劉 亮 孫 潔

西安鐵路公安局西安公安處刑事技術(shù)支隊(duì)，陜西 西安 710000

肋骨骨折為法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中常見(jiàn)的胸部損傷。肋骨骨折通過(guò)常規(guī)X線檢查，并結(jié)合患者臨床癥狀通常即可確診。但是有研究發(fā)現(xiàn)，X線對(duì)于不典型的肋骨骨折的漏診率較高，而CT螺旋掃描能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)肋骨骨折患者病灶具體結(jié)構(gòu)與形態(tài)進(jìn)行更為直觀而精確的觀察[1]。本次研究選擇60例胸部損傷后造成多發(fā)肋骨骨折患者為研究對(duì)象，旨在探究法醫(yī)臨床學(xué)對(duì)其鑒定的要點(diǎn)，現(xiàn)做出如下報(bào)道：

一、資料與方法

(一)一般資料

取當(dāng)?shù)蒯t(yī)院臨床收治在2011年4月-2017年8月期間收治的60例因非刑事案件造成多發(fā)肋骨骨折患者，所有患者病例資料、發(fā)射片檢查等資料完整，且對(duì)本次研究知情參與，排除伴有精神類疾病以及肝腎等重要臟器功能不全者。其中男38例，女22例；年齡15-76歲，平均年齡(43.8±9.64)歲。致傷原因：交通事故46例，鈍器打擊6例，工傷事故8例。

(二)方法

參與本次研究的60例患者中，首次入院時(shí)僅接受胸部正斜位X線檢查者28例，在傷后4周與12周利用胸部正斜位X線檢查復(fù)查者4例，24例在傷后4周與12周應(yīng)用胸部多層螺旋CT檢查復(fù)查；其余32例患者均在首次入院時(shí)便行胸部多層螺旋CT檢查，同時(shí)在傷后4周與12周應(yīng)用胸部多層螺旋CT檢查復(fù)查。

其中，X線檢查一拍攝胸部正位片為主，顯示第4-9肋骨且存有錯(cuò)位現(xiàn)象的肋骨骨折情況以及第4-9肋骨腋段骨折狀況。螺旋掃描范疇是全部肋骨，應(yīng)用連續(xù)性的掃描方法。把掃描后的影像資料輸入至圖像處理工作站行二維與三維重建，表面遮蓋法(SSD)與容積再現(xiàn)技術(shù)(VR)應(yīng)用點(diǎn)關(guān)聯(lián)法定位圖像，SSD確定骨折的具體部位，同時(shí)評(píng)估骨折后結(jié)構(gòu)形態(tài)的鈣v變情況，進(jìn)而統(tǒng)計(jì)肋骨骨折數(shù)目。

(三)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

將外傷后行胸部正斜位片或胸部多層螺旋CT片檢查觀察的肋骨骨折根數(shù)設(shè)為基數(shù)，把傷后4周、12周后再次復(fù)查胸部正斜位片或CT新發(fā)現(xiàn)的肋骨骨折情況與初始時(shí)檢查獲得的骨折情況進(jìn)行比較，具體是從骨折部位、骨折形態(tài)及臨床骨折愈合狀況等方面著手，進(jìn)而判斷復(fù)查時(shí)新發(fā)現(xiàn)的肋骨骨折是否和外傷后初始時(shí)發(fā)現(xiàn)的肋骨骨折是同一次外傷導(dǎo)致的，若為同一次外傷引起的，那么就將最后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)的肋骨骨折數(shù)目作為最后結(jié)果。

二、結(jié)果

參與本次研究的60例患者，共發(fā)現(xiàn)252處肋骨骨折，28例首次入院患者僅給予胸部正斜位X線檢查，共發(fā)現(xiàn)57處骨折，4例接受X線復(fù)查者，檢查結(jié)果提示新發(fā)現(xiàn)肋骨骨折13處，24例接受胸部多層螺旋CT復(fù)查者，檢查結(jié)果提示新發(fā)現(xiàn)肋骨骨折45處；其余32例患者在首次入院時(shí)即接受胸部多層螺旋CT檢查，結(jié)果共發(fā)現(xiàn)肋骨骨折109處，復(fù)查后檢查發(fā)現(xiàn)肋骨骨折137處。經(jīng)比對(duì)分析后認(rèn)為新發(fā)現(xiàn)肋骨骨折和初入院檢查顯示肋骨骨折均是由同一次外傷所造成的。

