尹彥，羅冬梅，劉卉，于冰

1.中國石油大學(xué)(北京)體育教學(xué)部，北京市102249；2.北京體育大學(xué)，北京市100084；3.北卡羅來納大學(xué)教堂山分校，美國北卡羅來納州27599

踝關(guān)節(jié)扭傷在日常生活[1]、軍事訓(xùn)練[2]和體育運(yùn)動(dòng)[1,3-4]中都是最常見的損傷。踝關(guān)節(jié)扭傷不僅對(duì)人的正常工作和生活造成巨大的影響[2,4]，還會(huì)產(chǎn)生相當(dāng)可觀的醫(yī)療保健費(fèi)用和社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本[5-6]。踝關(guān)節(jié)扭傷的復(fù)發(fā)率非常高[4]，多項(xiàng)研究表明[7-8]，踝關(guān)節(jié)扭傷最常見的危險(xiǎn)因素是至少一次的踝關(guān)節(jié)扭傷病史。而踝關(guān)節(jié)扭傷后又會(huì)出現(xiàn)疼痛、無力、不穩(wěn)和失控等長期的后遺癥狀[9-10]?？梢姀?fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)扭傷與踝關(guān)節(jié)扭傷的后遺癥狀密切相關(guān)，這也促使關(guān)節(jié)不穩(wěn)這一常見的踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥狀成為臨床和生物力學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(chronic ankle instability,CAI)是指踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)癥狀多次重復(fù)發(fā)生，并引起踝關(guān)節(jié)扭傷多次發(fā)生的臨床現(xiàn)象[11]，包括機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(mechanical ankle instability,MAI)和功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(functional ankle instability,FAI)兩種亞型，其中功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)最為常見[12-13]。有研究表明[14-15]，長期的功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)會(huì)使踝關(guān)節(jié)扭傷的后遺癥狀持續(xù)加重，還會(huì)使踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)退行性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。本文主要對(duì)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的機(jī)制和診斷篩選功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)所用自評(píng)量表的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的臨床診斷和康復(fù)治療提供理論依據(jù)。

1 功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的概念

Freeman[16-17]在1965年第一次提出功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的概念，其定義為踝關(guān)節(jié)有失控(giving away)傾向。Freeman假設(shè)，當(dāng)韌帶組織在踝關(guān)節(jié)扭傷中受到過度牽拉而出現(xiàn)斷裂時(shí)，韌帶中的機(jī)械刺激感受器和傳入神經(jīng)纖維也會(huì)隨之被牽拉而發(fā)生斷裂。機(jī)械刺激感受器負(fù)責(zé)感受拉伸、張力、體位和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等各種信息，并且已被證實(shí)存在于踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶中[18]，而且神經(jīng)組織的抗拉強(qiáng)度低于韌帶組織[17]。受損的機(jī)械刺激感受器和傳入神經(jīng)纖維引起本體覺下降，阻止中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)踝關(guān)節(jié)空間位置的準(zhǔn)確感知；由于沒有足夠的肌肉對(duì)踝關(guān)節(jié)異常位置產(chǎn)生收縮反應(yīng)，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)失控進(jìn)入過度旋后的發(fā)生率增加。這一被稱之為關(guān)節(jié)傳入神經(jīng)阻滯(articular deafferentation)的理論在隨后的25年里是研究功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要理論基礎(chǔ)[19]。

