嚴(yán)正蓉 雷玲 楊華 李權(quán)林

[摘要] 目的 探討腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻的危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性分析2015年1月～2016年12月南充市中心醫(yī)院收治的行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者181例的臨床資料。用Logistic回歸模型對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行單因素和多因素分析。 結(jié)果 共有11例患者術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)力性腸梗阻。單因素及多因素分析均顯示：性別、手術(shù)時(shí)間、腫瘤部位、腹腔感染是影響腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻的高危因素。而綜合性護(hù)理干預(yù)措施能有效降低術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻的發(fā)生。 結(jié)論 針對(duì)行結(jié)直腸癌根治術(shù)的男性患者，尤其是右半結(jié)腸切除的患者，應(yīng)提高警惕。盡量縮短手術(shù)時(shí)間，積極預(yù)防腹腔感染，采用綜合性護(hù)理干預(yù)措施加強(qiáng)監(jiān)護(hù)以降低術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；動(dòng)力性腸梗阻；結(jié)直腸癌；綜合性護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（b）-0088-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors related to dynamic ileus after laparoscopic radical resection for colorectal cancer. Methods A retrospective study of 181 patients with colorectal cancer who received laparoscopic radical resection at Nanchong Central Hospital from January 2015 to December 2016 was conducted. Univariate and multivariate Logistic analysis of the risk factors related to dynamic ileus after laparoscopic radical resection for colorectal cancer were performed. Results There were 11 patients were complicated with dynamic ileus postoperatively. The results revealed that gender， operation time， location of tumor， intra-abdominal infections were correlated risk factors with postoperative dynamic ileus. While the rate of postoperative ileus patients with colorectal cancer who received laparoscopic radical resection could be reduced by comprehensive nursing intervention. Conclusion Male patients who received radical resection of colorectal cancer， especially received right hemicolectomy should enhance their vigilance. It is effective to shorten the operation time， prevent the intra-abdominal infections and conduct comprehensive nursing to reduced the postoperative dynamic ileus.

[Key words] Laparoscopic； Dynamic ileus； Colorectal cancer； Comprehensive nursing

腸梗阻是胃腸道手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥。臨床上大多數(shù)腸梗阻是發(fā)生于術(shù)后遠(yuǎn)期的粘連性腸梗阻。發(fā)生于圍術(shù)期的腸梗阻則直接影響患者的住院時(shí)間，增加患者住院費(fèi)用，甚至導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥。部分發(fā)生于圍術(shù)期的腸梗阻是由手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致的系膜裂孔疝、戳空疝、腸套疊所引起的機(jī)械性腸梗阻，往往需要再次手術(shù)處理；但更主要的原因則是術(shù)后腸動(dòng)力障礙所導(dǎo)致的動(dòng)力性腸梗阻。動(dòng)力性腸梗阻發(fā)生的原因尚不十分清楚，但已有研究[1]報(bào)道腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)比開腹手術(shù)術(shù)后發(fā)生動(dòng)力腸梗阻的概率更低。然而，腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后仍有小部分發(fā)生動(dòng)力性腸梗阻。本研究回顧性分析2015年1月～2016年12月于南充市中心醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者資料，旨在探討影響腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)力性腸梗阻的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入病例181例，其中男102例，女79例，年齡30～88歲，平均（62.6±11.4）歲。所有患者術(shù)前均通過(guò)行電子腸鏡檢查及病灶活檢明確診斷。并使用CT或MRI評(píng)估腫瘤TNM分期及腫瘤部位。181例患者中，52例腫瘤位于右半結(jié)腸，17例位于左半結(jié)腸，112例位于直腸。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)電解質(zhì)紊亂的情況下出現(xiàn)腹脹、嘔吐，并需安置胃管緩解癥狀。②查體可見明顯腹膨隆，聽診未聞及腸鳴音或腸鳴音極弱，胃管每日引流量>500 mL。③腹部X線見腸管廣泛積氣、擴(kuò)張或液氣平[2-3]。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理方法 禁飲食，靜脈補(bǔ)液，抗感染。密切觀察患者腸功能恢復(fù)情況。

