袁晉青，宋雷

在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，冠狀動脈多支病變者比例高達30%[1，2]。既往文獻報道，多支病變是導致STEMI患者預后不良的重要因素，顯著增加經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后30天死亡率及心肌梗死復發(fā)率[3，4]。因此，針對STEMI患者的血運重建策略具有重要意義。近年發(fā)表的CvLPRIT、PRAMI及DANAMI-3-PRIMULTI研究均顯示，STEMI合并多支病變患者直接PCI同期完全血運重建安全有效[5-7]?；谏鲜鲅芯拷Y果，更新的歐美指南均將STEMI患者同期進行非罪犯血管血運重建的推薦級別由Ⅲ類提升至Ⅱb類[8，9]。但上述研究均排除了心原性休克患者。

急性心肌梗死合并心原性休克患者死亡率高達40%～50%[10]，合并多支病變者甚至接近80%[11]，其原因可能與PCI成功率和完全性血運重建比例低，泵功能衰竭、組織灌注減低導致多器官功能衰竭有關。對于此類患者雖然早期血運重建的遠期療效顯著優(yōu)于單純藥物治療[12，13]，但非罪犯血管的血運重建時機和策略仍有爭議。2017年de Waha等[14]發(fā)表的薈萃分析納入10項觀察性研究（包括IABP-SHOCK II， ALKK， KAMIR，EHS-PCI， NCDR， SHOCK）共6 051例患者，早期隨訪結果顯示“急診僅對罪犯血管進行介入治療，擇期對非罪犯血管進行可能的延期PCI（Culprit only PCI，C-PCI）”組，其30天死亡率顯著低于“即刻對多支血管PCI（Multi-vessel PCI，MV-PCI）”組（28.8% vs 37.5%，P=0.001），但長期隨訪顯示兩組死亡率無顯著差異（分別為41.7% vs 44.7%，P=0.77）。

由于缺乏隨機對照臨床試驗，不同研究間入排標準存在差異，早年的研究結論難以令人完全信服，這也導致目前的國內外指南推薦并不統(tǒng)一。2017年歐洲心臟病學會（ESC）指南建議，對于STEMI合并心原性休克的多支病變患者，若血流動力學不穩(wěn)定可考慮MV-PCI（推薦級別Ⅱa，C），但非罪犯血管PCI應滿足以下標準：特別嚴重的狹窄（狹窄直徑≥90%）、高度不穩(wěn)定的病變或罪犯血管處理后仍有持續(xù)的心肌缺血證據(jù)[8]。美國2017年版的合理化建議（Appropriate use criteria）則認為罪犯血管PCI后若休克狀態(tài)持續(xù)存在，可考慮即刻處理非罪犯血管，推薦級別為A（9）[9]，而美國心臟病學會（ACC） /美國心臟協(xié)會（AHA）及中華醫(yī)學會心血管病分會的STEMI指南則沒有特別推薦[15，16]。

鑒于急性心肌梗死合并心原性休克伴多支病變患者的死亡率明顯高于單支病變者，因而從理論上推測，同時處理多支病變更易改善心肌缺血，更有可能使血流動力學穩(wěn)定和降低死亡率。然而，2017年美國經(jīng)導管心血管治療學術會議（TCT）上Thiele等[17]報告并發(fā)表的CULPRIT-SHOCK研究，首次通過隨機對照臨床試驗進一步驗證了觀察性研究與薈萃分析的結論。該研究是迄今為止首個針對急性心肌梗死合并心原性休克伴多支血管病變患者最佳PCI策略的國際多中心、前瞻性、隨機對照試驗。共納入歐洲83家中心706例18～90歲的急性心肌梗死（包括62%的STEMI）合并心原性休克的多支病變患者（定義為直徑≥2 mm，直徑狹窄程度＞70%，包括閉塞病變），隨機分為C-PCI組（n=351）與MV-PCI組（n=355）。C-PCI組患者在處理罪犯血管后，根據(jù)殘余心肌缺血風險決定是否對非罪犯血管延期血運重建，最終有17.7%患者接受了延期血運重建治療。MV-PCI組81.2%的患者接受即刻完全血運重建，擇期非罪犯血管PCI的比例僅為2.3%。主要研究終點為患者全因死亡或需要腎臟替代治療的腎功能衰竭。兩組患者的基線特征類似，術前左心室射血分數(shù)（33%vs 30%）、股動脈路徑（83.7% vs 81.0%）、藥物洗脫支架（DES）使用（93.6% vs 95.1%）和機械循環(huán)支持（Mechanical circulatory support，MCS）比例（28.8% vs 27.8%）差異均無統(tǒng)計學意義。30天隨訪結果顯示，在C-PCI組主要終點事件發(fā)生率顯著低于MV-PCI組（45.9% vs 55.4%，P=0.01），主要表現(xiàn)為30天死亡率的下降，包括全因死亡（43.3% vs 51.6%，P=0.03），而腎臟替代治療（11.6% vs 16.4%，P=0.07）、再次心肌梗死、出血事件及卒中發(fā)生率、心力衰竭再住院率兩組患者差異均無統(tǒng)計學意義。反映血流動力學的指標，如兒茶酚胺的使用率和使用時長、達到血流動力學穩(wěn)定所需時間、監(jiān)護室時間等兩組間差異均也無統(tǒng)計學意義。但MV-PCI組對比劑用量更高，術后肌酐清除率水平更低。表明C-PCI組并未增加血流動力學不穩(wěn)定，反而降低死亡率，減少腎功能受損的風險。該研究對于急性心肌梗死合并心原性休克伴多支病變患者的PCI策略選擇具有重要的指導意義。

