盧常文 戚穎芝

浙江師范大學，浙江 金華 321004

一、問題的提出

我國現(xiàn)有的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務供給無法滿足快速增長的公共需求。改革開放四十年來，人民生活總體上進入小康水平。在此情況下，我國對于私人產(chǎn)品的供應日益豐富，私人產(chǎn)品的需求在市場體系中能夠得到較大滿足。同時，經(jīng)濟轉(zhuǎn)型，我國社會主要矛盾與也已經(jīng)轉(zhuǎn)化為“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。人民對于公共醫(yī)療衛(wèi)生等方面的公共需求也開始全面快速增長，現(xiàn)有的國家對于公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給難以滿足人民日益增長的需求。

公共醫(yī)療服務供給在城鄉(xiāng)之間還存在較大差距。比較城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生物力資源、人力資源、財力資源，可以發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療服務供給不均衡。并且，造成基層公共醫(yī)療服務短板的關鍵原因是公共醫(yī)療服務的供需失衡。[1]在供給側(cè)，政府雖然加大對公共醫(yī)療的投入，但是公共醫(yī)療服務的供給側(cè)重對硬件的改善，而對“軟件”即人才培養(yǎng)和激勵、體制等創(chuàng)新性明顯不足。在需求側(cè)，隨著我國醫(yī)療改革向縱深推進，一些體制性、結構性的深層次矛盾逐漸暴露，城鄉(xiāng)居民健康需求不斷提升，并呈現(xiàn)出多層次、多元化的特點，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務供給已無法適應時代新的要求。[2]

縮小城鄉(xiāng)差距，實現(xiàn)城鄉(xiāng)建設一體化是目前政府的職能范圍。當前我國提出治理能力治理體系現(xiàn)代化，由“經(jīng)濟建設型”政府逐漸向“公共服務型”政府轉(zhuǎn)型，目的是履行政府職能，滿足社會公眾的公共服務需求，促進社會公平，推動城鄉(xiāng)一體化。本文試圖分析浙江省“雙下沉，兩提升”實施過程中，政府如何提供公共醫(yī)療服務，縮小城鄉(xiāng)差距，并在探究此過程中醫(yī)療服務的供給如何契合人民的現(xiàn)實需求，發(fā)現(xiàn)此過程中存在的問題，并提出公共服務供給過程中提升政府能力的新思路。

二、關于農(nóng)村公共醫(yī)療服務供給的研究

對于農(nóng)村公共醫(yī)療服務供給現(xiàn)狀，有許多學者認為，隨著醫(yī)療改革的逐步深入，農(nóng)村公共醫(yī)療服務也面臨一系列問題，供給過剩和供給不足是同時在不同區(qū)域并存的兩大問題。有學者指出，雖然我國農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務覆蓋范圍不斷擴大，但是醫(yī)療資源相對短缺。[3]農(nóng)村公共醫(yī)療服務在政策實施層面遇到困境，存在醫(yī)療改革下仍然存在村級衛(wèi)生室就診人數(shù)少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)人數(shù)爆滿的尷尬局面。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機構缺乏專業(yè)性人才，技術人員不足，無法適應農(nóng)村居民醫(yī)療服務的需求。在我國農(nóng)村地區(qū)，許多公共服務內(nèi)容的供給嚴重背離農(nóng)民的實際需求，農(nóng)民需要的公共產(chǎn)品得不到有效滿足，不能滿足醫(yī)療服務的需求意愿。[4]對于我國為什么會造成我國農(nóng)村公共醫(yī)療服務供需失衡和供給不足的現(xiàn)狀，有學者認為，在管理體制上，當前我國農(nóng)村公共服務供給體制是以政府為主導的村民自治、個人參與和輔助供給的主體分配形式。農(nóng)村公共服務形成了“政府單方供給”路徑依賴。[5]而在決策體制上主要是“自上而下”的行政強制性的供給，在這種體制下，農(nóng)民缺乏有效的需求表達渠道，政府對農(nóng)民公共服務需求掌握也不充分。[6]

改善農(nóng)村公共醫(yī)療服務，需要因地而異，改善政府對農(nóng)村公共醫(yī)療服務的供給方式，拓展農(nóng)民表達醫(yī)療服務需求的渠道，在供給和需求兩側(cè)同時進行，相互包含，相互滲透、互為必要條件才能達到公共醫(yī)療服務供需耦合，提高醫(yī)療服務供給的效率，解決醫(yī)療服務的供需失衡的問題，促進政府治理能力、治理水平的提升。

