張敬學(xué)，馬芊，楊磊，何影，祝暢，姚黎清

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部，云南昆明市650000

近年來(lái)，隨著我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及康復(fù)人群的逐年擴(kuò)大，社會(huì)對(duì)康復(fù)專業(yè)人才的需求量不斷增加。如何培養(yǎng)高素質(zhì)、高質(zhì)量的康復(fù)人才，建立與國(guó)際接軌的康復(fù)教育與考核標(biāo)準(zhǔn)，不僅是當(dāng)前康復(fù)教育的熱點(diǎn)問(wèn)題，更是我國(guó)康復(fù)教育走向國(guó)際、跟上國(guó)際發(fā)展步伐的關(guān)鍵點(diǎn)[1]。為更好地探索如何在本土化條件下引入國(guó)際化的康復(fù)臨床實(shí)踐教學(xué)方式、考核方法及指標(biāo)等，昆明醫(yī)科大學(xué)康復(fù)專業(yè)通過(guò)多年臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，并對(duì)世界物理治療師聯(lián)盟(World Confederation for Physical Therapy,WCPT)的臨床教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求做出簡(jiǎn)析，提出構(gòu)建國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)下的康復(fù)本土化實(shí)踐基地的設(shè)想。

本文將探討、分享我們?cè)趹?yīng)用中的點(diǎn)滴心得體會(huì)和建議，期望對(duì)提升我國(guó)物理治療專業(yè)教育的質(zhì)量，構(gòu)建本土化的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)臨床實(shí)踐基地起到積極的作用。

1 目前臨床實(shí)踐存在的問(wèn)題

臨床實(shí)踐是康復(fù)醫(yī)學(xué)教育的重要過(guò)程，其點(diǎn)多面廣，專業(yè)性強(qiáng)，新理論、新技術(shù)、新知識(shí)層出不窮，對(duì)康復(fù)專業(yè)相關(guān)學(xué)生的臨床技能要求程度較高。而影響醫(yī)學(xué)生臨床技能提升的主要因素除了學(xué)生自己對(duì)于理論知識(shí)的掌握程度外，還與臨床實(shí)踐中教師認(rèn)識(shí)不足，教學(xué)方法簡(jiǎn)單，帶教缺乏系統(tǒng)性和穩(wěn)定性，忽視技能考核或考核標(biāo)準(zhǔn)不客觀、不完整以及實(shí)習(xí)管理缺乏約束機(jī)制等密切相關(guān)。

作為國(guó)內(nèi)第一家通過(guò)國(guó)際康復(fù)教育最低標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的高校附屬醫(yī)院，怎樣依據(jù)國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本土化實(shí)際條件，建立實(shí)踐基地，完成治療師培訓(xùn)是我們探討的出發(fā)點(diǎn)，探討內(nèi)容包括：①實(shí)踐基地的定位；②培訓(xùn)方式；③考核手段及指標(biāo)。

2 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

我國(guó)目前仍基本維持著傳統(tǒng)的教學(xué)模式，這種模式是以教師為中心，注重課堂理論知識(shí)的灌輸，嚴(yán)重影響我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，更不符合21世紀(jì)康復(fù)治療師的培養(yǎng)[2]。我們的培養(yǎng)目標(biāo)是初步掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)，系統(tǒng)掌握現(xiàn)代康復(fù)的基本理論、基本技能和基本方法，并有一定發(fā)展?jié)摿皠?chuàng)新精神的康復(fù)治療師[3-6]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[7-9]認(rèn)為，實(shí)踐技能的提升，理論和實(shí)際的融合，是康復(fù)醫(yī)學(xué)教育共同關(guān)注的課題。

康復(fù)臨床實(shí)踐技能考核方式、手段、內(nèi)容眾多，其目的是為實(shí)現(xiàn)考核指標(biāo)而采用的相關(guān)方法。國(guó)內(nèi)外的技能考核方式有理論、實(shí)驗(yàn)、操作、案例式和問(wèn)題式考核、階段式和多站式考核，客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)，“標(biāo)準(zhǔn)化病人”考核等方式可供選擇[10-13]。盡管考核方法眾多，怎樣選擇、制定一套相對(duì)客觀、科學(xué)，具備本土化的考核方式，需要我們進(jìn)一步去研究。

