中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì)《中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)》雜志編輯委員會(huì)

前言

新中國(guó)成立以來(lái)特別是改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)健康領(lǐng)域改革發(fā)展取得顯著成就，2015年我國(guó)人均預(yù)期壽命已達(dá)76.34歲，但人口老齡化、疾病譜變化、生態(tài)環(huán)境及生活方式改變等給健康維護(hù)和促進(jìn)帶來(lái)一系列新的挑戰(zhàn)，健康服務(wù)供給總體不足與需求不斷增長(zhǎng)之間的矛盾依然突出。老年人因組織器官衰老、生理機(jī)能減退而易患多種慢性病。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，各種慢性疾病已成為影響居民健康和生活質(zhì)量的主要問(wèn)題，近年來(lái)老年人共病問(wèn)題也越來(lái)越引起重視。共病是指同時(shí)患有2種或2種以上的慢性疾病，在老年人群中尤為常見(jiàn)，導(dǎo)致了生活質(zhì)量下降、死亡率升高、多重用藥和藥物不良事件發(fā)生率增高及醫(yī)療支出的明顯增長(zhǎng)，給老年人和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。由于我國(guó)國(guó)情和傳統(tǒng)文化特點(diǎn)，老年照護(hù)機(jī)構(gòu)不足，老年人共病患者多以居家為主。目前我國(guó)針對(duì)于慢性疾病的治療指南仍側(cè)重于單一疾病的防治，尚缺乏老年人群患有多種慢性疾病患者的整體評(píng)估及防控指南，缺乏對(duì)居家(養(yǎng)護(hù))老年人共病的綜合評(píng)估和防控專家共識(shí)或建議。為提高對(duì)居家(養(yǎng)護(hù))老年共病的識(shí)別、評(píng)估、預(yù)防和治療水平，我們依據(jù)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有研究證據(jù)組織了相關(guān)的專家制定了本專家共識(shí)，以期規(guī)范對(duì)老年共病的評(píng)估與防控。

第一部分 相關(guān)定義及流行病學(xué)

1.相關(guān)術(shù)語(yǔ)的定義

1.1 共病 是指同時(shí)存在2種或2種以上慢性疾病，包括軀體疾病和精神心理疾病，共病之間可互相影響，也可互不關(guān)聯(lián)。

1.2 慢性疾病 是指持續(xù)時(shí)間至少1 年或以上，需要長(zhǎng)期持續(xù)治療，可引起形態(tài)學(xué)改變，對(duì)患者生活質(zhì)量有明顯影響的疾病。慢性疾病既包括軀體疾病如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病，也包括焦慮、抑郁等精神疾病。

1.3 老年綜合征 是指多系統(tǒng)疾病累積的損傷效應(yīng)使得老年人易受環(huán)境的影響，引起包括慢性疼痛、視力障礙、聽(tīng)力障礙、睡眠障礙、跌倒、營(yíng)養(yǎng)不良、大小便失禁、便秘、多重用藥等一組癥候群。

1.4 老年多重用藥 是指老年患者同時(shí)服用5種或5種以上藥物治療，或因適當(dāng)或不適當(dāng)治療導(dǎo)致的藥物數(shù)量增加或使用更多種類藥物的現(xiàn)象。多重用藥不僅指患者服用的藥物數(shù)量，還涉及藥物與藥物之間的相互作用及其產(chǎn)生的副作用等。

2.流行病學(xué)現(xiàn)狀

隨著全球老年人口的持續(xù)增長(zhǎng)以及老齡化社會(huì)的來(lái)臨，老年人共病現(xiàn)象也日益普遍，疾病負(fù)擔(dān)日益加重。歐美等國(guó)家的研究表明，多發(fā)病的患病率為27.2%，女性共病的患病率顯著高于男性(女:男=30.0%:24.4%)。在高收入國(guó)家， 65歲及以上的老年人約2/3具有至少兩種慢性疾病，約50%具有至少三種，20%具有五種或更多。另有研究表明，共病的患病率與年齡正相關(guān)，隨著年齡的增長(zhǎng)，共病狀態(tài)在老年人群體中越來(lái)越常見(jiàn)。目前，慢性疾病已成為我國(guó)老年人健康最具挑戰(zhàn)的威脅。研究表明：中國(guó)華南地區(qū)共病的總體患病率為11.1%，而老年人群中共病患病率高達(dá)47.5%。另有研究指出，中國(guó)北方人群共病總體患病率為24.7%，老年女性的共病患病率為56.6%。而一項(xiàng)關(guān)于南亞的研究也有類似結(jié)果，同時(shí)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：患有2種以上慢性病的人群其相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)是未患有慢性病的人群的2倍，患有3種以上慢性病的人群其相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)則是正常人的3倍。由此可見(jiàn)，老年人共病現(xiàn)象非常普遍，應(yīng)引起更大的關(guān)注。