但是Freeman提出的傳統(tǒng)理論只是建立在純粹反饋機(jī)制之上的一個(gè)模型，并不能完全解釋為什么踝關(guān)節(jié)扭傷會(huì)形成功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，因此具有很大的局限性。隨著研究的深入和神經(jīng)肌肉控制理論的發(fā)展，Lephart等[20]發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)在扭傷后，由于韌帶損傷缺乏足夠的動(dòng)態(tài)防御機(jī)制來抵抗后足在運(yùn)動(dòng)中的過度旋后，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和重復(fù)扭傷的發(fā)生，并提出這是由于神經(jīng)肌肉控制功能下降所引起的?？梢?，與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性相關(guān)的神經(jīng)肌肉控制功能和本體覺同樣重要，因此Hertel[11]將功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定義為，由本體覺和神經(jīng)肌肉控制功能下降引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)感覺以及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀重復(fù)發(fā)生的臨床現(xiàn)象，并提出基于感覺運(yùn)動(dòng)的反饋和前饋控制機(jī)制之上的關(guān)于功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的當(dāng)代理論。這一定義和理論雖然得到多數(shù)研究者的認(rèn)同，但是目前還是沒有統(tǒng)一明確的關(guān)于功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的定義。

2 功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的機(jī)制

在過去的50年間，大量研究發(fā)現(xiàn)有許多不同的功能性改變與功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)，這些功能性改變主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.1 踝關(guān)節(jié)的本體覺

本體覺包括運(yùn)動(dòng)覺、關(guān)節(jié)位置覺和運(yùn)動(dòng)力覺。

運(yùn)動(dòng)覺是人體感知被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的能力。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[21-23]，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者與正常人相比，其踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺沒有差異；而Refshauge等[24]研究發(fā)現(xiàn)，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者與健康對(duì)照組相比，被動(dòng)內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)覺功能下降，而被動(dòng)跖屈背屈運(yùn)動(dòng)覺沒有差異。

關(guān)節(jié)位置覺是指準(zhǔn)確重現(xiàn)主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節(jié)位置的能力。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者的踝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)位置覺[25-27]和被動(dòng)關(guān)節(jié)位置覺[28-29]下降。Yokoyama等[29]研究發(fā)現(xiàn)，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者在感覺患側(cè)踝關(guān)節(jié)最大跖屈角度時(shí)小于其實(shí)際跖屈角度。

運(yùn)動(dòng)力覺是指人體使用特定肌群輸出具體力值的能力。本體覺下降引起肌肉肌腱單位中的肌梭和高爾基腱器功能障礙，并最終導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)力覺下降。Sousa等[30]研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者患側(cè)踝關(guān)節(jié)外翻運(yùn)動(dòng)力覺與健側(cè)相比有所下降。而Docherty等[31]則發(fā)現(xiàn)外翻運(yùn)動(dòng)力覺與功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)呈顯著相關(guān)。

2.2 神經(jīng)肌肉控制

與功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)的神經(jīng)肌肉控制功能，一般是通過踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻擾動(dòng)試驗(yàn)，測量腓骨肌對(duì)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或旋后擾動(dòng)的反射反應(yīng)時(shí)間來進(jìn)行評(píng)價(jià)的。踝內(nèi)翻擾動(dòng)試驗(yàn)是在受試者保持靜態(tài)站立時(shí)，一側(cè)踝關(guān)節(jié)下的平板突然向外側(cè)偏斜，使該側(cè)踝關(guān)節(jié)在支撐體重的情況下被動(dòng)內(nèi)翻，同時(shí)通過表面肌電儀記錄踝關(guān)節(jié)周圍肌群的激活狀況。已有研究發(fā)現(xiàn)[32-34]，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者患側(cè)踝關(guān)節(jié)腓骨肌反應(yīng)時(shí)間延長；但是另外一些研究則發(fā)現(xiàn)[35-36]，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者患側(cè)踝關(guān)節(jié)腓骨肌的反應(yīng)時(shí)間與正常人并無差異。矛盾的研究結(jié)果可能是不同研究中功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者的篩選標(biāo)準(zhǔn)不同，踝關(guān)節(jié)擾動(dòng)的速率、方向和角度不同，或者測量肌肉激活的表面肌電儀器不同等原因造成的。假設(shè)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者確實(shí)存在延遲的腓骨肌反射反應(yīng)，那么這可能與局部本體覺受損、神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降或神經(jīng)肌肉募集功能受損有關(guān)。Βullock-Saxton等[37]的研究證實(shí)了后者，他們發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重單側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷病史者，雙側(cè)臀中肌的募集功能都下降，表明神經(jīng)肌肉功能下降不僅存在于損傷踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)中，也存在于雙側(cè)肢體的神經(jīng)肌肉通路中，這也說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外周關(guān)節(jié)狀況產(chǎn)生了適應(yīng)。