3 WCPT的臨床教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求簡(jiǎn)析[14-19]

3.1 制定“手冊(cè)”(《臨床實(shí)踐教學(xué)手冊(cè)》或《臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)指南》)

包括臨床實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)與方向的擬定、實(shí)習(xí)與亞專科學(xué)習(xí)安排、學(xué)時(shí)與學(xué)分的完成、臨床協(xié)調(diào)與溝通、遵守規(guī)則及制度、相關(guān)評(píng)估要求等。

3.2 建立機(jī)構(gòu)

即臨床教育團(tuán)隊(duì)，其主要成員包括大學(xué)老師及大學(xué)臨床教學(xué)協(xié)調(diào)主任(academic clinical coordinator,ACC)、臨床基地教育協(xié)調(diào)主任(clinic clinical coordinator,CCC)、臨床導(dǎo)師(clinical educators,CE)等。

3.3 完成職責(zé)

大學(xué)臨床教學(xué)協(xié)調(diào)主任負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)與改善、整理、協(xié)調(diào)、評(píng)估、處理臨床實(shí)踐的問(wèn)題；臨床基地教育協(xié)調(diào)主任完成臨床實(shí)踐中的溝通和理解(按照臨床教學(xué)手冊(cè)的要求實(shí)施)、監(jiān)督與改善、安排師生比(≤1∶6)并布置及完成相關(guān)病種的工作量、問(wèn)題處理、參與大學(xué)課程的專業(yè)會(huì)議；臨床導(dǎo)師則擔(dān)負(fù)整合知識(shí)和實(shí)踐、促進(jìn)激勵(lì)學(xué)生的學(xué)習(xí)和求知欲、評(píng)估學(xué)生與提供反饋、幫助學(xué)生改善不足及提供策略。

3.4 臨床教學(xué)

WCPT認(rèn)為，成功的臨床教學(xué)應(yīng)該包括教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)結(jié)構(gòu)、教學(xué)壞境、教學(xué)評(píng)估、教學(xué)溝通(學(xué)校/臨床導(dǎo)師/學(xué)生三方面)等。

臨床教學(xué)目標(biāo)：應(yīng)該包括從理論到實(shí)踐的整體教學(xué)情況完成。

臨床教學(xué)結(jié)構(gòu)：要求時(shí)間的充沛分布、專業(yè)的訓(xùn)練參與、專科的角色扮演(包括心肺、神經(jīng)、骨骼肌肉、兒童、老年人、社區(qū)等所有PT角色)等，其核心基礎(chǔ)是“臨床實(shí)習(xí)手冊(cè)”的完成。

合適的臨床基地(教學(xué)壞境)：其條件強(qiáng)調(diào)“醫(yī)院、門診、社區(qū)”的三位一體；其實(shí)踐過(guò)程強(qiáng)調(diào)“病例、評(píng)估與治療導(dǎo)師簽名”三要素。重點(diǎn)在于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，強(qiáng)調(diào)學(xué)生不是廉價(jià)的勞動(dòng)力，同時(shí)指出教師應(yīng)該是有經(jīng)驗(yàn)的物理治療師(執(zhí)業(yè)年限＞5年)。

清楚的評(píng)估要求及溝通方式：在“目標(biāo)、結(jié)構(gòu)、溝通”的過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)緊密良好的溝通渠道(學(xué)校/臨床導(dǎo)師/學(xué)生)，而且核心是圍繞患者，即以患者為中心。

成功的臨床教學(xué)還指出：清晰記錄臨床帶教模式，三個(gè)伙伴(學(xué)生、臨床導(dǎo)師、學(xué)校)要清晰，每次臨床實(shí)習(xí)的目標(biāo)，每次臨床實(shí)習(xí)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，鑒定臨床學(xué)習(xí)中的困難，提供解決問(wèn)題等都應(yīng)該納入其中。

