韓 亮 李惠琳 陳晶晶 歐貽斌 陳 穎

目前對腦卒中患者肢體運動功能、感覺功能、平衡功能、步行能力、日常生活活動能力的評定和訓(xùn)練已逐漸趨于完善。中風(fēng)患者一般是單側(cè)的腦神經(jīng)受損，而軀干肌是受大腦雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束的神經(jīng)支配。所以早期的康復(fù)訓(xùn)練對軀干肌并沒有足夠的重視，可能出現(xiàn)姿勢控制及平衡功能差，影響日常生活，康復(fù)效果不佳。軀干控制訓(xùn)練直接改善腦卒中偏癱患者平衡和步態(tài)功能障礙，亦可能間接改善呼吸功能、吞咽功能，進而全面提高患者的日常生活活動能力。從康復(fù)的角度來看，軀干控制在腦卒中治療過程中的地位日益凸顯，為腦卒中的康復(fù)與治療提供了新思路。本文就腦卒中軀干控制機制、影響因素、評定及訓(xùn)練方法方面的最新研究進展綜述。

1.腦卒中前、后軀干控制功能機制

1.1 正常軀干控制的解剖機制

1.1.1 軀干肌群的神經(jīng)支配：軀干肌群的運動是受大腦雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束的神經(jīng)支配。姿勢張力、輔助步行、支持軀干的抗重力活動等主要由皮質(zhì)網(wǎng)狀脊髓束的下行纖維與上行纖維調(diào)整。此路徑通過突觸與橋網(wǎng)狀脊髓束相連接，軀干及上下肢近端的姿勢主要由橋網(wǎng)狀脊髓束以同側(cè)下行的非交叉纖維調(diào)整。

1.1.2 軀干肌群的控制作用：隨著對軀干控制研究的深入，除了主要的軀干肌群如腹內(nèi)外斜肌、腹直肌、腹橫肌、豎脊肌、背闊肌、腰大肌、腰方肌等，頭頸部控制和胸廓的功能性活動對軀干的控制也引起了關(guān)注，如頸肩部的斜方肌、胸鎖乳突肌、肩胛提肌，控制胸廓活動的膈肌、肋間肌、胸大肌等均為輔助軀干肌群。軀干的主要生理活動有前屈、后伸、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)。單側(cè)背闊肌和腹內(nèi)斜肌做向心收縮時，均可旋轉(zhuǎn)同側(cè)軀干。軀干等軸旋轉(zhuǎn)中，背闊肌活動最明顯。腹直肌、豎脊肌主要維持軀干的穩(wěn)定性，腹外斜肌起輔助作用。軀干最大軸旋轉(zhuǎn)時腹內(nèi)斜肌活動最大，軀干最大屈曲時腹外斜肌中部活動最大，軀干側(cè)彎中腹外斜肌外側(cè)部表現(xiàn)出最大活動。

1.2 腦卒中后軀干控制障礙機制

1.2.1 腦卒中后軀干肌群的神經(jīng)功能障礙：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損直接影響正確分析和整合軀干控制相關(guān)感覺信息的功能，繼而導(dǎo)致軀干控制障礙。Galea[1]研究表明高位中樞受損，完全切斷了肌肉的神經(jīng)支配，可是它們在脊髓水平保持著聯(lián)系，且網(wǎng)狀脊髓束起到了近似錐體束的作用支配肌肉的活動，并在脊髓受損和錐體束傳導(dǎo)異常后仍能較長時間持續(xù)興奮突觸后電位，軀干的患側(cè)和健側(cè)肌群活動得以維持。

1.2.2 腦卒中后軀干肌群肌力的異常：由于軀干肌群運動是雙側(cè)神經(jīng)支配，因此腦卒中后軀干肌明顯的癱瘓不常見，但軀干肌神經(jīng)支配的能力還會降低。對于長久臥床的中風(fēng)患者，軀干肌群的體積會不同程度地縮小，肌纖維隨之變細乃至消失[2]。偏癱側(cè)軀干肌肌力下降較明顯，且在軀干前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)等各個方向均有下降。