三、討論

肋骨骨折為胸部外傷最常見(jiàn)的骨折類型，也是造成傷后胸痛、液氣胸的主要原因，提升臨床診斷的正確率對(duì)于后期治療方案的選擇具有很大的引導(dǎo)作用。多肋骨骨折通常伴有其他重要臟器損傷，肋骨骨折診斷的正確性與否，明確肋骨骨折的具體數(shù)目，是影響患者全身狀況與骨折預(yù)后的關(guān)鍵性因素[2]。

經(jīng)外傷后發(fā)生多肋骨骨折的患者，拍攝X線胸部平具有快捷、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)等多種優(yōu)勢(shì)特征，故其為當(dāng)下臨床診斷肋骨骨折的常用手段之一，但因?yàn)樗@得的是人體各臟器重疊的影響，以致漏診與誤診情況較為常見(jiàn)。因?yàn)槔吖窃诮Y(jié)構(gòu)上相對(duì)單薄，肋骨骨折線相對(duì)模糊也是漏診的常見(jiàn)原因之一。另外，通過(guò)X線檢查診斷肋骨骨折還受照射角度、照射條件與操作人員主觀意識(shí)及技術(shù)水平等因素的影響，故此可能造成診斷正確率降低[3]。伴隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，多層螺旋CT技術(shù)在各類疾病臨床診斷中有所應(yīng)用。和傳統(tǒng)CT相比，其在層厚、掃描范疇、檢查時(shí)間等方面占據(jù)優(yōu)越性，同時(shí)對(duì)于細(xì)微骨折和不完全骨折也能完整顯示，有效提升了骨折患者臨床診斷的正確率。三維重建能實(shí)現(xiàn)容積掃描，應(yīng)用圖像初始數(shù)據(jù)重組圖像，以此掃描后可實(shí)現(xiàn)多維度重建，進(jìn)而促使臨床圖像清晰度與檢查范圍同步提升[4]。

除檢查手段影響多肋骨骨折診斷率外，時(shí)間因素也對(duì)肋骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果產(chǎn)生影響，骨折愈合主要分為三期：一是血腫炎癥機(jī)化期(6h-2周內(nèi))；二是原始骨痂形成期(4-8周)；三是骨痂改造塑形期(8-12周)。另外，患者在肋骨骨折后進(jìn)行翻身、咳嗽與呼吸等動(dòng)作時(shí)，均可能造成骨折斷段發(fā)生位移現(xiàn)象[5]。

在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定過(guò)程中，當(dāng)遇到多發(fā)肋骨骨折患者時(shí)，一定要保持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，數(shù)次檢查，同時(shí)結(jié)合臨床骨折的部位、骨折形態(tài)與骨折臨床愈合狀況等進(jìn)行整體分析，以明確肋骨骨折具體數(shù)目，絕不能單純的依靠一次放射片檢查結(jié)果去確定肋骨骨折數(shù)目[6]。鑒定是應(yīng)注意如下2個(gè)問(wèn)題：①鑒定時(shí)機(jī)：筆者建議多發(fā)肋骨骨折患者在傷后3個(gè)月左右在進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，以防過(guò)早鑒定造成對(duì)一些不完全性肋骨骨折的漏診；②在具體鑒定工作中，可能會(huì)遇到初始CT檢查顯示肋骨骨皮質(zhì)皺褶，而不能觀察到明顯骨折線的情況時(shí)，此時(shí)建議患者在傷后4-12周左右重新復(fù)查胸部多層螺旋CT+三維重建片，對(duì)比前后檢查情況，通常就可以確定是否為肋骨骨折。總之，在對(duì)多發(fā)肋骨骨折患者行法醫(yī)臨床學(xué)鑒定時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握鑒定時(shí)機(jī)、患者既往傷史及復(fù)查鑒定工作，進(jìn)而明確患者肋骨骨折的具體數(shù)目。