魯晏武，孟慶海，陳仁壽△

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023； 2. 寧波市第四醫(yī)院，浙江 寧波 315700； 3. 江西中醫(yī)藥大學(xué)，南昌 330004)

《時(shí)病論》是晚清浙江名醫(yī)雷豐(1833～1888)的代表作，書中以《素問·陰陽應(yīng)象大論》“冬傷于寒，春必病溫；春傷于風(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”為綱，詳敘一年四時(shí)病，共列七十二病六十治法并附驗(yàn)案，以述其變。雷豐言其治療時(shí)病“必按四時(shí)五運(yùn)六氣而分治之”(《時(shí)病論·小序》)，然而后世醫(yī)家對(duì)其研究多重四時(shí)而輕運(yùn)氣。筆者今從運(yùn)氣解讀《時(shí)病論》驗(yàn)案二則，權(quán)作拋磚引玉，不足之處敬請(qǐng)方家指正。

1 時(shí)行疫瘧

己卯夏五，患寒熱者甚眾，醫(yī)者皆以為瘧。所用咸是小柴胡湯、清脾飲，及何人飲、休瘧飲等方，未有一方奏效。殊不思經(jīng)謂“夏傷于暑，秋必痎瘧”，瘧每發(fā)于秋令，今于芒種夏至而發(fā)者何也？考?xì)q氣陽明加于少陽，天政布涼，民病寒熱，斯時(shí)病瘧者，盡是時(shí)行疫瘧也。有建德錢某來舍就醫(yī)，曰：患瘧久矣，請(qǐng)先生截之。豐曰：此乃時(shí)行疫瘧。遂用宣透膜原法加豆卷、干姜治之，其效捷于影響。后來求治者，皆與錢病無異，悉以此法治之，莫不中(《時(shí)病論·卷之五》)。

按：從五運(yùn)六氣角度來看，己年中運(yùn)少土，全年風(fēng)氣流行，卯年陽明燥金司天，少陰君火在泉，上半年燥氣主事，下半年火氣主事，運(yùn)氣相合，全年氣候以風(fēng)氣、燥氣、火氣為主。筆者認(rèn)為，雷豐記錄“天政布涼，民病寒熱”，寥寥8字揭示了疫瘧發(fā)病的外界背景是四之氣未至而至，三之氣氣候反常?！端貑枴ちo(jì)大論》記載：“陽明司天之政……三之氣，天政布，涼乃行，燥熱交合，燥極而澤，民病寒熱?！边@條經(jīng)文指出陽明燥金司天，即上半年尤其是三之氣時(shí)段(小滿、芒種、夏至、小暑)，而五月之后的仲夏(芒種、夏至)階段恰處于三之氣中間時(shí)段，本應(yīng)天氣清涼，又逢主氣少陽相火，燥與熱交合，會(huì)出現(xiàn)時(shí)涼時(shí)熱。經(jīng)文中的“燥極而澤”指燥金之氣到了三之氣終結(jié)交轉(zhuǎn)四之氣客氣寒水、主氣濕土?xí)r方可出現(xiàn)[1]，即按照常態(tài)須等到小暑與大暑轉(zhuǎn)換時(shí)段，容易導(dǎo)致民病寒熱，即類似瘧疾流行的病情，而不常出現(xiàn)在仲夏(芒種、夏至)時(shí)段。宋·《三因極一病證方論·瘧病不內(nèi)外因證治》記載：“病者發(fā)寒熱，一歲之間，長幼相若，或染時(shí)行，變成寒熱，名曰疫瘧，以歲運(yùn)推之?！崩棕S繼承前學(xué)指出：“疫瘧之為病，因天時(shí)寒熱不正，邪氣乘虛而襲膜原，欲出表而不能透達(dá)，欲陷里而未得空隙，故作寒熱往來，或一日二三次，或一次而無定期也。寒輕熱重，口渴有汗，右脈多勝于左，是為疫瘧也。蓋疫者役也，若役使然，大概沿門合境，長幼之瘧相似者，皆可以疫名之”(《時(shí)病論·卷之五·疫瘧》)。疫瘧病患發(fā)病癥狀與秋季瘧疾相似，不宜先入為主斷為瘧疾。根據(jù)發(fā)病時(shí)令不同，加之流行廣泛的特點(diǎn)，有悖于五運(yùn)六氣及其相關(guān)經(jīng)文記錄的常位變化，考慮病發(fā)時(shí)疫的可能，雷豐化裁達(dá)原飲，采用宣透膜原法治之。方中半夏辛苦溫，燥濕化痰；生姜辛溫散寒，破陰化濕；黃芩苦寒，清燥熱之余；藿香辛溫醒脾，芳香化濁；草果仁辛溫；厚樸、檳榔苦辛溫，開達(dá)膜原，導(dǎo)盤踞之邪外出；豆卷甘溫入脾；干姜辛熱溫胃，援己年中運(yùn)土運(yùn)不及；粉甘草甘平和緩，調(diào)和諸藥。