第二部分 居家(養(yǎng)護(hù))老年人共病的綜合評(píng)估

對(duì)居家(養(yǎng)護(hù))老年人進(jìn)行共病綜合評(píng)估，需要用多學(xué)科的方法進(jìn)行，對(duì)共病老年人的軀體健康、身體機(jī)能、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀態(tài)進(jìn)行多項(xiàng)目、多維度的綜合評(píng)估，并制定和實(shí)施保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃，包括多學(xué)科診斷和處理的整合，選擇恰當(dāng)?shù)奶幚硪曰謴?fù)、維持健康，提供照護(hù)環(huán)境、預(yù)后判斷及隨訪，最終目的是改善共病老人的軀體、功能、心理和社會(huì)等各方面問(wèn)題。除了對(duì)居家(養(yǎng)護(hù))老年人共病患者進(jìn)行軀體健康、身體機(jī)能、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估外，還需對(duì)以下方面進(jìn)行評(píng)估：

1.評(píng)估共病的模式

從臨床角度來(lái)看，確定老年共病模式有助于設(shè)計(jì)治療模式和預(yù)后評(píng)估；從公共衛(wèi)生領(lǐng)域角度看，區(qū)分老年共病的模式分類可能有助于調(diào)整衛(wèi)生系統(tǒng)一級(jí)預(yù)防的資源分配。墨西哥一項(xiàng)對(duì)11種慢性疾病的共病模式的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病+腎臟病是發(fā)病率最高的模式。其內(nèi)在的病理生理學(xué)原因?yàn)槟I功能衰竭是與糖尿病和高血壓相關(guān)的并發(fā)癥。西班牙學(xué)者通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)鑒定出97種由兩種或兩種以上疾病組成的模式，第一組模式由高脂血癥、高血壓、心臟病、糖尿病和肥胖癥組成，與代謝綜合征相似；另外兩組模式為精神健康+肌肉骨骼疾病以及心理健康+甲狀腺疾病之間的聯(lián)系。歐美學(xué)者研究了63種疾病的兩種疾病的165種組合，在這些組合中，抑郁癥最常見(jiàn)，其次是高血壓、糖尿病和冠狀動(dòng)脈疾病。一項(xiàng)基于澳大利亞老年人群的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，超過(guò)50%的老年關(guān)節(jié)炎患者患有高血壓，其次是心血管疾病、血脂異常、糖尿病和心理健康等問(wèn)題; 而60%的老年哮喘患者合并有關(guān)節(jié)炎，其次是冠心病和糖尿病。某些疾病組合可能對(duì)某些類型的健康結(jié)果具有更大的風(fēng)險(xiǎn)，如慢性呼吸系統(tǒng)疾病、充血性心力衰竭和糖尿病可能導(dǎo)致比其他組合更易體質(zhì)衰弱。

2.識(shí)別哪些是需要進(jìn)行共病綜合管理的老年病患者

雖然共病定義為同時(shí)患有兩種以上慢性疾病，但部分老年共病患者一般情況良好，同時(shí)多個(gè)疾病可理想控制并未引起明顯的生活質(zhì)量下降，故識(shí)別哪些老年病患者需要進(jìn)行共病的綜合管理是防控的第一步。如何識(shí)別需要進(jìn)行共病綜合管理的老年病患者，參照國(guó)外相關(guān)指南，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)可作為參考：①需要多種治療或日?；顒?dòng)有困難的老年病患者；②在多種醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求治療的老年病患者；③存在非預(yù)期住院的合并有多種疾病老年病患者；④常規(guī)服用≥10種處方藥，或常規(guī)服用處方藥種類<10種但特定不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增高的老年病患者；⑤同時(shí)患有慢性生理及心理疾病的老年病患者；⑥易疲勞或易跌倒的老年病患者。