功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)還與踝關(guān)節(jié)扭傷引起的關(guān)節(jié)源性肌肉抑制有關(guān)。關(guān)節(jié)源性肌肉抑制[38]是指關(guān)節(jié)受傷后，周圍組織腫脹或受損，引起周圍肌肉產(chǎn)生持續(xù)的反射反應(yīng)。關(guān)節(jié)源性肌肉抑制主要通過測量特定肌群的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性來進(jìn)行評(píng)價(jià)，這一評(píng)價(jià)并不是直接測量肌肉收縮的輸出效果，而是估算特定肌群運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的可用數(shù)量或被激活數(shù)量。McVey等[39]研究發(fā)現(xiàn)，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者腓骨長肌和比目魚肌的H反射/M響應(yīng)比值減少，表明其受到關(guān)節(jié)源性肌肉抑制。而Sedory等[40]研究發(fā)現(xiàn)，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者患側(cè)下肢的股四頭肌被抑制，腘繩肌則被促進(jìn)(運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增加)。這些發(fā)現(xiàn)表明，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性的改變不僅發(fā)生在踝關(guān)節(jié)處，還發(fā)生在相鄰的腿部肌肉中，說明功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起脊髓水平動(dòng)作控制機(jī)制的改變。

2.3 肌肉力量

多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者患側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻肌力[41-42]、外翻肌力[41-44]和跖屈背屈肌力[45-46]均有下降。Wilkerson等[42]認(rèn)為，內(nèi)翻肌力下降的機(jī)制可能是踝關(guān)節(jié)初次扭傷導(dǎo)致肌肉產(chǎn)生自反抑制。Fox等[45]認(rèn)為，跖屈肌力下降可能與功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者患側(cè)比目魚肌關(guān)節(jié)源性肌肉抑制引起的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性改變有關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)[46-47]，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者髖關(guān)節(jié)伸肌和外展肌群的力量也會(huì)下降，其機(jī)制尚不清楚，看起來像是自然調(diào)整的結(jié)果。踝關(guān)節(jié)發(fā)生嚴(yán)重扭傷后，臀大肌的激活改變[48]，這可能是踝關(guān)節(jié)扭傷后在對(duì)患側(cè)下肢的保護(hù)機(jī)制下，髖關(guān)節(jié)肌肉功能產(chǎn)生的相應(yīng)變化，這一變化可能會(huì)持續(xù)相當(dāng)長的時(shí)間。Kramer等[49]研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶損傷患者同側(cè)肢體存在踝關(guān)節(jié)扭傷病史的可能性比健康對(duì)照組更大。由于髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制的變化可能是前交叉韌帶損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素，所以踝關(guān)節(jié)扭傷后持續(xù)存在的髖關(guān)節(jié)肌肉功能障礙，應(yīng)該是臨床醫(yī)生的康復(fù)重點(diǎn)。

2.4 姿勢(shì)控制

姿勢(shì)控制是人體最基本的功能之一，是人體本體覺和神經(jīng)肌肉控制能力的綜合表現(xiàn)。根據(jù)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)與本體覺和神經(jīng)肌肉控制能力的密切關(guān)系，姿勢(shì)控制也可能是功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者最具代表性的功能性表現(xiàn)。因此，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者姿勢(shì)控制能力的變化成為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)研究中的主要部分。作為專業(yè)術(shù)語，姿勢(shì)穩(wěn)定性與平衡相比更具有針對(duì)性[50]，可以從整體上反映和評(píng)價(jià)人體的姿勢(shì)控制能力。對(duì)姿勢(shì)穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)是功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者損傷預(yù)防的重要方面，姿勢(shì)穩(wěn)定性下降會(huì)引起踝關(guān)節(jié)損傷風(fēng)險(xiǎn)的增加[51-52]。人體的姿勢(shì)穩(wěn)定性分為靜態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性和動(dòng)態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性。

