馬志明，蘇 潔，孫 暉，何 莎，蘇國棟

中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068

重癥肺炎為重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)常見急危重癥，多發(fā)于老年人，患者病情重、進展快、預(yù)后差，部分患者甚至?xí)l(fā)感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征、消化道出血、多臟器功能衰竭(multiple organ failure,MOF)等，導(dǎo)致生存率下降[1]。老年重癥肺炎死亡率平均在50%以上，顯著高于其他年齡組[2]。MOF是一種病因繁多、發(fā)病機制復(fù)雜、病死率極高的臨床綜合征，是指機體在經(jīng)受嚴重損害，如嚴重疾病、外傷、手術(shù)、感染、休克等后，發(fā)生2個或2個以上器官功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征[3]。老年人肺炎并發(fā)MOF預(yù)后不佳，隨著患者年齡增大、功能衰竭臟器數(shù)目增多，死亡率增高，且多數(shù)病例首先出現(xiàn)呼吸衰竭。在導(dǎo)致MOF的眾多原因中肺炎最為常見[4]。重癥肺炎并發(fā)MOF患者，因病情危重，病死率高，需要密切觀察患者病情變化，根據(jù)病情需要，不斷調(diào)整治療方案及護理計劃，給醫(yī)療、護理及康復(fù)均帶來極大的難度。

本科收治1例老年重癥肺炎并發(fā)MOF患者，經(jīng)過積極的個性化康復(fù)護理結(jié)合音樂治療，患者病情好轉(zhuǎn)，順利出院，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男性，83歲，主因“左側(cè)肢體活動不利22 d”，以“腦出血恢復(fù)期”于2017年3月22日收入本院康復(fù)科治療，于3月31日因出現(xiàn)高熱、咳嗽咳痰，以“重癥肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭”轉(zhuǎn)入本院ICU治療，后因高熱無法得到控制，痰量逐漸增多，于4月10日轉(zhuǎn)入本院呼吸內(nèi)科ICU。

患者轉(zhuǎn)入時診斷：重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(心房顫動、雙房增大)、心功能Ⅲ級、腦出血恢復(fù)期(右側(cè)丘腦，高血壓性)、高血壓2級(極高危)、反流性食管炎、雙側(cè)頸動脈斑塊形成、肝多發(fā)囊腫、雙腎囊腫、陳舊性腦梗死、陳舊性腦出血、電解質(zhì)紊亂、低鈉血癥、低鉀血癥、低蛋白血癥、肝功能異常、急性腎損傷、雙下肢肌間靜脈血栓、泌尿系感染，各項生命體征及化驗檢查均提示MOF。

轉(zhuǎn)入時，患者神志清楚，精神差，24 h內(nèi)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System,APACHEⅡ)評分28分；左側(cè)上、下肢肌力均為Ⅰ級，右側(cè)上、下肢肌力均為Ⅲ級；重度焦慮(焦慮自評量表評分為71分)，給予呼吸機輔助呼吸，存在躁動；Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評分上肢25分，下肢13分，共38分；采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)評價日常生活活動能力(Activities of Daily Living,ADL)，評分0分。

轉(zhuǎn)入后繼續(xù)予患者呼吸機輔助通氣，監(jiān)測患者血氣分析、生命體征及各項化驗檢查情況，給予抗感染治療，同時營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂，保肝及積極糾正急性腎損傷等治療。在治療的同時，醫(yī)生、護士、康復(fù)治療師及音樂治療師共同合作制定康復(fù)計劃，給予患者個性化的床旁康復(fù)訓(xùn)練，加強呼吸肌力量的訓(xùn)練，改善患者肢體功能，促進疾病的康復(fù)。

經(jīng)過積極治療，患者體溫持續(xù)正常，痰量明顯減少，各項生命體征平穩(wěn)，血氣分析、血常規(guī)、肝功能、腎功能及電解質(zhì)等化驗指標均正常，于2017年4月20日拔除氣管插管，后復(fù)查血氣分析均正常，病情好轉(zhuǎn)，于2017年4月28日出院。

1.2 方法

1.2.1 危重護理

危重癥專職護理小組是由專職護士組成的護理小組，通過成立危重癥專職護理小組可提高機械通氣患者護理質(zhì)量，減少患者不良事件發(fā)生率，縮短患者機械通氣時間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，減少住院費用，提高患者滿意度[5]。呼吸內(nèi)科ICU是以ICU專科護士為主導(dǎo)的護理團隊，有豐富的危重癥護理經(jīng)驗。