1.2.3 腦卒中后軀干肌群肌張力的異常：軀干肌群肌張力的異?？赡芤蚵?lián)合反應(yīng)和交互抑制導(dǎo)致。聯(lián)合反應(yīng)表現(xiàn)在：健側(cè)肢體或軀干的抗阻訓(xùn)練或日?；顒哟鷥攲?dǎo)致患側(cè)肢體的肌張力增加，繼而軀干雙側(cè)肌張力都可能異常增高，最終可能出現(xiàn)患側(cè)下部軀干肌交互抑制現(xiàn)象，導(dǎo)致軀干甚至整體的表現(xiàn)欠缺。

2.腦卒中軀干控制障礙預(yù)后影響因素

影響預(yù)后的影響因素較多：病變的性質(zhì)、部位、大小，性別，認知功能和康復(fù)介入的早晚等。臨床上，腦出血病情較急但及時手術(shù)神經(jīng)功能可以得到較快恢復(fù)，而腦梗死后腦功能重塑和功能恢復(fù)較慢；但也要考慮病變部位與大小的因素。王凱等[3]認為，腦出血患者較腦梗死患者軀體控制能力受損大，但康復(fù)治療后恢復(fù)也較快；且兩側(cè)半球卒中對軀體控制能力無明顯差別。但卒中后軀體運動性失用與本體感覺障礙都會影響軀干控制，前者易發(fā)生在大腦左半球損傷時,后者易發(fā)生在右側(cè)損傷時，這與王凱等人的研究結(jié)論不同。何國霞等[4]認為：在左側(cè)中風(fēng)患者中,軀干控制障礙程度女性大于男性。江鐘立等[5]認為康復(fù)治療后患者軀干運動功能與發(fā)病到康復(fù)介入時間、弛緩性癱瘓、患肢腱反射的程度呈反比；與痙攣性癱瘓、治療前患者軀干運動功能呈正比。老年患者由于軀體并發(fā)癥多,肌力、軀體感覺和平衡功能相對較差,也是影響軀干控制能力的因素。眾所周知，認知功能好的患者能較高質(zhì)量完成軀干控制訓(xùn)練從而提高治療效果。

3.腦卒中后軀干控制功能的重要性

軀干控制訓(xùn)練對偏癱患者的平衡功能、步行功能、日常生活活動能力等具有積極的作用。全逸峰等[6]認為頭針結(jié)合跪位軀干強化訓(xùn)練可以改善中風(fēng)患者平衡功能和步行時穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性；葉正茂等[7]報道軀干強化控制訓(xùn)練可改善Pusher綜合征患者的軀干控制能力、平衡功能、步行功能；余國強[8]報道強化軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練明顯改善中風(fēng)患者的日常生活活動能力。

4.腦卒中后軀干控制的康復(fù)功能評定

4.1 軀干控制功能的量表評定法

4.1.1 Sheikh評定法[9]：Sheikh評定法：由仰臥位轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)、由仰臥位轉(zhuǎn)向健側(cè)、坐位保持無支撐平衡、從臥位坐起這四步評定。每步評定均分為3個等級：0分：無幫助不能完成；12分：能做,但需一些幫助；25分：正常完成軀干控制。總分為100分,軀干控制能力與總分成正比。

4.1.2 軀干控制測試(TCT)[10]：軀干控制測試是Collin和Wade從Northwick Park Motor Asessment量表里總結(jié)出的一種評定中風(fēng)患者的軀干控制能力的簡便高效的方法。此測試方法與Sheikh評定法步驟相同，但評分方法不同。0分：無幫助不能完成；50分：少量幫助下能完成；100分：能獨立完成。總分為4步總分除以4。

4.1.3 軀干損傷量表(TIS)[11]：軀干損傷量表是由Verheyden G提出，分為靜態(tài)坐位平衡、動態(tài)坐位平衡和協(xié)調(diào)3個部分，總分共23分。靜態(tài)坐位平衡測試能否將健側(cè)下肢放置于患側(cè)下肢上，而不存在軀干代償。動態(tài)坐位平衡觀察能否通過縮短患側(cè)以及延長健側(cè)，使患側(cè)肘觸及床并回到起始姿勢或從床上抬起患側(cè)的骨盆并回到起始姿勢；通過縮短健側(cè)和延長患側(cè)，使健側(cè)肘觸及床然后回到起始姿勢或從床上抬起健側(cè)的骨盆并回到起始姿勢。協(xié)調(diào)測試評定軀干的旋轉(zhuǎn)是否對稱。