1.2.2 常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予預(yù)防動(dòng)力性腸梗阻的綜合性護(hù)理干預(yù)措施 ①心理護(hù)理：術(shù)前由于患者對(duì)癌癥的絕望并擔(dān)心疾病預(yù)后，易產(chǎn)生緊張、焦慮的心理，患者消化系統(tǒng)功能受到很大影響。護(hù)理人員應(yīng)積極與患者及家屬溝通，及時(shí)消除患者的不良情緒，消除情緒因素對(duì)術(shù)后腸功能的恢復(fù)[4]。②口腔護(hù)理：禁食期間協(xié)助患者用甲硝唑氯己定含漱液漱口，每日2次，保持口腔濕潤(rùn)，防止有害菌進(jìn)入到胃腸道引發(fā)腸道感染。③早期活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)后，根據(jù)病情分別指導(dǎo)患者逐步開展各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，如讓患者取半臥位做深呼吸運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行抬臀及下肢的屈、拉、蹬等運(yùn)動(dòng)，每日2～3次，每次10～15 min。按照循序漸進(jìn)的原則，逐步增加運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)次數(shù)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減少動(dòng)力性腸梗阻的發(fā)生。④腹部理療：在患者術(shù)后24 h對(duì)傷口與腹部進(jìn)行理療，采用紅外線理療儀對(duì)腹部照射，2次/d，每次30 min，通過(guò)紅外線的致熱性、穿透性，達(dá)到擴(kuò)張腹部微血管、增加腸管血運(yùn)，減少滲液及腸管缺氧時(shí)間，減少腸梗阻的發(fā)生[5]。⑤物理治療：術(shù)后第1天利用超聲波治療儀對(duì)患者進(jìn)行超聲波治療和中頻脈沖聯(lián)合治療。超聲波電療通過(guò)明顯的熱效應(yīng)改善局部血液循環(huán)及組織營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力，抑制細(xì)菌繁殖，從而使?jié)B出吸收，病灶消散[6]。超聲波中頻電療具有鎮(zhèn)痛、解痙，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的作用[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。Logistic回歸模型行單因素分析，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

181例患者中共有11例術(shù)后發(fā)生動(dòng)力性腸梗阻。181例患者中38例既往有腹部手術(shù)史，52例患者腫瘤位于右半結(jié)腸或橫結(jié)腸偏肝曲，17例患者腫瘤位于左半結(jié)腸或橫結(jié)腸偏脾曲，109例患者腫瘤位于直腸，3例患者因結(jié)腸多原發(fā)癌而行次全結(jié)腸切除術(shù)。所有患者平均手術(shù)時(shí)間為（194.9±50.0）min。術(shù)后病理分期：Ⅰ期44例，Ⅱb期52例，Ⅱc期11例，Ⅲa期2例，Ⅲb期23例，Ⅲc期49例。共有5例患者出現(xiàn)吻合口瘺，其中3例經(jīng)保守治療治愈，2例行腸造口后恢復(fù)，5例患者無(wú)一例出現(xiàn)動(dòng)力性腸梗阻。所有出現(xiàn)腸梗阻的患者，經(jīng)過(guò)保守治療均好轉(zhuǎn)出院，故未將吻合口瘺這一因素納入分析。

11例發(fā)生動(dòng)力性腸梗阻的患者均為男性，平均年齡（67.8±11.8）歲，平均體重指數(shù)（23.5±3.3）kg/m2。11例患者無(wú)一人行術(shù)前新輔助化療。2例患者既往有腹部手術(shù)史。術(shù)后病理分期：Ⅰ期1例，Ⅱb期5例，Ⅲb期1例，Ⅲc期4例。11例患者中6例患者腫瘤位于右半結(jié)腸，3例患者腫瘤位于左半結(jié)腸，1例患者腫瘤位于直腸，1例患者腫瘤位于升結(jié)腸及降結(jié)腸。共有3例患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染。見表1。

