王 錚

（400020 重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院（江北區(qū)人民醫(yī)院） 重慶）

一、前言

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與時(shí)代的進(jìn)步，我國(guó)不僅在經(jīng)濟(jì)、軍事、社會(huì)、教育等領(lǐng)域取得了令人矚目的發(fā)展成就，人民的生活質(zhì)量也得到了提高，因此，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也得到了發(fā)展與進(jìn)步，電子病歷就是其中的一個(gè)重要表現(xiàn)。電子病歷的突出特點(diǎn)是統(tǒng)計(jì)高效、節(jié)省儲(chǔ)存空間、資源共享以及循證等，但是電子病歷在實(shí)際工作中還存在著許多方面的問(wèn)題。

二、簡(jiǎn)要介紹電子病歷

（1）電子病歷是新興的一種病歷記錄形式，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)信息技術(shù)手段記錄患者的病情狀況的病歷的一種形式，電子病歷是患者在就診或者住院期間一切醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄，電子病歷包括三個(gè)方面的內(nèi)容，分別是門診電子病歷、住院電子病歷以及其他醫(yī)療病歷記錄。

（2）電子病歷是指利用計(jì)算機(jī)技術(shù)建立、存儲(chǔ)、調(diào)用和傳輸?shù)臄?shù)字化醫(yī)療記錄。電子病歷包含傳統(tǒng)病歷的所有信息，甚至比傳統(tǒng)病歷更加規(guī)范，解決了醫(yī)生在填寫傳統(tǒng)病歷中出現(xiàn)的書寫潦草、用時(shí)時(shí)間長(zhǎng)的弊端。

（3）電子病歷就是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的信息系統(tǒng)制作而成的文字、符號(hào)以及表格等數(shù)字化、信息化的病歷信息并能夠儲(chǔ)存、管理的醫(yī)療記錄。

三、電子病歷的合法性

（1）首先，現(xiàn)有法律規(guī)范沒(méi)有禁止電子病歷的應(yīng)用，《中華人民共和國(guó)合同法》第十一條規(guī)定，書面形式是指合同書、信件和數(shù)據(jù)電文等都可以有形的表明所載內(nèi)容的形式?，F(xiàn)如今,我國(guó)現(xiàn)行的《合同法》還沒(méi)有講醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷中的醫(yī)療合同設(shè)立為典型合同，因此，《合同法》的規(guī)定就適用于電子病歷中的醫(yī)療合同，并適用于數(shù)據(jù)電文。

（2）在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)生通過(guò)詢問(wèn)每個(gè)病人自身病情以及進(jìn)行的一系列檢查來(lái)獲得患者的病情信息，這些信息都會(huì)通過(guò)醫(yī)生主觀上的判斷、分析后記載在電子病歷上，每個(gè)病人的電子病歷都不相同，相比傳統(tǒng)病歷更加規(guī)范，讓人一目了然，也可以有效的節(jié)約醫(yī)生的手寫病歷的時(shí)間。

（3）電子病歷的合法性。電子病歷的存在也是需要符合中華人民共和國(guó)規(guī)定的，其合法性大致是說(shuō)電子病歷形成、制作、錄入。《中華人民共和國(guó)簽名法》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的出臺(tái)確立了電子病歷的法律地位。

四、電子病歷所涉及的一般法律問(wèn)題

隨著時(shí)代的變遷與發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也得到了發(fā)展與進(jìn)步，尤其是電子病歷的誕生，幫助醫(yī)務(wù)人員緩解了醫(yī)生解決了手寫時(shí)間長(zhǎng)、筆跡潦草、辨識(shí)度低的壓力，因此傳統(tǒng)病歷正逐漸被電子病歷所替代。但是電子病歷所出現(xiàn)的時(shí)間還比較短，因此，在電子病歷中還存在著病歷錄入時(shí)間不及時(shí)、不準(zhǔn)確，修改程序不規(guī)范等許多方面的，尤其是法律方面的問(wèn)題尤為突出，除此之外，知識(shí)產(chǎn)權(quán)方面的問(wèn)題也是值得重視的。