2 秋濕時(shí)令忽患暴中

丁丑孟秋，炎蒸如夏，乍雨如霉，患急病者甚眾。有城北王某，刈稻歸來，正欲晚餐，倏然昏倒，不知人事，痰響喉間。吾衢土俗，以為齷齪，即倩人揪刮，神識(shí)略見清明。邀豐診之，脈來沉細(xì)，舌苔白滑。豐曰：此中濕也。旁有一醫(yī)曰：沉細(xì)之脈，白滑之苔，當(dāng)是中寒，分明四逆、大順之證。豐曰：欲用桂、附，則予謝不敏矣。彼醫(yī)不言而退。其妻泣涕求治。豐聞呼吸之聲，將有痰起，風(fēng)云之變，恐在頃刻。即用藿香、神曲、川樸、杏仁、制夏、陳皮、菖蒲、遠(yuǎn)志、竹瀝、姜汁，合為一劑，服之未有進(jìn)退；令加蘇合香丸，痰響漸平，人事稍醒。守舊略為增損，連嘗數(shù)劑而瘥(《時(shí)病論·卷之六》)。

按：據(jù)運(yùn)氣推演可知，丁丑年中運(yùn)木運(yùn)不及，燥氣流行，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，上半年濕氣偏盛，下半年寒氣偏盛，因此全年氣候呈現(xiàn)濕、燥、寒的狀況都是有可能的。孟秋處于在五運(yùn)六氣的四之氣，屬于在泉之氣管轄，主氣為太陰濕土，客氣為少陽相火。但雷豐用“炎蒸如夏，乍雨如霉”，說明孟秋(立秋、處暑)出現(xiàn)了如同仲夏(芒種、夏至)時(shí)段的炎熱和霉?jié)癍h(huán)境，此為非時(shí)之氣。但是發(fā)病者的病因是否濕、燥或寒均占？從患者癥狀來看，前醫(yī)僅見舌苔白滑，未見有吐瀉、腹痛、肢冷等寒象，診為中寒未免過于草率，故不宜用大熱之四逆湯、大順散治之。細(xì)觀患者舌苔白滑非獨(dú)寒也，亦可為濕從內(nèi)生，脈沉細(xì)可推知患者素有不足。但濕為陰邪，病發(fā)徐而不驟，今病驟發(fā)乃因患者素有脾虛痰濕，外被雨濕所引，內(nèi)外相召，里應(yīng)外合，與體內(nèi)之痰濕糾結(jié)，蒙蔽清竅，故而猝然昏倒，伴喉中痰鳴，應(yīng)當(dāng)說與上半年濕土主氣是吻合的，排除下半年在泉之寒氣，也未見明顯的司天之燥氣。雷豐采用增損胃苓法配合宣竅導(dǎo)痰法治之，藥以藿香辛溫，芳香化濁，醒脾利氣；神曲甘辛溫，健脾和胃，消食調(diào)中；厚樸苦辛溫，行氣化濕，消脹除滿；杏仁苦辛溫，順氣開痰；制半夏、陳皮辛溫，燥濕化痰；姜汁辛甘溫，化痰降逆；菖蒲、遠(yuǎn)志苦辛溫，宣竅導(dǎo)痰，開竅醒神；竹瀝甘苦寒，清熱化痰，定驚利竅，配合蘇合香丸芳香開竅，希冀痰平人省，防止變證出現(xiàn)。

3 小結(jié)