與C-PCI相比，MV-PCI的優(yōu)勢在于完全性血運重建可進一步增加梗死周邊區(qū)域的灌注，縮小梗死面積，有助于改善左心室功能和預防非梗死病變相關的再發(fā)缺血。但另一方面MV-PCI的風險也顯而易見，其可能通過多個環(huán)節(jié)影響預后：（1）心原性休克或急診狀態(tài)下，抗栓治療強度不足可導致非罪犯血管PCI的相關并發(fā)癥增多，如術中出現(xiàn)的遠端栓塞、分支閉塞、無再流等并發(fā)癥引發(fā)血流動力學不穩(wěn)定對缺血心臟可能造成二次損害[18]；（2）MV-PCI勢必造成手術操作時間延長，增加放射線和對比劑劑量，這不僅增加對比劑腎病的風險，也加重左心容量負荷，不利于受損心肌功能的恢復[14]；（3）由于慢性完全閉塞病變（CTO）在急性心肌梗死合并心原性休克患者中較常見，為避免選擇偏倚，本研究并未像其他非休克的臨床研究一樣將CTO病變作為排除標準（MV-PCI組24%合并CTO，C-PCI組22.4%合并CTO）。盡管方案對造影劑用量（＜300 ml）和病變難度（不建議逆向等復雜操作）做出限制，但是急性心肌梗死合并心原性休克患者急診PCI同時處理CTO病變仍不合理，不僅延長手術操作時間，也增加對比劑用量和腎功能衰竭的風險。Henriques等[19]在隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，對于急性心肌梗死合并多支病變的患者開通CTO病變并無明顯獲益；（4）MV-PCI組不良事件率增加不僅與患者內皮功能不全和高兒茶酚胺血癥有關，而且與血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)下長時間復雜操作導致的促栓與炎性微環(huán)境等也密切相關[20]；（5）急診造影顯示嚴重狹窄的病變并不一定代表血流受限，急性期的冠狀動脈痙攣也可能會高估狹窄程度，導致不必要的介入治療，從而使臨床獲益降低而風險增加。

本研究所存在的局限性如下：（1）存在組間交叉，C-PCI組有9.4%的患者因血流動力學不穩(wěn)定、新發(fā)病變等原因同期處理了非罪犯病變，相應的MV-PCI組成功進行完全血運重建率僅為81%，提示急診PCI策略需根據(jù)特定的臨床情況進行個體化治療；（2） 研究并未納入影響心原性休克患者預后至關重要的左心室功能和血流動力學等指標；（3）心原性休克的治療較復雜，如兒茶酚胺等藥物的應用可增加血小板反應性和炎癥反應，進而增加非罪犯血管PCI風險，該研究無法排除藥物因素對結果的影響；（4）該研究中MV-PCI組患者體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的使用率和急性腦損傷（常見的ECMO并發(fā)癥）發(fā)生率高于C-PCI組，今后研究應考慮到MCS使用情況對臨床結果的影響，定量的優(yōu)化MCS的植入時機；（5）該研究僅隨訪30天，兩種治療策略的獲益比較可能需要更長時間的隨訪。

綜上所述，盡管CULPRIT-SHOCK研究存在諸多局限性，但該研究簡化了合并多支病變的心原性休克患者的臨床決策過程，并帶給我們重要的臨床實踐啟示：（1）急性心肌梗死合并心原性休克伴多支血管病變的患者，急性期采用C-PCI策略更合理；（2） 心原性休克的急性心肌梗死患者血流動力學不穩(wěn)定，在急性期進行過多的導管操作可能增加風險；（3）盡管PCI技術和抗栓治療已經(jīng)取得重大進展，但與20年前的SHOCK研究相比，CULPRIT-SHOCK中C-PCI組患者30天死亡率并未顯著降低（43.3% vs 46.7%），提示今后仍需要進一步探索其他更為有效的治療方案，如急診冠狀動脈旁路移植術，以及支持力度更強的左心室輔助或ECMO輔助下的PCI等?？傊撗芯拷Y果對未來國內外指南相關內容的更新與修訂提供了重要依據(jù)。

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