多項(xiàng)研究使用改良Romberg測試[17,53]和平衡失誤評(píng)分系統(tǒng)[54](Βalance Error Scoring System,ΒESS)等非儀器測試法對(duì)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者的靜態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，得到較為一致的結(jié)論，即功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者靜態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性比健康對(duì)照組小。為了得到客觀的量化數(shù)據(jù)，研究者們使用測力臺(tái)等儀器測試法測量受試者睜眼/閉眼條件下，單腿靜止站立時(shí)壓力中心的軌跡長度和軌跡速度，對(duì)姿勢(shì)穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)價(jià)。多項(xiàng)儀器測試法研究發(fā)現(xiàn)，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者與健康對(duì)照組相比，靜態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性下降[33,55]；功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者患側(cè)下肢單腿站立時(shí)，與使用健側(cè)下肢相比，靜態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性下降[43]。但是有些研究[43,56-57]并未發(fā)現(xiàn)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者和健康對(duì)照組之間靜態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性存在顯著差異。研究結(jié)果不一致的原因可能是單腳靜止站立這種盡可能保持靜止?fàn)顟B(tài)的測試方法難度較低，對(duì)于姿勢(shì)穩(wěn)定性不夠敏感。

關(guān)于功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者動(dòng)態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)方法主要有星形移動(dòng)平衡測試(Star ExcursionΒalance Test,SEΒT)，與基于起跳落地動(dòng)作的達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)間(Time to Stabilization,TTS)和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性指數(shù)(Dynamic Postural Stability Index,DPSI)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[47,58-59]，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者在星形移動(dòng)平衡測試中的觸及距離小于健康對(duì)照組。還有研究發(fā)現(xiàn)[56,60-61]，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者在向前方向的起跳落地動(dòng)作測試中，矢狀面和額狀面達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)間以及達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)間合成矢量值顯著長于健康對(duì)照組。Wikstrom等研究[62-63]證實(shí)了功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性指數(shù)明顯高于健康對(duì)照組。這些研究的結(jié)果都表明，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者動(dòng)態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性下降。

2.5 下肢生物力學(xué)變化

功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)會(huì)引起功能性活動(dòng)中下肢生物力學(xué)特性的變化，這種變化并不局限于踝關(guān)節(jié)這一遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，還會(huì)向上延伸到膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)等近端關(guān)節(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者的步態(tài)支撐相期間，髖關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)幅度和髖關(guān)節(jié)力矩都大于健康對(duì)照組[64]，其髖-踝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性在步態(tài)支撐中期、支撐末期和預(yù)擺期也會(huì)發(fā)生變化[65]。Kim等[66]研究還發(fā)現(xiàn)，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者在單腿起跳和落地動(dòng)作中，應(yīng)用了以髖關(guān)節(jié)為主的動(dòng)作控制策略，主要表現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)的伸髖力矩增大和髖關(guān)節(jié)肌群離心收縮與向心收縮功率增加，這可能與膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)不能產(chǎn)生有效的關(guān)節(jié)力矩和收縮功率有關(guān)。Terada等[67]還發(fā)現(xiàn)，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者在起跳落地動(dòng)作中，脛骨前向剪切力峰值時(shí)刻的膝關(guān)節(jié)屈曲角度小于健康對(duì)照組，這與前交叉韌帶的損傷機(jī)制有關(guān)。在快速變向動(dòng)作中，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者支撐階段髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈曲角度以及髖關(guān)節(jié)外展角度均大于健康對(duì)照組[68-69]。由此可見，在臨床上對(duì)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)與踝關(guān)節(jié)同樣重要，康復(fù)時(shí)也應(yīng)該考慮對(duì)整個(gè)下肢進(jìn)行協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。