4.1.4 腦卒中患者姿勢評定量表(PASS)[12]：腦卒中患者姿勢評定量表由姿勢維持和姿勢變換兩大部分組成。其中測定軀干控制有5個項目是在Sheikh評定四步法基礎(chǔ)上再添加由坐位到仰臥位項目。每個項目的評分為0分(無法完成動作)至3分(獨立完成動作)。Sheikh評定法雖通過了信度和效度的檢測，但缺少了軀干運動質(zhì)量的評估。TCT容易出現(xiàn)天花板效應(yīng)，同樣存在Sheikh評定法的缺陷，且缺乏對運動時肌群代償?shù)目紤]。TIS既很好評估了軀干靜態(tài)功能，又完善了TCT的缺陷，是一種目前評估軀干功能最科學(xué)的評估工具之一。PASS量表則是評估早期卒中患者軀干功能的利器，如多數(shù)臥床不能獨立完成坐或站，重點是無“地板效應(yīng)”，且具有良好的效度、信度以及反應(yīng)性。

除了以上直接評估腦卒中后軀干控制障礙的量表，在過去的中風(fēng)相關(guān)量表中，還有把軀干功能評定作為量表評估中的一部分，此類量表較多：Berg平衡量表、Fugl-Meyer量表、FIM量表等。

4.2 軀干控制功能的儀器評定法 隨著儀器研發(fā)速度的更新，很多先進儀器設(shè)備可以用來評估腦卒中偏癱患者的軀干功能。例如：等速肌力測試儀、表面肌電測試儀、三維立體分析系統(tǒng)、BALANCE評定系統(tǒng)等。Tanaka[13]報道：采用等速肌力測試儀對偏癱患者在不同角速度下旋轉(zhuǎn)軀干,偏癱患者的峰力矩偏低。軀干旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)障礙，那軀干的屈伸又會如何呢？后來研究報道卒中后軀干屈曲和伸展的峰力矩都低于正常人。Dickstein等[14]和Winzerler等[15]均用表面肌電測試儀對腦卒中患者的軀干肌進行了研究，結(jié)果顯示腦卒中患者的豎脊肌較腹直肌更為不正常。劉世文等[16]對偏癱患者的軀干肌群運動的表面肌電情況進行了研究，結(jié)果表明，嚴重卒中患者軀干健側(cè)和患側(cè)的屈曲和伸展肌群都受到了影響。Tyson[17]應(yīng)用三維立體分析系統(tǒng)研究了步行時偏癱患者軀干的運動，結(jié)果表明：偏癱患者在步行時，軀干的左右位移是增加的，而垂直方向的位移是減少的。楊偉等[18]應(yīng)用BALANCE評定系統(tǒng)進行軀干控制能力評估：采用包絡(luò)面積與動搖總軌跡長作為參考指標。左右側(cè)屈肌的不對等表現(xiàn)在X軸象限的運動；腰背肌與腹肌的不平衡主要表現(xiàn)在Y軸象限前后方向的運動。等速肌力測試儀與表面肌電測試儀的結(jié)合既可做到整體把握，又能局部評估。前者優(yōu)點是提供多個參數(shù)來評估肌肉綜合作用，但無法對靶肌肉的功能進行分析；而表面肌電測試儀能定量反映靶肌肉的肌肉激活模式、肌力水平、各肌肉間的協(xié)調(diào)性、局部疲勞程度等肌肉活動的變化規(guī)律；三維立體分析系統(tǒng)和BALANCE評定系統(tǒng)價格昂貴、評估復(fù)雜，臨床應(yīng)用受限。

5.腦卒中后軀干功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練

5.1 Bobath技術(shù)在軀干控制中的應(yīng)用 遵循運動控制理論和神經(jīng)可塑性兩大特點。建立正確身體示圖、分析多因素的肌肉無力狀況、分析解決肌張力增高因素、使用運動學(xué)習(xí)四大治療原理。運用關(guān)鍵點控制[19]和軀干控制、姿勢控制與反射性抑制[20]、調(diào)整反應(yīng)、感覺刺激等方法綜合改善腦卒中后軀干功能障礙。