1.2.1.1 病情觀察

病情觀察能力作為高質(zhì)量護理的先決條件，在臨床護理工作中越來越突顯其重要性[6]。因本例患者病情危重，隨時會發(fā)生病情變化，故遵醫(yī)囑給予患者特級護理，進呼吸科ICU治療，行呼吸機輔助呼吸。治療期間密切觀察患者病情變化，觀察神志，監(jiān)測生命體征及血氧飽和度的變化，關(guān)注患者血氣分析、血生化、凝血功能等各項化驗指標，有異常及時通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理，保證患者得到最及時的治療。

1.2.1.2 呼吸道護理

重癥肺炎患者肺組織充血、水腫，呼吸道分泌物增多，可導(dǎo)致細支氣管、支氣管梗阻，造成患者呼吸困難[7]。本例患者痰液量多且黏稠，護理過程中給予患者半臥位，每1～2小時翻身叩背1次，促進患者痰液的排出。氣管插管期間給予氣道適當濕化，保持呼吸道通暢。妥善固定管路，防止管路脫出，按需吸痰，嚴格無菌操作，避免加重患者呼吸道感染。密切觀察呼吸機參數(shù)及患者的生命體征變化，遵醫(yī)囑給予及時處理。

1.2.1.3 循環(huán)護理

因患者心功能Ⅲ級，電解質(zhì)紊亂，故循環(huán)護理非常重要。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測，密切觀察患者心率、血壓及血氧的變化，建立經(jīng)外周中心靜脈通路，定時監(jiān)測中心靜脈壓，輸液泵控制輸液速度100 ml/h，防止輸液速度過快加重心臟負荷，準確記錄患者出入量，保持出入量平衡。

1.2.1.4 用藥護理

藥物治療是護理工作重要的組成部分，臨床藥物的安全使用是保證醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的重要舉措[8]。遵醫(yī)囑給予患者藥物治療，嚴格二人核對，給予精確的藥物濃度及劑量，靜脈給藥時給予輸液泵輔助靜脈輸液，保證用藥及時、準確、安全，實施正確、有效的霧化吸入治療，密切觀察患者用藥后的反應(yīng)。

1.2.1.5 皮膚護理

全面評估患者的營養(yǎng)狀況，密切觀察患者皮膚情況，每2小時患者翻身1次，應(yīng)用氣墊床減少皮膚受壓，保持皮膚及床單清潔干燥，被服如污物污染及潮濕立即更換，避免刺激皮膚。

1.2.1.6 心理護理

部分重癥肺炎患者發(fā)病突然、病情進展快，出現(xiàn)嚴重憋喘和低氧血癥，需要氣管插管、機械通氣等，這些病情發(fā)展和治療過程給患者身心帶來巨大打擊，需要做好心理護理[9]。本例患者神志清楚，依從性較好，向患者講解簡單的疾病知識、治療及護理的目的和重要性，消除患者的心理壓力，增強患者的信心。安慰、鼓勵患者，增加患者對醫(yī)務(wù)人員的信任感，使患者積極配合治療。

1.2.2 個性化康復(fù)護理

隨著康復(fù)治療的發(fā)展，人們越來越認識到早期康復(fù)的重要性。早期康復(fù)可以降低致殘率，提高生活質(zhì)量[10]?；颊叩脑缙诳祻?fù)在患者入科后第3天即開始進行，由醫(yī)生、護士及康復(fù)治療師共同完成，以運動療法為主。每次15～20 min，每天3次。

1.2.2.1 呼吸肌訓(xùn)練

患者拔除氣管插管后即指導(dǎo)并協(xié)助患者進行呼吸訓(xùn)練，如深呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練及有效的咳嗽咳痰訓(xùn)練等。每次20 min，每天3次。

1.2.2.2 面部肌力訓(xùn)練

患者因氣管插管時間長，拔除氣管插管后導(dǎo)致面部肌肉僵硬，出現(xiàn)持續(xù)張口呼吸，口唇不能自主閉合。為恢復(fù)患者面部肌肉正常活動，給予患者被動聯(lián)合主動的面部肌力訓(xùn)練，如微笑、鼓腮、咀嚼及說話等訓(xùn)練。每次20 min，每天3次。

