1.甘肅省榆中縣第一人民醫(yī)院， 甘肅 榆中 730100;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)， 陜西 西安 712046

張仲景在《傷寒雜病論》創(chuàng)制的經(jīng)方，以六經(jīng)辨證為依據(jù)，隨疾病的變化而隨證治之，在臨床中如果能夠準(zhǔn)確辨證用之，?？墒盏矫黠@的療效，這也是近幾年中醫(yī)界對中醫(yī)人材成才達(dá)成共識的基本規(guī)律是“讀經(jīng)典，做臨床”。以下就試舉兩例，以飧同道。

1 病案舉隅

1.1 崩漏 朱某，女，40歲，2017年8月2日就診。主訴：月經(jīng)期淋漓不斷，持續(xù)出血兩年余?；颊咴趦赡昵埃蚋忻胺磸?fù)不愈，經(jīng)治療后，病情稍緩，但隨后漸漸出現(xiàn)每次月經(jīng)來臨則持續(xù)不斷，以致經(jīng)期不明顯，經(jīng)血色淡，無血塊，觸之腹部無痛感，晝輕夜重，故到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查。診斷為“慢性功能性子宮出血”，用激素及止血藥反復(fù)治療后，效果不佳，甚至有加重之勢，后經(jīng)中醫(yī)治療，病情依然如初，特來就診。刻下癥見：經(jīng)期延長，經(jīng)量較多，無腹痛及血塊，面色蒼白，全身無力，眼球困頓，時時欲睡，但眠差，虛汗陣作，眼瞼瞤動，伴食欲不振，煩躁易怒，腹部有下垂感。舌淡苔白，脈弦細(xì)。曾服用補(bǔ)中益氣丸、杞菊地黃丸等，但效果不甚；患者除婦科病的癥狀外，伴面色蒼白，全身無力，眼球困頓，時時欲睡，但眠差，虛汗陣作，眼瞼瞤動，提示患者為氣血虧虛；氣血虧虛以脾為主，脾氣不運(yùn)，則食欲不振，血不養(yǎng)心則不寐，脾不升清則腹部有下垂感，煩躁易怒為血不養(yǎng)肝，肝氣郁結(jié)，弦細(xì)脈亦為肝郁脾虛之象。診斷為“崩漏”，中醫(yī)辨證為肝郁脾虛。急則治其標(biāo)，治宜疏肝健脾，溫運(yùn)氣血。方以《傷寒論》[1]中的小建中湯加減。具體方藥：桂枝15 g,白芍30 g,鮮姜10 g,炙甘草10 g,大棗5枚，飴糖20 g,雞血藤24 g。五劑，水煎服。8日復(fù)診，面色蒼白，全身無力，夜間眠差，虛汗陣作，眼瞼瞤動，煩躁易怒病情大減，繼續(xù)以治療崩漏為首要任務(wù)，因有腹部下垂感，經(jīng)量多，氣血虧虛為主，改用《金匱要略》[2]的膠艾湯合地榆苦酒湯加減，處方組成：當(dāng)歸20 g，白芍12 g，熟地12 g，艾葉炭30 g，阿膠10 g，炒地榆炭30 g，炒側(cè)柏葉30 g，黃芪15 g，升麻6 g，柴胡6 g，炙甘草10 g。7劑，每劑加食醋50 mL，煎煮，同時服用補(bǔ)中益氣丸，每次月經(jīng)來臨時服用，共服三個周期。三月后來復(fù)診，癥狀基本消失，矚患者繼服用補(bǔ)中益氣丸合歸脾丸，現(xiàn)已痊愈。

按語：小建中湯在《傷寒論》里共有兩條，其中100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不瘥者，小柴胡湯主之”；102條“傷寒二、三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。方中桂枝溫運(yùn)脾陽，白芍和營止痛，二藥合用，溫陽而不燥，養(yǎng)陰而不寒。甘草、大棗補(bǔ)中健脾。重用飴糖甘溫補(bǔ)中為君藥，孫思邈謂之：“補(bǔ)虛冷，益氣力，止腸鳴、咽痛，消痰，潤肺，止嗽。本方之主要作用為溫養(yǎng)脾胃，通陽和營以建中氣。仲景用來治療因脾胃虛寒、中氣不足所引起的多種病證。在本案中，患者久病未愈，但是，就診時患者有，面色蒼白，全身無力，眼球困頓，夜間眠差，虛汗陣作，眼瞼瞤動，食欲不振，煩躁易怒等，故應(yīng)是肝郁脾虛，舌脈可以為佐證，另一方面，雖然患者月經(jīng)期長，量多，但晝輕夜重，此因白天陽氣甚，脾胃之陽的天氣之助，故晝輕，夜間陽氣弱，脾胃之陽無依助，故病情夜重，經(jīng)小建中湯健脾疏肝，脾運(yùn)正常后，復(fù)以養(yǎng)血止血法。