三、農(nóng)村公共醫(yī)療服務供給現(xiàn)狀——浙江“雙下沉，兩提升”實踐

(一)“雙下沉，兩提升”建設背景

為深化醫(yī)改、推進公立醫(yī)院綜合改革、優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置，破解醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡現(xiàn)狀，構建合理有序的分級診療體系。2012年，浙江省啟動“雙下沉、兩提升”醫(yī)療改革，通過上下聯(lián)動，部門協(xié)同，探索創(chuàng)新醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制。“雙下沉，兩提升”即“城市醫(yī)院下沉、醫(yī)學人才下沉”?！俺鞘嗅t(yī)院下沉”是指引導城市三甲醫(yī)院到縣(市、區(qū))去合作辦醫(yī)。一方面，城市醫(yī)院下沉限制城市三甲醫(yī)院擴張建設，將醫(yī)療資源引入基層醫(yī)院；另一方面，推進城市三甲醫(yī)院通過全面托管、重點托管、專科托管等方式，加強與縣級醫(yī)院的合作辦醫(yī)。同時，推進縣級醫(yī)療資源規(guī)范化下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)，形成醫(yī)療資源依次梯度下沉的格局。“醫(yī)學人才下沉”是指“引導和鼓勵醫(yī)學類大學生到基層工作”。“雙下沉，兩提升”通過行政手段與市場機制并舉的方式，使城市醫(yī)院和基層醫(yī)院建立良好的合作關系，開展交流，提高基層醫(yī)院的醫(yī)療服務能力和水平，滿足人們的醫(yī)療服務需求。

(二)“雙下沉，兩提升”取得成效

自2012年底浙江省啟動“雙下沉、兩提升”醫(yī)療服務項目以來，經(jīng)過5年多的探索和實踐，以城市高等級醫(yī)院的“人才和資源下沉”來推動農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的“服務能力和服務效率提升”，浙江省農(nóng)村公共醫(yī)療服務供給取得較大成效。

1.醫(yī)療服務能力不斷提升

醫(yī)療資源配置更加合理。截至2017年3月，浙江省15家省級、39家市級三甲醫(yī)院與122家縣級醫(yī)院開展緊密型合作辦醫(yī)，通過醫(yī)療資源整合和醫(yī)療機構布局調(diào)整，縣級醫(yī)院建立了醫(yī)學影像診斷、心電會診、臨床檢驗等區(qū)域醫(yī)療資源共享中心，減少了醫(yī)療設備的重復供給?？h級醫(yī)院在基層設立住院分部和專家門診，開展技術合作，初步實現(xiàn)縣級醫(yī)療資源下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋，促進農(nóng)村公共醫(yī)療服務的治療提升。

醫(yī)療人才隊伍更加穩(wěn)定。醫(yī)療人才下沉到基層醫(yī)院，不僅方便農(nóng)民的就醫(yī)治療，還留下了一支專業(yè)化的醫(yī)療人才隊伍，使縣級醫(yī)院業(yè)務水平、學科專科建設、急救能力明顯提高。浙江省“雙下沉、兩提升”醫(yī)療服務工程已經(jīng)實實現(xiàn)了對全省90個縣(市、區(qū))全覆蓋，全省每家縣級醫(yī)院平均有10名左右城市三甲醫(yī)院的專家常駐。

2.合作辦醫(yī)成效顯著

醫(yī)療技術明顯提升?！半p下沉，兩提升”通過城市三甲醫(yī)院托管縣級公立醫(yī)院，縣級醫(yī)院托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，形成緊密的合作關系，城市公立醫(yī)院與縣級公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成縱向醫(yī)聯(lián)體?；鶎俞t(yī)院依托更高層級醫(yī)院豐富的醫(yī)療資源和先進醫(yī)療技術，醫(yī)療技術得到顯著的提升，醫(yī)療服務范圍不斷擴大，人民醫(yī)療服務滿意度不斷提升。并且通過合作辦醫(yī)積極開展新技術、新項目、新課題的研究“以點帶面”促進農(nóng)村基層醫(yī)療技術穩(wěn)步提升。2016年，通過縣級醫(yī)療資源下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，規(guī)范化下沉覆蓋率達到50%以上，農(nóng)村公共醫(yī)療服務水平得到顯著提高。