1.錄入內(nèi)容在時(shí)間方面的問(wèn)題

電子病歷包括很多方面的內(nèi)容，如：門診電子病歷、住院電子病歷、急診電子病歷以及其他電子醫(yī)療記錄等。隨著電子病歷的不斷發(fā)展與完善，國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)（原衛(wèi)生部）頒布了《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，并規(guī)定：“電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則?！钡窃趯?shí)際工作中能按照規(guī)定去進(jìn)行電子病歷錄入工作的很少，往往存在諸多問(wèn)題，這些問(wèn)題正是電子病歷管理缺陷上的體現(xiàn)。這些問(wèn)題不僅會(huì)給電子病歷的發(fā)展造成阻礙，而且還會(huì)使患者對(duì)病歷的可靠性產(chǎn)生懷疑，從而導(dǎo)致醫(yī)生與患者之間的關(guān)系進(jìn)一步惡化，加重醫(yī)患糾紛，還會(huì)使電子病歷在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的可信度下降，使電子病歷失去原有的部分功能。

2.修改程序中存在的問(wèn)題

我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)近幾年內(nèi)取得了進(jìn)一步的發(fā)展，對(duì)于病歷以及電子病歷都有著一定的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。在《病歷書寫基本規(guī)范》與《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》中對(duì)病歷修改都有著統(tǒng)一的規(guī)定，如“上級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷有審查修改的責(zé)任，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷進(jìn)行審閱與修改?！钡窃趯?shí)際工作中卻存在很多方面的漏洞，一往往會(huì)省略一些步驟，一些本應(yīng)該保存的修改痕跡也未保存，甚至是一些責(zé)任人的電子簽名也得不到保存，這些問(wèn)題都會(huì)在一定程度上造成醫(yī)患糾紛，使本該起到的證據(jù)功能得不到實(shí)現(xiàn)。

3.知識(shí)產(chǎn)權(quán)范疇所受保護(hù)的爭(zhēng)議及權(quán)利行使的限制

隨著法治社會(huì)的進(jìn)一步發(fā)展與進(jìn)步，人們?cè)絹?lái)越注重知識(shí)產(chǎn)權(quán)的問(wèn)題，所謂知識(shí)產(chǎn)權(quán)就是人們通過(guò)自己智力勞動(dòng)創(chuàng)作出的某些成果，這些成果屬于個(gè)人并受法律的保護(hù)，它是以物質(zhì)為載體的一種特定信息。在醫(yī)療活動(dòng)中，中醫(yī)往往會(huì)以望、聞、問(wèn)、切的方式去幫助患者診治，而西醫(yī)則會(huì)通過(guò)向患者詢問(wèn)和讓患者進(jìn)行一系列檢查的方式去了解患者的病情，這些信息一般會(huì)通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的主觀判斷與分析后整理成為電子病歷。知識(shí)產(chǎn)權(quán)的主要特點(diǎn)就是獨(dú)創(chuàng)性，它對(duì)文學(xué)、藝術(shù)、科學(xué)等內(nèi)容進(jìn)行保護(hù)，在電子病歷中，其獨(dú)創(chuàng)性則表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情的分析、綜合判斷、總結(jié)而形成的一種文字記錄，凝聚著醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)作成果，電子病歷也同樣受知識(shí)產(chǎn)權(quán)的法律保護(hù)。

五、結(jié)論

電子病歷在當(dāng)今社會(huì)已經(jīng)逐漸代替了傳統(tǒng)的病歷形式，以高效、快捷的優(yōu)勢(shì)受到醫(yī)務(wù)人員的青睞與重視，但是電子病歷出現(xiàn)的時(shí)間還十分短暫。在電子病歷的發(fā)展中還存在著諸多方面的問(wèn)題，其中法律問(wèn)題最為突出，如果不加以重視就會(huì)阻礙電子病歷的發(fā)展，甚至?xí)又蒯t(yī)務(wù)人員與患者之間的糾紛，因此，各醫(yī)務(wù)人員要對(duì)此進(jìn)行關(guān)注并加以完善。