趙玉梅 王文達

（034000 忻州市忻府區(qū)公安局 山西 忻州）

在以往的顱腦損傷檢案工作實踐中，由于多數(shù)傷者主訴為嗅覺功能障礙，再加上客觀技術條件和傷殘評定標準等因素的限制，常常未能夠引起足夠重視，因此傷者合法權益也未能得到有效保障。然而，對于嗅覺功能障礙的有效客觀評定目前仍存在較大困難，因此也對廣大司法鑒定工作者提出了新的更高要求[1]。在鑒定過程中如何有效地明確傷者嗅覺功能障礙具體性質，如何開展客觀性檢查，并形成清晰準確的鑒定思路以及良好的操作規(guī)范，這對于臨床檢案工作具有十分重要的現(xiàn)實意義。

1 嗅覺功能障礙原因和分類

根據(jù)傷者的臨床癥狀表現(xiàn)差異，可將嗅覺功能障礙分為嗅覺異常、嗅覺喪失以及嗅覺減退。而依據(jù)傷者的病變部位和損傷部位差異，又可分成中樞神經(jīng)嗅覺障礙與外周傳導嗅覺障礙。其中外周傳導嗅覺障礙是指傷者的溴素傳導受到限制，無法順利到達其嗅區(qū)，導致傷者無法感受到氣味，或者傷者敏感度降低。例如上呼吸系統(tǒng)的病毒感染、鼻竇炎、鼻粘膜病理改變和鼻腔氣道受損等。由于顱底部和額鼻處的粉碎性骨折引起的鼻腔內結構發(fā)生變化，或者由于外傷引發(fā)的顱骨與大腦剪切力作用于篩板，都會對嗅覺神經(jīng)產(chǎn)生影響。而中樞神經(jīng)嗅覺障礙則屬于中樞結構受到損傷，雖然可使氣流到達嗅區(qū)，然而嗅覺中樞的病變影響，使得嗅覺信號的感知與整合能力喪失，因而無法感知氣味，此類情況常見于顱腦外傷和顱內腫瘤患者中。

2 嗅覺功能障礙法醫(yī)學鑒定

2.1 外傷性嗅覺障礙特點

在司法鑒定當中所涉及到的嗅覺障礙評估，通常為外傷性嗅覺障礙。有報道指出，約有30%的頭部外傷病人會出現(xiàn)嗅覺障礙，而病人的主要癥狀即為嗅覺喪失。因而在鑒定時，如何平評定嗅覺障礙屬于外傷性至關重要。由于外傷性的嗅覺障礙其發(fā)生機制為外傷引發(fā)的嗅覺神經(jīng)纖維受到剪切力影響，發(fā)生切斷或者由于受傷后病人中樞神經(jīng)損傷，使得嗅覺信號感知與整合受到影響，因而外傷性的嗅覺障礙應該具備顱腦損傷的結構特點[2]。首先是面部，存在多發(fā)性骨折且伴隨鼻腔結構變化，傷者額骨骨折將使得固定于篩板內，合并附著在腦底部的相關嗅覺神經(jīng)受到牽拉和剪切而產(chǎn)生斷裂。其次，傷者前額腕部外傷將對嗅區(qū)產(chǎn)生直接破壞作用，包括傷者的嗅絲與嗅上皮。而整部損傷將引發(fā)額葉底部出現(xiàn)對沖傷，進而使得傷者出現(xiàn)嗅覺障礙。在鑒定中可以運用CT檢查或MRI檢查來明確傷者損傷部位情況。一般的外傷程度和嗅覺障礙程度均具有密切相關性，除此之外，外傷性的嗅覺障礙也具有時間性特點。有報道指出，外傷之后傷者嗅覺功能障礙，其發(fā)病特點為受傷后將在短時間內產(chǎn)生嗅覺功能喪失或者減退，最長間隔時間小于4個月。

2.2 傷殘等級的評定要點

在法醫(yī)學的鑒定過程中，通常傷者主訴出現(xiàn)嗅覺功能喪失或者嗅覺障礙。鑒定者應從以下幾個方面對傷者進行鑒定與分析。

2.2.1 把握鑒定時機

通常認為由于顱腦損傷所涉及到的功能性障礙，在實際鑒定中建議于外傷之后3～6個月，在接受法醫(yī)學鑒定是比較合適的。外傷之后已經(jīng)接受常規(guī)醫(yī)療治療和必要性康復以后，相關的外傷后遺癥狀大部分均已平穩(wěn)。在6個月后若傷者嗅覺功能仍未恢復正常。此時傷者的嗅覺功能，通常為完全性不可逆嗅覺障礙。

2.2.2 明確傷者是否存在頭面部外傷史

在鑒定過程中，應該詳細詢問傷者是否具有明確外傷史，對鑒定資料進行審查時，傷者受傷部位臨床診斷以及相關主訴均進行詳細審查。應該對傷者嗅覺功能障礙的具體類型和程度進行詳細了解，證明傷者的嗅覺通路有相關部門存在著顯著的損傷記錄史。同時在CT檢查和MRI檢查等資料中存在著嗅覺通路，相對所對應的具體損傷部位，例如注入額葉挫裂傷、枕部額底的對沖傷和額部骨折等。在診療時，通常應該都有嗅覺障礙的有關記錄，明確傷者損傷的基礎，對外傷和嗅覺障礙兩者之間是否具有因果關系進行綜合分析和判定[3]。除此之外，外傷性的嗅覺障礙具有時間性特點，傷者出現(xiàn)嗅覺障礙的具體時間應該和外傷存在密切相關性，同時需要有相關的病史和隨訪記錄。

2.2.3 明確傷者其他疾病因素

通過對傷者的病歷資料進行審查，對影像資料進行復查，包括查體、鼻科檢查和鼻內鏡檢查聯(lián)合應用鼻部CT檢查等，排除傷者鼻竇炎、上呼吸系統(tǒng)感染、鼻息肉、鼻部畸形和鼻腔鼻竇腫瘤等相關疾病的可能。并排除傷者鼻腔內異物或者結構異常所引發(fā)的傳導性嗅覺功能障礙，需要排除傷者上呼吸系統(tǒng)感染引發(fā)的嗅覺功能障礙以及嗅覺功能障礙的家族史等。在鑒定工作中也可能發(fā)生顱腦損傷與以往病史共同存在等情況，同時也都會對嗅覺功能基礎產(chǎn)生影響[4]。因而首先可進行傷殘等級的評定，在對本次損傷在傷者嗅覺障礙中的原因、作用力大小進行分析。可參照《國際功能與疾病分類》依據(jù)完全、主要、輕微等作用大小差異對外傷參與度進行量化評估。

2.2.4 主客觀結合，鑒別偽失嗅

在鑒定過程中，首先應該通過運用嗅覺初步測定方法對傷者的嗅覺障礙進行初步判斷，在進行主觀嗅覺檢查過程中，應特別注意觀察其面部表情、呼吸變化和反映情況是否出現(xiàn)皺眉、避讓等表情，同時要觀察是否存在偽嗅覺。還需要通過運用OERPs檢查對N、P波的波形振幅和潛伏期等相關情況進行分析，通過運用主管嗅覺功能粗測和客觀定量檢查，兩者相結合，對傷者是否存在偽裝等情況進行辨別。除此之外，嗅覺通路的MRI檢查能夠協(xié)助明確傷者的損傷部位，并評估損傷基礎，通過運用嗅球體積測量能夠幫助進行嗅覺功能評價。當主關檢查和客觀檢查兩者不一致時，需要進行進一步檢查，無法確定時則更應該慎重鑒定。