醫(yī)療業(yè)務明顯增長。自開展“雙下沉，兩提升”以來，浙江各基層醫(yī)療業(yè)務穩(wěn)步增長，縣域首診率明顯提高。例如2016年，嘉興海寧基層首診率從50.8%提升至60.2%；市域內(nèi)就診率從78%提升至90.9%；市級醫(yī)院群眾綜合滿意度從四年前的86分提升至91分。[7]2016年，浙江省已經(jīng)基本實現(xiàn)小病在基層，大病不出縣，87%縣市的縣域內(nèi)就診率超過80%。[8]

四、農(nóng)村公共醫(yī)療服務供給存在的現(xiàn)實問題

政府在推進“雙下沉，兩提升”工程，提升農(nóng)村公共醫(yī)療服務的工作中，取得了一定的成效。隨著工作的深入，存在著供給主體碎片化、供給資源低效化等供給側(cè)失靈問題，如何確保農(nóng)村公共醫(yī)療服務的長效機制，滿足農(nóng)民對于醫(yī)療服務的多樣性、便捷性需求，提升政府對農(nóng)村公共醫(yī)療服務供給能力的提升仍然是亟需解決的現(xiàn)實問題。

1.供給主體碎片化

隨著“雙下沉，兩提升”工程的推進，在農(nóng)村公共醫(yī)療服務的供給中多元主體處于碎片化狀態(tài)。省縣鄉(xiāng)的合作大多以松散型為主，效果難以保證，難以形成合力。

在橫向上，醫(yī)療公共服務供給涉及到人員編制、衛(wèi)生計生、財政等多個職能部門，是多個政府部門工作的交叉點，各部門都發(fā)揮公共醫(yī)療服務供給的主體作用；在縱向上，農(nóng)村醫(yī)療公共服務供給涉及不同層級的政府部門和不同等級的醫(yī)院，就醫(yī)院來說，由于不同層級醫(yī)院的醫(yī)療條件、人才設備等不一樣，在合作辦醫(yī)的過程中，上級醫(yī)院醫(yī)學人才下沉到下級醫(yī)院常常由于設備、病種、?？频瓤陀^條件的限制，導致下沉醫(yī)學人才無用武之力，退回到各自行動的供給主體碎片化狀況。另外，“雙下沉，兩提升”主要針對公立醫(yī)院醫(yī)療資源的互動與合作，將民辦醫(yī)療機構排斥在外，但在實際生活中，民辦醫(yī)療機構也是農(nóng)民選擇的就醫(yī)地點。這就加劇了供給主體碎片化。

2.供給資源低效化

為確保醫(yī)學人才下沉到位，浙江省衛(wèi)生計生委規(guī)定，全面托管的單個醫(yī)院派出的管理及業(yè)務人員應在12人以上，重點托管的應在8人左右。但是有些地區(qū)尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)，人口規(guī)模較小，農(nóng)村地區(qū)落戶空間分異日趨明顯，如果按照規(guī)定標準進行醫(yī)療專家下派勢必會造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費。我國第一次醫(yī)改就推出了“點名醫(yī)療”，即患者選擇醫(yī)院、患者選擇醫(yī)生的就醫(yī)模式。但是還存在許多經(jīng)濟條件好的農(nóng)村居民盲目就醫(yī)，患常見病、多發(fā)病也涌向大醫(yī)院，既不利于分級診療制度的實施又造成醫(yī)療資源的浪費，導致醫(yī)療資源供給低效化。

3.供給方式單調(diào)化

“雙下沉，兩提升”呈現(xiàn)為“號召——響應型”政府行動。它的出現(xiàn)不是一個新鮮事物，在過去各地也有過推動城市醫(yī)院與縣級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院合作辦醫(yī)、優(yōu)秀醫(yī)療技術人員下鄉(xiāng)。但是，當前浙江省“雙下沉，兩提升”如火如荼的開展，并不完全是為了回應現(xiàn)實需求和民眾訴求。主要是為響應黨和國家的號召，特別是在習近平總書記主政浙江時提出的“八八戰(zhàn)略”政策后而采取的地方政府行動。這種公共醫(yī)療服務以行政化主導的政府單向供給為主，供給方式運用單調(diào)化。對農(nóng)民來說，這種行政性供給對于其需求了解不足，不是對公共醫(yī)療服務需求的滿足。在城市醫(yī)院層面，出于自身利益考慮，一些醫(yī)院對于下派人員的數(shù)量、質(zhì)量等打折扣，對于基層的醫(yī)療扶持力度不夠，缺乏系統(tǒng)、長效的合作辦醫(yī)機制。對于服務的供給集中在城市或城市近郊，對于農(nóng)村偏遠地區(qū)設計較少，這種公共醫(yī)療服務的供給缺乏保障性，忽視了村民對公共醫(yī)療服務的可及性，造成醫(yī)療服務利用率不高。