3.5 其他

評(píng)估包括知識(shí)、技能、行為，分為初期評(píng)價(jià)、中期評(píng)價(jià)和末期評(píng)價(jià)等。臨床教學(xué)的評(píng)估，是持續(xù)性的，所以與學(xué)生溝通是非常重要的，是每一位臨床導(dǎo)師的責(zé)任；公平的評(píng)估，應(yīng)該讓學(xué)生有機(jī)會(huì)表達(dá)他們的觀點(diǎn)，評(píng)估表格也需要有學(xué)生的意見，等級(jí)要求要清楚描述，同時(shí)給予/提供學(xué)生改進(jìn)的方案和機(jī)會(huì)。此外WCPT在臨床教學(xué)的評(píng)估中還強(qiáng)調(diào)臨床教學(xué)的評(píng)估前，應(yīng)要讓學(xué)生有機(jī)會(huì)表現(xiàn)，完成分析能力，臨床思維，同時(shí)給學(xué)生改進(jìn)的機(jī)會(huì)。

4 昆明醫(yī)科大學(xué)康復(fù)專業(yè)的基本情況及背景

昆明醫(yī)科大學(xué)康復(fù)專業(yè)是2005年3月獲教育部批準(zhǔn)設(shè)置，于2005年9月開始面向全國(guó)招生，目標(biāo)是培養(yǎng)國(guó)際化康復(fù)治療學(xué)專業(yè)人才。專業(yè)選擇香港理工大學(xué)康復(fù)治療科學(xué)系作為合作辦學(xué)的機(jī)構(gòu)，逐步建立符合國(guó)際慣例又結(jié)合中國(guó)國(guó)情本土化下的“2+2”人才培養(yǎng)模式，該模式在執(zhí)行5年后，物理治療課程及作業(yè)治療課程分別于2010年和2011年獲得WCPT和世界作業(yè)治療師聯(lián)盟(World Federation of Occupational Therapists,WFOT)國(guó)際教育標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證。我?？祻?fù)專業(yè)于2016年11月24日已經(jīng)升格為昆明醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部因?yàn)榫哂休^好的前期工作基礎(chǔ)，依然擔(dān)負(fù)著康復(fù)醫(yī)學(xué)院學(xué)生的臨床課程及實(shí)習(xí)帶教工作。

5 我們的設(shè)想及方式

5.1 培訓(xùn)基地定位

定位好培養(yǎng)目標(biāo)，建立以人才培養(yǎng)為主線，集臨床-教學(xué)-科研為一體，讓國(guó)內(nèi)外合作有依托的康復(fù)臨床培訓(xùn)基地。

建立培養(yǎng)模式：針對(duì)?？啤⒈究?、碩士、博士等級(jí)別的不同建立不同的培養(yǎng)模式，昆明醫(yī)科大學(xué)康復(fù)專業(yè)本科培養(yǎng)模式采用的是“2+2”(2年基礎(chǔ)、2年臨床)模式，重點(diǎn)注重實(shí)踐課程的配置[20]。其他學(xué)校及專業(yè)可以設(shè)置為“2+1”“3+2”“5+1”等培養(yǎng)模式。

合理設(shè)置課程：按照“人才培養(yǎng)方案”，設(shè)定基礎(chǔ)、專業(yè)基礎(chǔ)、專業(yè)課程，專業(yè)課程又分為臨床專業(yè)知識(shí)、康復(fù)專業(yè)知識(shí)等[21-22]。

實(shí)踐方式多樣：專業(yè)課程設(shè)置中按照相關(guān)比例必須設(shè)置臨床實(shí)踐，包括實(shí)驗(yàn)、見習(xí)、實(shí)習(xí)等，同時(shí)可以將此間開展的技能比賽、教學(xué)比賽、社會(huì)實(shí)踐、社團(tuán)活動(dòng)等內(nèi)容納入臨床實(shí)踐的參考內(nèi)容。

5.2 擬定培訓(xùn)對(duì)象

康復(fù)實(shí)踐教學(xué)既要區(qū)別本科、碩士、博士、規(guī)培學(xué)員等不同要求，又要關(guān)注其共同點(diǎn)。

在掌握常見疾病的常規(guī)評(píng)估和治療的基礎(chǔ)上，?？茝?qiáng)調(diào)動(dòng)手能力的培養(yǎng)，本科強(qiáng)調(diào)臨床思維能力的建立，碩士強(qiáng)調(diào)掌握康復(fù)疑難疾病的診療及研究，博士強(qiáng)調(diào)在碩士基礎(chǔ)上的科研能力培養(yǎng)、前沿理論探尋及臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化?？祻?fù)住院醫(yī)師規(guī)范性培訓(xùn)要求重點(diǎn)掌握常見疾病的規(guī)范評(píng)估與治療，盡量與WCPT標(biāo)準(zhǔn)接軌；進(jìn)修生則強(qiáng)調(diào)針對(duì)性培養(yǎng)。