多因素分析結(jié)果顯示：性別、手術(shù)時(shí)間、腫瘤部位、腹腔感染以及護(hù)理干預(yù)方式是患者術(shù)后發(fā)生動(dòng)力性腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表2。

3 討論

動(dòng)力性腸梗阻是結(jié)直腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，引起動(dòng)力性腸梗阻的因素是多方面的，大體包括物理因素（手術(shù)操作）、神經(jīng)因素（交感神經(jīng)過(guò)敏）、體液因素（血液中的兒茶酚胺，作用于血管的肽類）[8]。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，動(dòng)力性腸梗阻的發(fā)生率已顯著下降。Kronberg等[9]研究完全以腹腔鏡手術(shù)的患者為對(duì)象，其報(bào)道術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻的發(fā)生率為10.2%。Moghadamyeghaneh等[10]研究也證實(shí)使用腹腔鏡技術(shù)有利于降低結(jié)直腸癌術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻的發(fā)生率。Millan等[11]研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)患者，術(shù)后體內(nèi)自生嗎啡量明顯低于開腹手術(shù)患者。Kalff等[12]研究認(rèn)為，腸道動(dòng)力的減退與手術(shù)操作的動(dòng)度和胃腸道的炎癥相關(guān)。眾所周知，開腹手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃腸道的擾動(dòng)更大。只有Kuruba等[13]研究認(rèn)為腹腔鏡雖然不能降低術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻的發(fā)生率，但腸功能恢復(fù)速度卻比開腹手術(shù)更快。

雖然腹腔鏡技術(shù)的推廣使動(dòng)力性腸梗阻的發(fā)生率顯著下降，但臨床上結(jié)直腸癌術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻仍時(shí)有發(fā)生。患者經(jīng)過(guò)治療雖然均得以好轉(zhuǎn)，但卻延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了患者的痛苦以及精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。本研究主要分析腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻發(fā)生的高危因素。最終結(jié)果顯示性別、手術(shù)時(shí)間、腫瘤部位、術(shù)后腹腔感染及手術(shù)前后護(hù)理干預(yù)與術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻發(fā)生有關(guān)。國(guó)外的一些大樣本研究也證實(shí)性別、手術(shù)時(shí)間、腫瘤部位、腹腔感染與結(jié)直腸癌術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻發(fā)生有關(guān)[9-10]。此外，大多數(shù)研究還認(rèn)為高齡（>70歲）也是術(shù)后發(fā)生腸梗阻的相關(guān)因素[15]。而本研究中高齡未體現(xiàn)出與術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻的相關(guān)性，這可能是本組病例發(fā)生術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻的例數(shù)太少而導(dǎo)致的偏倚。除此之外，這些研究的對(duì)象大都包括了開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩類患者，而非單純腹腔鏡手術(shù)方式下的高危因素。不過(guò)，對(duì)于其他一些可能的高危因素，這些不同的研究結(jié)論就有較大的差異。

首先，雖然上述研究均認(rèn)為腫瘤的部位與動(dòng)力性腸梗阻的發(fā)生相關(guān)，但Millan等[11]研究認(rèn)為腫瘤位于直腸的患者，術(shù)后發(fā)生動(dòng)力性腸梗阻的概率更高。Masoomi等[16]則認(rèn)為腫瘤位于橫結(jié)腸和左半結(jié)腸術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻的發(fā)生概率更高。而Moghadamyeghaneh等[10]研究則認(rèn)為腫瘤位于右半結(jié)腸的患者，術(shù)后發(fā)生動(dòng)力性腸梗阻的概率更高，這與本研究結(jié)果一致。因?yàn)橛野虢Y(jié)腸腫瘤的手術(shù)同時(shí)切除了部分結(jié)腸和小腸，在游離系膜和離斷血管的過(guò)程中較直腸癌手術(shù)對(duì)小腸的干擾更大。