3.評(píng)估患者意愿

與以疾病為中心的?？漆t(yī)療模式不同，共病管理是以患者為中心的醫(yī)療保健服務(wù)，需要尊重患者及其家屬的意愿，在平衡治療負(fù)擔(dān)與潛在獲益的同時(shí)兼顧心理健康、社會(huì)問(wèn)題和醫(yī)療狀況。因此，對(duì)于老年共病患者需要樹(shù)立以患者意愿為中心的治療理念。具體而言，需要因地制宜、因人而異的辯證對(duì)待不同地區(qū)、不同民族及社會(huì)階層老年共病患者。共病管理需要從老年病患者的意愿出發(fā)，做好以下幾點(diǎn)：①明確對(duì)于每位患者來(lái)說(shuō)什么因素是最重要的，如遇到治療可改善一種狀況但會(huì)使另一種狀況惡化，或治療可帶來(lái)遠(yuǎn)期獲益卻有短期傷害，亦或使用多種藥物各有利弊需要權(quán)衡時(shí)適合考慮患者意愿做出決策。②確?；颊叱浞至私庵委煼桨傅睦?。需考慮治療和干預(yù)的效果及患者對(duì)不良反應(yīng)的接受程度。評(píng)估患者對(duì)信息的理解程度，盡可能使用數(shù)字化、可視化等的直觀手段告知患者結(jié)局、風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)信息。③使用恰當(dāng)?shù)姆椒?，使患者充分知情后才能考慮患者的意愿。由患者從諸多結(jié)局中進(jìn)行選擇，確定什么結(jié)局是重要的，如延長(zhǎng)生命、減輕疼痛、維持功能等，依據(jù)其優(yōu)先選擇的結(jié)局選擇治療方案。④按照患者知情理解后的決定制定最終的決策。決策模式包括患者自己制定決策、照護(hù)者決定以及共同決策。對(duì)于認(rèn)知功能障礙的患者需要依賴其直系親屬及健康照護(hù)者共同制定治療方案。同時(shí)需要明白患者的意愿會(huì)隨著時(shí)間的變化而改變，遇到健康狀況改變等新的情況時(shí)需要再次評(píng)估。如果患者的選擇是不合理的，可能導(dǎo)致不良預(yù)后的話，則不允許患者采取這樣的治療。

第三部分 居家(養(yǎng)護(hù))老年人共病的防控

1.識(shí)別及控制共病的危險(xiǎn)因素

有不少國(guó)內(nèi)外學(xué)者總結(jié)了共病的危險(xiǎn)因素，目前已確定的多發(fā)病的危險(xiǎn)因素可分為四類：生物醫(yī)學(xué)和個(gè)體因素、健康行為、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征及社會(huì)和環(huán)境因素。吸煙和肥胖是共病的兩個(gè)主要風(fēng)險(xiǎn)因素，此外貧困也在病因中起作用，因而減少共病的策略必須認(rèn)識(shí)到社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素對(duì)健康的重要性。