5.3 制定培訓(xùn)方法[23-24]

5.3.1 實(shí)體培訓(xùn)的完成

目標(biāo)：按照對(duì)象的不同，確定不同目標(biāo)，制定不同標(biāo)準(zhǔn)。知識(shí)目標(biāo)包括理論、實(shí)踐、技術(shù)；技術(shù)目標(biāo)包括各種技術(shù)手段的實(shí)施，評(píng)估、手法、治療；能力目標(biāo)包括臨床思維能力、各種操作能力、解決問(wèn)題能力等。

大綱：在目標(biāo)要求下制定實(shí)習(xí)實(shí)踐大綱，如果其他實(shí)習(xí)學(xué)校的大綱存在不足，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的調(diào)整、補(bǔ)充、完善。

方法：在各種實(shí)驗(yàn)、見習(xí)、實(shí)習(xí)及技能比賽、教學(xué)比賽、社會(huì)實(shí)踐、社團(tuán)活動(dòng)等過(guò)程與方法中納入不同的權(quán)重，重點(diǎn)在于實(shí)習(xí)方式方法的選擇。

考核：包括案例式、問(wèn)題式、臨床技能多站式及“標(biāo)準(zhǔn)化病人”考核等。任何一種考核方式都有其自身的不足，多種方式的結(jié)合可以起到相應(yīng)的互補(bǔ)作用，使得考核更加趨于完善。

操作考核：依據(jù)實(shí)踐教學(xué)大綱要求完成，建議形成規(guī)范的視頻材料，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于帶教。

5.3.2 虛擬培訓(xùn)的建立與開展

利用網(wǎng)絡(luò)、APP平臺(tái)，完成學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。發(fā)揮康復(fù)教師的團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建臨床實(shí)踐服務(wù)平臺(tái)，在平臺(tái)上組織完成和進(jìn)行知識(shí)學(xué)習(xí)、要點(diǎn)掌握、視頻推送、問(wèn)題解答、過(guò)程反饋、人員培訓(xùn)、信息溝通等。此方法需要確定對(duì)象，立足大綱，提高認(rèn)識(shí)，輔助實(shí)體，方法多元，考核互補(bǔ)，從而節(jié)約資源，完成基地培訓(xùn)，有效服務(wù)師生。

6 構(gòu)建臨床亞專科實(shí)踐體會(huì)

近年來(lái)，通過(guò)對(duì)照WCPT臨床教學(xué)要求的學(xué)習(xí)與實(shí)踐，我們進(jìn)一步建立了臨床亞?？茖?shí)踐模式，體會(huì)如下。

6.1 人員選擇

在心肺、神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、兒童等不同的臨床亞?？?，配備好相關(guān)資質(zhì)的教師，完成機(jī)構(gòu)、制度、目標(biāo)、任務(wù)、考核等內(nèi)容的設(shè)置，規(guī)范帶教。

6.2 制定計(jì)劃

按照相關(guān)人才培養(yǎng)方案、教學(xué)大綱、實(shí)習(xí)計(jì)劃和手冊(cè)，擬定心肺康復(fù)(包括重癥康復(fù))、神經(jīng)康復(fù)、運(yùn)動(dòng)損傷康復(fù)(骨科康復(fù))、兒童康復(fù)等相關(guān)科室站點(diǎn)，安排輪轉(zhuǎn)時(shí)間、實(shí)踐內(nèi)容、病種及其具體病例完成數(shù)。

6.3 確立病種

即針對(duì)不同病種及病例，選擇常見和多發(fā)病作為基本條件，完成和掌握不同時(shí)期的病情特點(diǎn)，比如完成“神經(jīng)康復(fù)”站點(diǎn)的實(shí)習(xí)過(guò)程中，必須完成腦外傷、腦卒中、周圍神經(jīng)損傷、脊髓損傷等病例的各個(gè)時(shí)期診療若干例。