其次，雖然幾乎所有的研究均認(rèn)為性別與術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻的發(fā)生有關(guān)，但大多數(shù)都認(rèn)為男性患者術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)力性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)更高。只有Masoomi等[16]的研究認(rèn)為女性發(fā)生術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)更高。

另外，Moghadamyeghaneh等[10]和Milla等[11]的研究還認(rèn)為吻合口瘺、麻醉風(fēng)險(xiǎn)（ASA）評(píng)分>2分、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）也是動(dòng)力性腸梗阻的高危因素。在本組病例中，5例患者出現(xiàn)吻合口瘺，但并未出現(xiàn)動(dòng)力性腸梗阻，其他的研究也未見報(bào)道吻合口瘺與動(dòng)力性腸梗阻之間的相關(guān)性。由于我院于2015年底才常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前ASA評(píng)分，故本組病例未進(jìn)行ASA評(píng)分的分析。Wolthuis等[15]的研究則顯示COPD與術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻無(wú)關(guān)。而本組患者全部系腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前已篩選除外了肺功能極差的患者，故本研究未評(píng)估COPD與術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻的相關(guān)性。

此外，Chapuis等[17]的研究認(rèn)為吸煙、圍術(shù)期輸血、周圍血管病變、急診情況下手術(shù)也是結(jié)直腸癌術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻的高危因素。其中周圍血管病變和急診手術(shù)作為術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻的高危因素，在Masoomi等[16]的研究中也得到證實(shí)。Murphy等[18]研究也認(rèn)為吸煙是術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻的高危因素。但Chapuis等[17]和Murphy等[18]的研究并未將吸煙與男性和周圍血管病變這兩個(gè)因素的關(guān)系進(jìn)一步深入分析?；蛟S男性吸煙人數(shù)較多，而吸煙者也更易患有周圍血管疾病，這兩個(gè)因素都是因?yàn)榕c吸煙有關(guān)而表現(xiàn)為術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻的高危因素。由于其他研究并未將吸煙這一因素納入分析，故本研究也僅能在此作一推測(cè)。

雖然有眾多的因素可以引起腸梗阻，但除腹腔鏡手術(shù)方式還有一些保護(hù)性的因素，有助于降低術(shù)后腸梗阻發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Moghadamyeghaneh等[10]的研究認(rèn)為術(shù)前口服抗生素行腸道準(zhǔn)備有利于降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)病率。而本研究中所有患者術(shù)前均系經(jīng)靜脈預(yù)防性使用抗生素，故針對(duì)高?；颊哂斜匾诜股匦心c道準(zhǔn)備。此外一系列研究證實(shí)咀嚼口香糖和假飼有利于預(yù)防和改善術(shù)后腸梗阻[19-21]。本研究中綜合性的護(hù)理干預(yù)措施也有利于降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，其中的超聲波聯(lián)合中頻治療可能發(fā)揮了極其重要的作用。國(guó)外Ng等[22]研究發(fā)現(xiàn)使用電針這種理療方法也有助于促進(jìn)腸功能的早期恢復(fù)，縮短術(shù)后腸梗阻的時(shí)間。

本研究病例數(shù)較少，納入的因素不夠全面，可能遺漏了某些重要的危險(xiǎn)因素，但也真實(shí)地反映了動(dòng)力性腸梗阻的部分危險(xiǎn)因素。結(jié)合國(guó)外的研究，對(duì)于高危患者應(yīng)盡可能采用腹腔鏡手術(shù)方式，術(shù)前口服抗生素行腸道準(zhǔn)備，術(shù)后早期咀嚼口香糖和采用綜合性的護(hù)理干預(yù)措施有利于預(yù)防術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻并促進(jìn)其恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Holte K，Kehlet H. Postoperative ileus：progress towards effective management [J]. Drugs，2002，62（18）：2603-2615.

[2] Hain E，Maggiori L，Mongin C，et al. Risk factors for prolonged postoperative ileus after laparoscopic sphincter-saving total mesorectal excision for rectal cancer：an analysis of 428 consecutive patients [J]. Surg Endosc，2018，32（1）：337-344.