3 功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的自評(píng)量表

對(duì)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究已經(jīng)進(jìn)行了半個(gè)多世紀(jì)，但是目前還沒有得到普遍接受的關(guān)于功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的統(tǒng)一明確的定義或是能夠量化的金標(biāo)準(zhǔn)。在沒有統(tǒng)一定義的情況下，研究者們對(duì)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的定義都是他們自認(rèn)為合適的，對(duì)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷和篩選標(biāo)準(zhǔn)也就產(chǎn)生了各自的主觀判斷，這些標(biāo)準(zhǔn)成系統(tǒng)后多以自評(píng)量表的形式出現(xiàn)。目前常見的被重復(fù)作為篩選標(biāo)準(zhǔn)使用的問卷有7種：踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表[70](Ankle Joint Functional Assessment Tool,AJFAT)、足踝表現(xiàn)評(píng)分量表[71](Foot and Ankle Outcome Score,FAOS)、足踝不穩(wěn)問卷[21](Foot and Ankle Instability Questionnaire,FAIQ)、足踝功能量表[72](Foot and Ankle Ability Measure,FAAM)、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表[73](Ankle Instability Instrument,AII)、坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表[74](Cumberland Ankle Instability Tool,CAIT)和慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表[75](Chronic Ankle Instability Scale,CAIS)。

3.1 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表

踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表是最早也是應(yīng)用最廣泛的踝關(guān)節(jié)功能問卷，由Rozzi等[70]設(shè)計(jì)，包括12個(gè)問題，內(nèi)容涉及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)常見的疼痛、腫脹、失控等癥狀，走不平路面、下樓梯、跑步等功能活動(dòng)，以及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定感覺、肌力自我感覺等方面。受試者根據(jù)被測肢體與對(duì)側(cè)肢體相比較的情況回答問題，判斷標(biāo)準(zhǔn)分別為明顯少于對(duì)側(cè)、稍少于對(duì)側(cè)、相等、稍微多于對(duì)側(cè)、明顯多于對(duì)側(cè)。每個(gè)問題答案的分值為0～4分，總分最高分值為48分。Wikstrom等[63]提出受試者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表的分值≤23分即被認(rèn)為是功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者。踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表雖然有很高的重測信度[61](ICC=0.94,SEM=1.5)，但是其中沒有涉及起跳、落地等踝關(guān)節(jié)損傷高發(fā)的功能活動(dòng)，在進(jìn)行臨床篩選時(shí)具有一定的局限性。

3.2 足踝表現(xiàn)評(píng)分量表

足踝表現(xiàn)評(píng)分量表由Roos等[71]設(shè)計(jì)，一共包括42個(gè)問題，并被分為5個(gè)子量表：疼痛(9個(gè)問題)、其他癥狀(7個(gè)問題)、日?；顒?dòng)(17個(gè)問題)、體育娛樂活動(dòng)(5個(gè)問題)和足踝相關(guān)生活質(zhì)量(4個(gè)問題)。每個(gè)問題答案的分值為0～4分，5個(gè)子量表的得分分別轉(zhuǎn)換為百分制。Roos等[71]對(duì)213例受試者進(jìn)行調(diào)查并檢驗(yàn)其內(nèi)容效度后得出結(jié)論：受試者在3個(gè)或3個(gè)以上子量表中的得分低于75%，則被認(rèn)為存在功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。足踝表現(xiàn)評(píng)分量表為了得到更加全面的評(píng)價(jià)結(jié)果，需要受試者根據(jù)主觀感覺回答較多的問題，容易造成受試者的感覺混亂，從而影響判定結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.3 足踝不穩(wěn)問卷