2.共病多重用藥的原則

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人各臟器組織結(jié)構(gòu)和生理功能逐漸出現(xiàn)退行性變，影響了老年機(jī)體對(duì)藥物的吸收、分布、代謝及排泄。藥物代謝動(dòng)力學(xué)的改變，又直接影響組織和靶器官中有效藥物濃度的維持時(shí)間，最終影響藥物的療效。老年藥效學(xué)改變的特點(diǎn)包括：對(duì)大多數(shù)藥物的敏感性增高、作用增強(qiáng)，對(duì)少數(shù)藥物的敏感性降低，藥物耐受性下降，不良反應(yīng)增加，用藥依從性下降。老年共病患者同時(shí)患有多種疾病，治療藥物應(yīng)用種類和數(shù)量較多，多重用藥率較高，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的概率也相應(yīng)增高。受制于目前普遍存在的?？凭驮\模式，老年共病患者多數(shù)輾轉(zhuǎn)于數(shù)個(gè)?？凭驮\，其藥物治療亦多為數(shù)種藥物的簡(jiǎn)單疊加，并未能從全局出發(fā)考慮老年共病患者治療的整體性及個(gè)體化需求。根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況，對(duì)老年共病患者多藥管理建議如下：①?gòu)恼w性和個(gè)體化角度出發(fā)，優(yōu)先解決對(duì)患者健康、生活質(zhì)量有重大影響和患者所關(guān)注的問(wèn)題。由于老年綜合征對(duì)老年共病患者的生活質(zhì)量影響更大，用藥時(shí)優(yōu)先選擇獲益最大、損害最小且可以改善生活質(zhì)量的藥物方案。②優(yōu)先考慮非藥物治療的方式，如鍛煉、物理治療或針灸等。③強(qiáng)化安全用藥意識(shí)，應(yīng)用如Beers標(biāo)準(zhǔn)、老年人不恰當(dāng)處方工具(IPET)、老年人潛在不恰當(dāng)處方篩選工具(STOPP)、中國(guó)PIM目錄等老年合理用藥輔助工具，進(jìn)行適當(dāng)?shù)摹皽p法”，避免不合理用藥及藥物濫用。④加強(qiáng)對(duì)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和辨別，減少藥物不良反應(yīng)對(duì)老年共病患者機(jī)體的影響。⑤避免無(wú)謂的干預(yù)用藥。由于預(yù)防性的治療往往需要一定的年限才能有所獲益，用藥前預(yù)先評(píng)估患者的預(yù)期壽命，如果患者的預(yù)期壽命不足以從干預(yù)用藥措施獲益的，避免無(wú)謂的干預(yù)用藥。⑥考慮社會(huì)層面的影響。制定治療用藥方案時(shí)要全面評(píng)估老年共病患者的年齡、經(jīng)濟(jì)條件、受教育程度、具體病情等特點(diǎn)，從不同的側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)宣教，提高患者的依從性。

3.與共病相關(guān)的全科、多學(xué)科的建立

老年共病患者的疾病以慢性病為主，有研究表明，多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)的治療模式可更好地治療慢性病，對(duì)患者的評(píng)估更加準(zhǔn)確，同時(shí)患者自我報(bào)告的治療和效果均有提高。故建立由老年科醫(yī)生、臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)理療師、護(hù)師、社會(huì)工作者、患者本人及家屬組成的多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)是處理老年共病問(wèn)題的重要模式，可以更好地遵循“以患者為中心”的老年醫(yī)學(xué)治療理念，可以“一站式”為居家(養(yǎng)護(hù))老人提供便捷全面的醫(yī)療服務(wù)。

4.居家(養(yǎng)護(hù))治療的連續(xù)性

老年共病的慢性病多是不可治愈的，需要連續(xù)性管理；但鑒于目前的醫(yī)療現(xiàn)狀，老年共病患者往往輾轉(zhuǎn)于多個(gè)?？崎T(mén)診之間，十分容易產(chǎn)生醫(yī)療不連續(xù)現(xiàn)象，導(dǎo)致治療的不連貫、重復(fù)甚至前后矛盾，由此引發(fā)多重用藥不良反應(yīng)，帶來(lái)生活質(zhì)量的下降。為改善醫(yī)療的連續(xù)性，我們建議：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立完整、規(guī)范的老年共病患者疾病檔案，滿足連續(xù)性治療的硬件載體需求。②為居家(養(yǎng)護(hù))老人提供醫(yī)療干預(yù)措施要有全局觀念，不局限于某一次保健，而是著眼于患者的長(zhǎng)期健康需求。③為居家(養(yǎng)護(hù))老人提供綜合性服務(wù)，包括治療性、康復(fù)性和支持性保健。④建立隨訪制度，居家(養(yǎng)護(hù))老人定期或根據(jù)實(shí)際需要到相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新評(píng)估共病的狀況，做出相應(yīng)的調(diào)整，完整記錄調(diào)整的原因、過(guò)程及監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

結(jié)語(yǔ)

年齡增長(zhǎng)引起的器官老化與功能衰退決定了老年人共病的高發(fā)病率，在目前單病種?？圃\治的臨床背景下，鼓勵(lì)、支持及制定符合老年醫(yī)學(xué)亞專業(yè)特色的診療常規(guī)流程具有重要意義。本共識(shí)在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，深入探討了老年共病的一般概念、相關(guān)的評(píng)估、藥物治療及干預(yù)，以期更好服務(wù)于居家老人的家庭照護(hù)。

編寫(xiě)專家組成員(單位)：胡才友(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院)、楊澤(北京醫(yī)院)、龐國(guó)防(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院)、呂澤平(國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院)、姜藹玲(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院)、田秋姣(國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院)

參 考 文 獻(xiàn)

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