[3] 陳孝平，汪建平.外科學(xué) [M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：374-375.

[4] 鄭惠珍，鄭路敏.護(hù)理干預(yù)預(yù)防腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻的效果觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2014，20（3）：129-130.

[5] 曹陽(yáng).預(yù)防腹部手術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的護(hù)理方法[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（19）：167-168.

[6] 周士枋，范振華.實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].南京：東南大學(xué)出版社，1998：293.

[7] 史玉紅.粘連性不全性腸梗阻的綜合治療[J].西部醫(yī)學(xué)，2006，18（5）：626.

[8] Person B，Wexner SD. The management of postoperative ileus [J]. Curr Probl Surg，2007，63（8）：S9.

[9] Kronberg U，Kiran RP，Soliman MS，et al. A characterization of factors determining postoperative ileus after laparoscopic colectomy enables the generation of a novel predictive score [J]. Ann Surg，2011，253（1）：78-81.

[10] Moghadamyeghaneh Z，Hwang GS，Hanna MH，et al. Risk factors for prolonged ileus following colon surgery [J]. Surg Endosc，2016，30（2）：603-609.

[11] Millan M，Biondo S，F(xiàn)raccalvieri D，et al. Risk factors for prolonged postoperative ileus after colorectal caner surgery [J]. World J Surg，2012，36（1）：179-185.

[12] Kalff JC，Schraut WH，Simmons RL，et al. Surgical manipulation of the gut elicits an intestinal muscularis inflammatory response resulting in postsurgical ileus [J]. Ann Surg，1998，228（5）：652-663.

[13] Kuruba R，F(xiàn)ayard N，Snyder D. Epidural analgesia and laparoscopic technique do not reduce incidence of prolonged ileus in elective colon resections [J]. Am J Surg，2012，204（5）：613-618.

[14] Iyer S，Saunders WB，Stemkowski S，et al. Economic burden of postoperative ileus associated with colectomy in the United States [J]. J Manag Care Pharm，2009，15（6）：485-494.

[15] Wolthuis AM，Bislenghi G，Lambrecht M，et al. Preoperative risk factors for prolonged postoperative ileus after colorectal resection [J]. Int J Colorectal Dis，2017，32（6）：883-890.

[16] Masoomi H，Kang CY，Chaudhry O，et al. Predictive factors of early bowel obstruction in colon and rectal surgery：data from the Nationwide Inpatient Sample，2006-2008 [J]. J Am Coll Surg，2012，214（5）：831-837.

[17] Chapuis PH，Bokey L，Keshava A，et al. Risk factors for prolonged ileus after resection of colorectal cancer：an observational study of 2400 consecutive patients [J]. Ann Surg，2013，257（5）：909-915.

[18] Murphy MM，Tevis SE，Kennedy GD. Independent risk factors for prolonged postoperative ileus development [J]. J Surg Res，2016，201（2）：279-285.

[19] Lambrichts DPV，Boersema GSA，Tas B，et al. Nicotine chewing gum for the prevention of postoperative ileus after colorectal surgery：a multicenter，double-blind，randomised，controlled pilot study [J]. Int J Colorectal Dis，2017，32（9）：1267-1275.

[20] Liu Q，Jiang H，Xu D，et al. Effect of gum chewing on ameliorating ileus following colorectal surgery：A meta-analysis of 18 randomized controlled trials [J]. Int J surg，2017，47：107-115.

[21] Lim P，Morris OJ，Nolan G，et al. Sham feeding with chewing gum after elective colorectal resectional surgery：a randomized clinical trial [J]. Ann Surg，2013，257（6）：1016-1024.

[22] Ng SS，Leung WW，Mak TW，et al. Electroacupuncture reduces duration of postoperative ileus after laparoscopic surgery for colorectal cancer [J]. Gastroenterology，2013， 144（2）：307-313.

（收稿日期：2018-05-11 本文編輯：金 虹）