1.2.2.3 上肢肌力及手部肌力訓(xùn)練

患者左側(cè)肢體活動不利，入科時左上肢肌力0級，下肢1級，給予患者左上肢被動肌力訓(xùn)練，右上肢主動肌力訓(xùn)練，如抬高上肢、肘部屈伸、肌肉按摩、握拳及手部捏球訓(xùn)練。每次20 min，每天3次。

1.2.2.4 下肢肌力訓(xùn)練

患者左側(cè)肢體活動不利，下肢也同時進行主動及被動訓(xùn)練，如抬高下肢、進行膝部屈伸、肌肉按摩及足部的踝泵運動。每次20 min，每天3次。

以上所有肌力訓(xùn)練均以患者能否耐受為前提，如患者不耐受或感到明顯心悸、胸痛、眩暈、出汗、嚴重的呼吸困難、血氧飽和度＜90%[11]，立即停止訓(xùn)練，并嚴密觀察患者病情變化，待患者病情平穩(wěn)再進行；訓(xùn)練循序漸進，時間和強度可根據(jù)患者情況調(diào)整。本例患者各項康復(fù)訓(xùn)練均順利進行。每周三對患者進行肌力評估，觀察訓(xùn)練效果。

1.2.3 個體化音樂治療

音樂療法是醫(yī)學(xué)心理學(xué)與音樂相結(jié)合的產(chǎn)物，能提高多種疾病患者的生理、心理健康水平，提高認知能力、社交能力，緩解軀體和精神痛苦[12]。對ICU機械通氣患者采取音樂治療，可大幅減少機械通氣患者焦慮引起的生理應(yīng)激反應(yīng)，對機械通氣患者有明顯的鎮(zhèn)靜安撫作用[13]。

本科對本例患者制定了周密的音樂治療計劃。計劃實施前向患者進行充分的解釋說明，并向患者及家屬闡明音樂治療的作用及益處，在征得患者及家屬同意的前提下，責(zé)任護士首先與家屬了解患者患病前的音樂喜好，根據(jù)患者的特點與音樂治療師共同商討，選擇柔緩舒適、適合患者且熟悉的歌曲。之后音樂治療師對患者進行面對面吉他彈唱，護士同時協(xié)助患者手握搖鈴，隨著音樂的節(jié)拍搖動搖鈴，與音樂治療師進行肢體互動和眼神交流，使患者參與到音樂中，增加患者的興趣。彈唱每天進行1次，直至出院。

2 結(jié)果

給予患者實施全程精細護理、音樂治療及各項肌力訓(xùn)練7 d后，患者可右手自行握住搖鈴，隨著音樂的節(jié)拍搖動搖鈴，效果顯著。同時患者的呼吸機配合度提高，依從性提高，焦慮程度下降至輕度焦慮(焦慮自評量表評分為52分)，生命體征逐漸平穩(wěn)。APACHEⅡ評分為14分?；颊叱鲈簳rFMA評分上肢58分，下肢22分，共80分。MBI為55分。左上肢肌力Ⅲ級，左下肢肌力Ⅳ級，右側(cè)上、下肢肌力均為Ⅴ級，可正?；顒?。面部肌肉恢復(fù)至發(fā)病前，可與人正常交流，情緒較前平穩(wěn)。

3 討論

重癥肺炎是ICU常見疾病，可短時間內(nèi)出現(xiàn)休克、腎功能不全等多系統(tǒng)損害，常并發(fā)糖代謝紊亂，病情重，發(fā)展快，病死率高[14]。本例患者病情危重，為重癥肺炎并發(fā)多器官功能衰竭，治療、護理及康復(fù)的難度高，在危重癥專職護理小組的參與下，護士、醫(yī)生及康復(fù)治療師根據(jù)患者的病情發(fā)展階段不斷調(diào)整治療、護理計劃，給予有效的護理措施，并根據(jù)患者的肌力評分制定康復(fù)計劃，實施個性化的康復(fù)指導(dǎo)及個體化的音樂治療，整體護理及康復(fù)過程均需要護士有扎實的基礎(chǔ)知識、全面的評估能力及嫻熟的操作技能。本例患者經(jīng)過積極有效的治療、細致精心的護理及個性化的康復(fù)，病情穩(wěn)定，肌力提高，焦慮明顯減輕，依從性提高，效果滿意，有效地促進患者疾病康復(fù)，增強患者的自理能力。

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