6.4 完成考核

分為形成性考核和終極考核(出科考)，出科考在輪轉(zhuǎn)科室站點(diǎn)結(jié)束時(shí)，按照實(shí)習(xí)計(jì)劃和手冊(cè)要求，完成出科考核，主要內(nèi)容為實(shí)習(xí)大綱的要求，重點(diǎn)是集“知識(shí)、技能、態(tài)度、行為”為要素的操作考核，方式為多站式考核、問(wèn)題式考核、案例式考核、討論式考核、“標(biāo)準(zhǔn)化病人”補(bǔ)充應(yīng)用考核等考核方法。

6.5 考核指標(biāo)

專業(yè)知識(shí)及技能占60%，專業(yè)態(tài)度和專業(yè)行為、人文、溝通、滿意度占40%。

形成性考核納入學(xué)生評(píng)價(jià)和治療患者的能力、臨床分析能力、修改病歷、查房、小講課、各類臨床討論等指標(biāo)。

終極考核(出科考)從四個(gè)維度(知識(shí)、技能、溝通、態(tài)度)、四個(gè)級(jí)別(優(yōu)、良、合格、不合格)、三個(gè)滿意度(患者、教師、學(xué)生)進(jìn)行考核，考試時(shí)間為實(shí)習(xí)結(jié)束前1周。

6.6 有效督導(dǎo)

科室安排有關(guān)教師針對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)計(jì)劃，采取定期或者不定期的督導(dǎo)方式，通過(guò)“師生、醫(yī)(學(xué)生)患、生生”三位一體查找問(wèn)題、及時(shí)改正、完成計(jì)劃、減少誤差。

6.7 補(bǔ)充實(shí)施建議

我們?cè)谂R床亞?？茖?shí)踐的工作中認(rèn)為，一是在病案討論的過(guò)程中，方法應(yīng)該多元化，可以引入師生的角色轉(zhuǎn)換，如“翻轉(zhuǎn)課堂”的使用；二是建議實(shí)習(xí)治療師完成2～3周的臨床醫(yī)師實(shí)習(xí)，在其擔(dān)任臨床醫(yī)師的角色輪轉(zhuǎn)過(guò)程中，完成相關(guān)患者的溝通與診療、病歷書寫、臨床醫(yī)師思維、患者安全及其危機(jī)值管理等內(nèi)容，從而拓展眼界；三是補(bǔ)充完善社區(qū)實(shí)習(xí)，因?yàn)閷?duì)于三甲醫(yī)院的康復(fù)科教師，往往會(huì)程度不同地忽視基層康復(fù)的作用和要素，如果沒有社區(qū)康復(fù)實(shí)習(xí)，學(xué)生的相關(guān)知識(shí)及服務(wù)難免欠缺；最后明確，對(duì)于不達(dá)標(biāo)學(xué)生的提醒、反饋和懲戒是必須的，盡管我們至今尚未出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題。

7 小結(jié)

本文提出的關(guān)于構(gòu)建國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)下的康復(fù)本土化實(shí)踐基地的設(shè)想，解決了臨床實(shí)踐培訓(xùn)基地的定位、培訓(xùn)方式、考核等問(wèn)題，打破了以往以學(xué)科教學(xué)為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式，從而提高師生對(duì)臨床技能重要性的認(rèn)識(shí)，并從注重師生知識(shí)、技能、水平的培養(yǎng)和提高入手，指出應(yīng)加強(qiáng)臨床實(shí)踐技能的培訓(xùn)，健全臨床實(shí)習(xí)考核體系，形成臨床技能多站式考核、實(shí)踐操作考核、“標(biāo)準(zhǔn)化病人”考核等考核方法。同時(shí)，建議完成不同形式的問(wèn)卷及滿意度調(diào)查，尋求醫(yī)學(xué)生在臨床技能培養(yǎng)中的不同選擇，從技能培養(yǎng)的基本路徑、基本方法、考核指標(biāo)等方面進(jìn)行探討，使學(xué)生臨床學(xué)習(xí)進(jìn)程更加合理，更符合治療師的本土化培養(yǎng)模式，我們也在努力學(xué)習(xí)和實(shí)施。

總之，加強(qiáng)技能培訓(xùn)，健全考核體系，形成臨床技能多種考核方式，對(duì)于構(gòu)建國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)下的康復(fù)臨床實(shí)踐基地本土化工作十分重要。