5.2 PNF軀干模式為主的訓(xùn)練方法 PNF常用的技術(shù)包括：節(jié)律性起始、等張組合、拮抗肌的反轉(zhuǎn)、收縮-放松、保持-放松等[21]。在進行軀干模式時，患者可取坐位或臥位，治療師應(yīng)用節(jié)律性起始，拮抗肌反轉(zhuǎn)，等張組合技術(shù)，利用視覺和言語刺激共同改善軀干控制功能。當(dāng)然，根據(jù)患者的功能障礙情況，將頭頸部模式、肩胛模式、骨盆模式與軀干模式的有效結(jié)合，達到最優(yōu)化效果。

5.3 中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù) 吳秋燕[22]報道偶刺法改善患者軀干控制能力療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法。王凱[23]報道點按夾脊穴配合康復(fù)訓(xùn)練提高腦卒中患者軀干控制能力、平衡功能、日常生活活動能力更為有效。聶斌等[24]報道軀干部俞募穴艾灸可提高腦卒中患者軀干控制能力。楊新貴[25]報道康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合針刺任督穴位可以提高軀干控制能力。

5.4 智能化運動控制系統(tǒng) 晏小華等[26]運用懸吊系統(tǒng)；陳慶華等[27]采用智能康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)的平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練板B-Plate與motionpod；余國強[8]運用荷蘭MRS智能化運動控制系統(tǒng)；段好陽等[28]運用美國NuStep公司生產(chǎn)的NuStep T5型四肢聯(lián)動訓(xùn)練器；楊偉等[18]應(yīng)用BALANCE訓(xùn)練系統(tǒng)；趙寧[29]報道選擇PROKIN3.0康復(fù)系統(tǒng)；李哲等[30]報道全身振動訓(xùn)練系統(tǒng)；吳鳴等[31]報道Swiss球等儀器法進行軀干控制訓(xùn)練。

綜上，根據(jù)患者的情況：PNF軀干訓(xùn)練模式既結(jié)合了軀干和四肢的運動控制又充分調(diào)動多種感覺共同參與，因而更大地激發(fā)了患者的潛能；近年來中國傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)在康復(fù)中也有著舉足輕重的作用；懸吊系統(tǒng)、智能化運動控制系統(tǒng)是提高軀干控制能力的新寵，但儀器價格高，需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)操作上崗，臨床推廣較難。在現(xiàn)有的研究中，運動處方各不相同：運動強度指標不一；運動時間20～40分鐘甚至更長；運動頻率為每周3～6次不等，4～8周不等；運動方式更是不盡相同。沒有一個較為統(tǒng)一的規(guī)范化運動處方，仍需要大量臨床研究提出最優(yōu)化運動處方。

6.討論

隨著對腦卒中康復(fù)治療的研究日趨完善，腦卒中后軀干控制異常也開始慢慢受到重視。正常的軀干控制的機制、卒中后軀干功能改善機制、影響預(yù)后因素、軀干功能評估和治療方法眾說不一，迄今為止,尚未徹底闡明。膈肌和肋間肌也成為重要的軀干肌群。Song GB和Park EC[32]發(fā)現(xiàn)：胸部抗阻訓(xùn)練和胸部擴張訓(xùn)練對卒中后患者呼吸功能和軀干控制能力改善均有效果，在國內(nèi)鮮有研究，這又為我們提供一個新的評估和治療思路：呼吸肌訓(xùn)練對腦卒中后軀干控制是否有積極影響？吸氣肌訓(xùn)練還是呼氣肌訓(xùn)練對卒中后軀干控制益處大？頭頸部控制是軀干控制重要組成部分，良好的頭頸部控制有利于卒中后患者的呼吸功能和吞咽功能的改善，那軀干控制是否有利于吞咽功能和呼吸功能的改善？軀干損傷量表是目前評估卒中后軀干功能最新量表，其英文版、意大利版、挪威版、西班牙版軀干損傷量表均表現(xiàn)出良好的信度、效度和敏感度，而中文版軀干損傷量表的信度、效度和敏感度還未見報道，可作為一個后期研究方向，為國內(nèi)患者的卒中后軀干評估提供一個精準的評估。

在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對于腦卒中后軀干的控制治療，通過PT，OT，ST，中國傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)、智能化運動控制系統(tǒng)等共同協(xié)作，改善腦卒中后患者軀干控制能力，提高日常生活活動能力，重返社會。

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