頭顱CT顱內(nèi)未見(jiàn)異常，頜面部多發(fā)骨折，說(shuō)明被鑒定人頭頸部受到了交通事故的外力作用，同時(shí)也證實(shí)本次外傷前被鑒定人不存在腦梗死的情況。傷后二日(11月5日)復(fù)查頭顱CT示右額葉、右基底區(qū)節(jié)腦梗塞，被鑒定人從損傷到發(fā)病符合外傷性腦梗死的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，屬于外傷性腦梗死，分析其損傷及后遺癥與道路交通事故之間存在直接因果關(guān)系。臨床行右側(cè)顱骨去骨瓣減壓術(shù)等治療。出院診斷：腦疝、腦梗死(右額顳頂)、右額顳頂島葉、基底節(jié)區(qū)及放射冠腦梗死、上頜竇骨折(右)、顴弓骨折(右)、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄(右)、右眼瞼及面部軟組織挫傷、右眼眶后外側(cè)壁及內(nèi)壁多發(fā)骨折等。

被鑒定人因交通事故致右面部、口唇周瘀斑，右上頜竇骨折、右側(cè)顴弓骨折、右眼瞼及面部軟組織挫傷、右眼眶后外側(cè)壁及內(nèi)壁多發(fā)骨折等，損傷位于頭面部右側(cè)，說(shuō)明其頭面部右側(cè)受到了交通事故的外力作用，這種外力作用可以形成頸部揮鞭樣損傷，使頭頸部向左側(cè)過(guò)度屈曲，頸部右側(cè)血管等組織如右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈等受到牽拉，因動(dòng)脈內(nèi)膜相對(duì)薄弱而首先受到損傷、水腫，在凝血因子等因素的作用下形成血栓，而致右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，頸內(nèi)動(dòng)脈是腦部血液供應(yīng)的主要血管，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄后，相應(yīng)區(qū)域腦組織供血不足而發(fā)生壞死，導(dǎo)致“腦梗死”的發(fā)生。頭頸部向左側(cè)過(guò)度屈曲后，又可因反彈而向右側(cè)過(guò)度屈曲，頸部左側(cè)過(guò)伸，牽拉頸部左側(cè)血管等，同樣可以造成血管內(nèi)膜損傷而致血栓形成，發(fā)生相應(yīng)區(qū)域的腦組織梗死，從而出現(xiàn)“深昏迷，GCS7分，左上肢1級(jí)，右上肢3級(jí)，左下肢1級(jí)，右下肢3級(jí)”等一系列臨床癥狀和體征。

被鑒定人周某因交通事故致外傷性腦梗死、左側(cè)偏癱(左上肢肌力Ⅰ-Ⅱ級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí))，依據(jù)GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)4.3.1f)之規(guī)定，構(gòu)成Ⅲ(三)級(jí)傷殘。

其顱骨缺損及精神、智力等方面的后遺癥，可依據(jù)GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條款，分別評(píng)定相應(yīng)的傷殘等級(jí)。

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