足踝不穩(wěn)問卷由Hubbard等[21]設(shè)計(jì)，是一個(gè)包括10個(gè)問題的問卷，內(nèi)容涉及踝關(guān)節(jié)無力感覺、日?；顒?dòng)中的踝關(guān)節(jié)失控、3個(gè)月內(nèi)的損傷情況以及損傷踝關(guān)節(jié)是否得到正規(guī)康復(fù)治療等。受試者必須對(duì)第3、5、6、7、9項(xiàng)問題回答“是”并且對(duì)第4、8、10項(xiàng)問題回答“否”，才會(huì)被判定為存在功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。足踝不穩(wěn)問卷中的是非題較多，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)定程度判定的敏感性較差，其效度和信度還未見研究報(bào)道，需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。

3.4 足踝功能量表

足踝功能量表是Martin等[72]根據(jù)他們自己設(shè)計(jì)的足踝功能障礙指數(shù)[76]發(fā)展而來，這兩個(gè)量表都包括兩個(gè)子量表：日?；顒?dòng)量表和體育活動(dòng)量表。足踝功能量表和足踝功能障礙指數(shù)之間的不同在于足踝功能量表的日?；顒?dòng)量表中刪除了1個(gè)睡眠相關(guān)問題和4個(gè)疼痛相關(guān)問題。足踝功能量表的日常活動(dòng)量表包括21個(gè)問題，內(nèi)容涉及站立、行走、上下樓梯等多項(xiàng)日常功能活動(dòng)；體育活動(dòng)量表包括8個(gè)問題，內(nèi)容涉及跑、跳、落地、下蹲、側(cè)滑等體育活動(dòng)。受試者根據(jù)平時(shí)完成量表中相關(guān)活動(dòng)的難易程度進(jìn)行自評(píng)，每個(gè)問題答案的分值0～4分，分別為不難(4分)、稍有難度(3分)、中等難度(2分)、非常難(1分)和不能完成(0分)，足踝功能量表的日?；顒?dòng)量表最高分為84分，體育活動(dòng)量表最高分為32分。受試者在兩個(gè)子量表中的得分都小于90%時(shí)，被認(rèn)為存在功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。足踝功能量表中日?；顒?dòng)量表的重測信度為0.89，體育活動(dòng)量表的重測信度為0.87，內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.98和0.96[72]。足踝功能量表既可以作為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者的篩選工具，還可以作為治療康復(fù)效果的量化評(píng)價(jià)工具[77-78]。

3.5 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表是Docherty等[73]為了診斷功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)而專門設(shè)計(jì)的。這一問卷共有16個(gè)問題，包括9個(gè)是/否問題、6個(gè)多項(xiàng)選擇題和1個(gè)開放性問題。每一個(gè)問題都是設(shè)計(jì)用于判斷是否符合以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一：初次踝關(guān)節(jié)扭傷的嚴(yán)重性、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的歷史和日常活動(dòng)中的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。受試者對(duì)5個(gè)或者5個(gè)以上的是/否問題回答“是”即被認(rèn)為是功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表設(shè)計(jì)簡單明確，每一項(xiàng)問題的重測信度為0.70～0.98，問卷總體重測信度為0.95，其優(yōu)點(diǎn)是篩查時(shí)間短，可以根據(jù)需要只了解單一層面的情況，缺點(diǎn)是只能定性不能量化。