膠艾湯見于《金匱要略》之《婦人妊娠病脈證治第二十》，原文：“師曰：婦人有漏下者，有半產(chǎn)后，因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之?！辈C(jī)皆由沖任虛寒，陰血不能內(nèi)守所致。沖任虛損，不能約制經(jīng)血，故淋瀝漏下或半產(chǎn)后下血不止；沖任虛損不固，胎失所系，則妊娠下血伴腹中疼痛，故異病同治。皆用膠艾湯溫補(bǔ)沖任，養(yǎng)血止血，固經(jīng)安胎。方中阿膠補(bǔ)血止血，艾葉溫經(jīng)止血，二藥皆有安胎之功。干地黃、芍藥、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血和血，甘草調(diào)和諸藥，清酒即米酒，用之可助行藥力。地榆苦酒煎首載于《圣惠方》本方是由地榆250 g,醋1斤(米醋即苦酒)組成，主要能涼血止血，治療功能性子宮出血。本案中，病人氣血既以，又出血過多，因此以膠艾四物湯合地榆苦酒湯收工，使肝脾之功能恢復(fù)正常，達(dá)到最后止血益氣的效果。

1.2 痛經(jīng) 蘭某，女，16歲，2017年1月23日初診。主訴：經(jīng)行腹痛半年余?；颊邽橹袑W(xué)生，平素偏食，自月經(jīng)來潮后一直不正常，每次經(jīng)期來潮，均需服用活血藥，平素四肢不溫，時時怕冷，近來因升學(xué)備考，漸漸出現(xiàn)視力下降，頭痛，四肢不溫甚等自覺癥狀，時月經(jīng)來臨，腹痛不已，到本地醫(yī)院注射阿托品和高烏甲素后稍減，但腹痛依然，門診反復(fù)治療，效果不佳。特來就診，克診見：腹痛，腰部不能直立，面色蒼白，神疲乏力，四肢倦怠，自述經(jīng)血不暢，量少色淡，舌淡苔白潤，脈弦緊。診斷為：痛經(jīng)，證屬血寒氣滯。治以溫經(jīng)散寒，方用當(dāng)歸四逆湯加減，處方組成：當(dāng)歸15 g,桂枝12 g,白芍10 g,通草6 g,細(xì)辛6 g,吳茱萸10 g,香附10 g,生姜12 g,大棗5枚,炙甘草12 g。4劑，水煎服，一日兩次，服2劑后腹痛減，四肢不溫減輕，月經(jīng)量增多。服完4劑后，癥狀全消，月經(jīng)正常。為鞏固療效，囑咐以后每次月經(jīng)來臨腹痛前服用上方5劑，月經(jīng)暢通則止，堅持服用3～6個周期，病情痊愈。

按語：痛經(jīng)，在臨床多為氣滯血瘀所致，時常使用四物湯或者桃紅四物湯治療，但是，本證主要由血寒凝滯所致，故用當(dāng)歸四逆湯加減取效。當(dāng)歸四逆湯首見于《傷寒論》351條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！?，352條又補(bǔ)充“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”。當(dāng)歸四逆湯是桂枝湯去生姜，倍用大棗加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草而成，服之能使陰血充而客寒除，待陽氣振則手足溫，經(jīng)脈通而脈氣復(fù)。若其人肝胃內(nèi)有陳寒積冷，可于本方中加入?yún)擒镙?、生姜以溫中散寒，降逆和胃，并加清酒同煎，以助活血散寒之力。該方以手足厥寒，脈細(xì)欲絕為辨證要點。在本案中，患者素體血虛，平時手腳冰涼，復(fù)因寒邪凝滯，氣血運(yùn)行不暢，全身失于溫養(yǎng)致之，尤其以月經(jīng)來臨為痛甚，伴有疲乏無力。因此使用當(dāng)歸四逆湯，養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒，達(dá)到氣血流通，血無所止，又女子以血為本，故效如桴鼓。

2 小結(jié)：

仲景創(chuàng)制的方劑，在歷代被稱為經(jīng)方，經(jīng)過千年來的不斷發(fā)展，主治范圍以及功效不斷擴(kuò)大，其方揆度謹(jǐn)嚴(yán)，圓通活便，精當(dāng)靈驗，歷代名醫(yī)無不以活用經(jīng)方而稱頌醫(yī)林，以上二案，略總結(jié)經(jīng)方在中醫(yī)婦科的應(yīng)用，以彰顯經(jīng)方的辨證思維。