五、供給側(cè)改革背景下農(nóng)村公共醫(yī)療服務能力提升對策

針對政府在農(nóng)村公共醫(yī)療服務中存在供給側(cè)失靈的問題，從農(nóng)村公共醫(yī)療服務供給主體、內(nèi)容、方式等方面出發(fā)，探求滿足村民對于公共醫(yī)療服務的需求，促進政府在農(nóng)村公共醫(yī)療服務中能力的提升。

(一)加強政府內(nèi)部整合，推動多元化供給主體

整合作為公共醫(yī)療供給的財政、衛(wèi)生計生、人員編制等多個職能部門，改變農(nóng)村公共醫(yī)療服務供給的多頭行動，多方管理的局面。其次，與其他公共醫(yī)療服務主體建立合作機制，對于可以依靠民間醫(yī)療機構等其他供給主體的，政府應放開權力，友好協(xié)作，引入其他主體共同促進農(nóng)村公共服務供給的改善，破解農(nóng)村公共醫(yī)療服務供給主體碎片化難題。要基于合作治理原則上塑造一種多元供給主體友好關系模式。在政府主體方面，一方面要加強政府的宏觀調(diào)控，打破碎片化的局面，以開放的心態(tài)提供公共醫(yī)療服務。在非政府主體方面，要積極響應政府，以供給側(cè)改革為背景進行農(nóng)村公共醫(yī)療服務供給。積極履行自身的義務，規(guī)范自身的行為，有序參與農(nóng)村公共醫(yī)療服務的供給當中。

(二)雙向溝通按需供給，提高資源供給效率

農(nóng)村公共醫(yī)療服務的政府單一供給方式不僅損害了農(nóng)民的切實利益，而且不利于推進城鄉(xiāng)一體化。在農(nóng)村公共醫(yī)療服務供給中，農(nóng)民長期被當成被動的享用者，而忽視了其作為服務供給對象的自主性價值。在醫(yī)療服務供給中，農(nóng)民應該扮演主動獲取公共醫(yī)療服務而不是被動接受，并且有權根據(jù)整體需求選擇醫(yī)療服務的項目和類型。農(nóng)村公共醫(yī)療服務供給要從政府的主動選擇變成農(nóng)民的自主偏好選擇轉(zhuǎn)變，因此，政府要將農(nóng)民的需求表達作為其政策實施的依據(jù)，實現(xiàn)自下而上的醫(yī)療服務訴求與自上而下的醫(yī)療服務供給的有機結合。另外，政府對農(nóng)村公共醫(yī)療服務的供給要因地、時、勢決策，考慮到農(nóng)民之間的需求差異性，有針對性的供給差異化的公共醫(yī)療服務。

(三)改進考核指標，優(yōu)化供給方式

農(nóng)村公共醫(yī)療服務的供給應該由“行政邏輯”向“服務邏輯”轉(zhuǎn)變，即強化服務意識，拋棄以往的單純從追求政績角度配置公共醫(yī)療服務，從農(nóng)民需求的迫切性、便捷性出發(fā)，使公共醫(yī)療服務供給與農(nóng)民現(xiàn)實需求真正匹配。一是在構建農(nóng)村公共醫(yī)療服務體系建設過程中，完善政績考核評價指標，以農(nóng)村居民公共醫(yī)療服務現(xiàn)實需求滿足程度作為政府公共醫(yī)療服務績效考核的重要標準，加大對于公共醫(yī)療服務考核的權重，確保公共醫(yī)療服務惠及全體農(nóng)民。二是在公共醫(yī)療服務供給過程中以一切為滿足農(nóng)民公共醫(yī)療服務的現(xiàn)實需求為出發(fā)點，使公共醫(yī)療服務供給能夠保障農(nóng)民的身體健康。同時給予基層政府更大的自主決策權，因為基層政府來自基層，了解基層，因此要積極發(fā)揮基層政府的作用，加大的農(nóng)村公共醫(yī)療服務的支持力度，最大限度保障民生，滿足農(nóng)民公共醫(yī)療服務需求。