運(yùn)氣即五運(yùn)六氣，是在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，以陰陽五行學(xué)說為基礎(chǔ)，運(yùn)用天干地支等符號(hào)作為演繹工具，通過五運(yùn)六氣理論可以推算該年的氣候常態(tài)特點(diǎn)及好發(fā)疾病[2]。具體而言，五運(yùn)即五行，是將自然界萬物歸納為木、火、土、金、水5種物質(zhì)的運(yùn)動(dòng)變化，將五運(yùn)與天干相配，可以用來推測(cè)各年及一年5個(gè)節(jié)段的氣候變化與疾病變化規(guī)律；六氣以中醫(yī)的陰陽理論為基礎(chǔ)，將風(fēng)、熱、火、濕、燥、寒與三陰三陽對(duì)應(yīng)，劃分出六氣時(shí)段，分別命名為厥陰風(fēng)木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水，將六氣與地支相配，可以用來推測(cè)各年六氣節(jié)段的氣候變化與疾病變化規(guī)律[3]。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“天有四時(shí)五行，以生長化收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)?！比司犹斓刂g，與自然是動(dòng)態(tài)變化的統(tǒng)一體，人體各組織器官的生命活動(dòng)，一刻也不能脫離自然條件。四時(shí)陰陽的變化，是萬物生命的根本，而四時(shí)之變、萬物之化，皆在五運(yùn)六氣的周流循環(huán)之中?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸鞍俨≈?，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火,以之化之變也?！蔽暹\(yùn)六氣蘊(yùn)含著天時(shí)與人體內(nèi)在的生理病理聯(lián)系，人體在春、夏、長夏、秋、冬各時(shí)段感受六氣交錯(cuò)更迭，體質(zhì)和疾病發(fā)生也將受到影響。《素問·五運(yùn)行大論》及《素問·六微旨大論》都記載“非其位則邪，當(dāng)其位則正”，《素問·至真要大論》言明“時(shí)有常位，而氣無必也”，天有非時(shí)之氣，人則易見非時(shí)之病，而借助五運(yùn)六氣能夠從宏觀上探測(cè)對(duì)比氣候與疾病的常變。

從雷豐兩則驗(yàn)案可以看出，其熟諳五運(yùn)六氣，在治療疫瘧時(shí)指出：“不必拘于一定之見證，當(dāng)隨時(shí)令而治，此司天運(yùn)氣之所宜考也”(《時(shí)病論·卷之五·疫瘧》)。在治療暴中時(shí)，借運(yùn)氣以別濕寒毫厘之差，挽危癥千里之謬。雷豐在《時(shí)病論·附論·五運(yùn)六氣論》中專論運(yùn)氣學(xué)說并明確指出“治時(shí)令之

病，宜乎先究運(yùn)氣。經(jīng)曰：‘不知年之所加，氣之盛衰，不可以為工也?！魅嗽啤谩蛔x五運(yùn)六氣，檢遍方書何濟(jì)?！墒怯^之，治時(shí)病者，可不知運(yùn)氣乎！近世之醫(yī)，皆謂五運(yùn)六氣，與歲多有不應(yīng)，置之弗習(xí)，是未達(dá)夫天地之常變也?！睂?duì)運(yùn)氣學(xué)說極為推崇，批駁部分醫(yī)家對(duì)于運(yùn)氣理論生搬硬套、不知變通的做法，使五運(yùn)六氣這一瑰寶被束之高閣。

目前對(duì)于《時(shí)病論》的研究大多推重時(shí)令節(jié)氣，鮮有將五運(yùn)六氣與之比量齊觀，而雷豐對(duì)于時(shí)令節(jié)氣規(guī)律的認(rèn)識(shí)恰恰是受到運(yùn)氣學(xué)說的啟發(fā)[4]，二者息息相通應(yīng)當(dāng)引起重視。雷豐臨證能夠依據(jù)天人相應(yīng)的理論，將時(shí)令節(jié)氣、五運(yùn)六氣、當(dāng)?shù)貧夂蚣盎颊唧w質(zhì)、癥象、脈象等相互參照，審天時(shí)、察地理、觀人體、度病勢(shì)，對(duì)疾病進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的鑒別診斷，理法詳實(shí)，方藥靈活，這種不忽于細(xì)、必謹(jǐn)于微、知常達(dá)變的思想，值得后學(xué)效法。

[1] 方藥中,許家松.黃帝內(nèi)經(jīng)素問運(yùn)氣七篇講解[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:427.

[2] 陳佩,徐輝甫.運(yùn)用五運(yùn)六氣淺析武漢地區(qū)兒童肺炎支原體感染率差異[J].中華中醫(yī)藥雜志,2016,31(11):4838-4840.

[3] 蘇穎.五運(yùn)六氣探微[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.

[4] 柳亞平.《時(shí)病論》對(duì)運(yùn)氣學(xué)說的發(fā)揮及其運(yùn)用[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,27(1):21-23.