3.6 坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表

坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表是Hiller等[74]設(shè)計(jì)用來對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行診斷和分級(jí)的，包括9個(gè)問題。坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表并不要求受試者像回答踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表和足踝不穩(wěn)問卷那樣對(duì)兩側(cè)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行比較來回答問題，而是要求受試者對(duì)左側(cè)和右側(cè)踝關(guān)節(jié)分別進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)問題根據(jù)選項(xiàng)數(shù)量的不同而賦予不同分值，單側(cè)踝關(guān)節(jié)最高得分為30分。受試者對(duì)單側(cè)踝關(guān)節(jié)評(píng)分≤27分即被認(rèn)為該側(cè)踝關(guān)節(jié)存在功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。設(shè)計(jì)者報(bào)道坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表具有優(yōu)良的重測信度(ICC=0.96)。隨后在對(duì)坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表的實(shí)踐應(yīng)用過程中，研究者們[79-80]建議把單側(cè)踝關(guān)節(jié)評(píng)分≤24分作為存在功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.7 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表由Eechaute等[75]設(shè)計(jì)，包括14個(gè)問題，內(nèi)容涉及損傷、功能損失、日常活動(dòng)參與問題和心理問題。每個(gè)問題答案的分值0～4分，4分表示情況最好，0分表示情況最差，最高分64分。分?jǐn)?shù)越低說明踝關(guān)節(jié)功能越差，分?jǐn)?shù)越高說明踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越好。Eechaute等[75]研究報(bào)道，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表是一個(gè)有效可靠的定量研究慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的評(píng)價(jià)量表，重測信度為0.84。受試者慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表分值≤29分即被認(rèn)為是慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者，也有研究[81]使用這一標(biāo)準(zhǔn)來篩選功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表對(duì)受試者的響應(yīng)性未見文獻(xiàn)報(bào)道，其判定結(jié)果的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜合比較以上7種自評(píng)量表，其內(nèi)容主要是對(duì)受試者進(jìn)行日常活動(dòng)和各種功能性活動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)的功能狀況進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，由此可見活動(dòng)期間的踝關(guān)節(jié)癥狀是診斷和篩選功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者的重要因素之一。這些自評(píng)量表的優(yōu)點(diǎn)在于省時(shí)方便，能夠量化受試者的主訴癥狀，研究者可以通過發(fā)放自評(píng)量表的調(diào)查問卷，對(duì)大量人群進(jìn)行普查，從而篩選出符合研究需要的受試者。雖然自評(píng)量表在對(duì)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究當(dāng)中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，但是沒有統(tǒng)一的關(guān)于功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷和篩選標(biāo)準(zhǔn)。Delahunt等[82]對(duì)118項(xiàng)關(guān)于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，發(fā)現(xiàn)了大約90種不同的篩選標(biāo)準(zhǔn)，其中大部分應(yīng)用某種形式的自評(píng)量表來確定踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定狀態(tài)，但是這些問卷之間的設(shè)計(jì)差別很大?？上攵\斷和篩選標(biāo)準(zhǔn)不一致，必然會(huì)在不同研究中產(chǎn)生不同性質(zhì)的功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)人群，也就成為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)文獻(xiàn)中出現(xiàn)諸多混亂的研究結(jié)果的主要原因。為了解決這一問題，Gribble等[83]推薦使用有明確判斷標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表或坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表，同時(shí)需要對(duì)受試者的踝關(guān)節(jié)扭傷病史、失控、重復(fù)扭傷和不穩(wěn)感覺進(jìn)行調(diào)查分析，再結(jié)合手術(shù)、骨折、急性損傷和結(jié)構(gòu)性不穩(wěn)等排除標(biāo)準(zhǔn)，就能篩選出較為同質(zhì)的功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者。

4 小結(jié)

功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是指由本體覺和神經(jīng)肌肉控制功能下降引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)感覺，以及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀重復(fù)發(fā)生的臨床現(xiàn)象，但是目前還沒有普遍接受的關(guān)于功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的統(tǒng)一明確的定義或是能夠量化的金標(biāo)準(zhǔn)。功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者的功能性改變主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)本體覺下降、肌肉力量減小、肌肉反應(yīng)時(shí)間延長和姿勢(shì)穩(wěn)定性下降等。作為診斷和篩選方法，自評(píng)量表在對(duì)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究當(dāng)中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，推薦使用踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表或坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表，結(jié)合踝關(guān)節(jié)損傷情況調(diào)查對(duì)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者進(jìn)行診斷和篩選。

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