張志元 鄭吉友

摘要：我國(guó)推進(jìn)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給是全面建成小康社會(huì)的內(nèi)在要求。我國(guó)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給面臨普惠性不足，供給主體發(fā)育不成熟，供需缺口較大，農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)行機(jī)制不健全等困境。我國(guó)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)在實(shí)際運(yùn)營(yíng)中存在失能老人養(yǎng)老需求快速增長(zhǎng)與家庭養(yǎng)老供給弱化、失能老人居家養(yǎng)老需求多元與現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)供給主體間合作不足、養(yǎng)老需求分化與社會(huì)服務(wù)供給錯(cuò)位三大矛盾。我國(guó)推進(jìn)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)快速發(fā)展，需要積極發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給主體，創(chuàng)新農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給機(jī)制，有效推進(jìn)多元參與供給主體間的合作。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村社區(qū);失能老人;居家養(yǎng)老服務(wù);多元供給;精準(zhǔn)供給

中圖分類號(hào)：C913.6;F323.89? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ?文章編號(hào)：1007-2101（2018）05-0102-07

一、問(wèn)題的提出及文獻(xiàn)述評(píng)

養(yǎng)老作為保障和改善民生的重要內(nèi)容，其中“老”是核心，“養(yǎng)”是保障。同時(shí)，失能具有普遍性，幾乎會(huì)發(fā)生在所有老年人的生命終端。伴隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，農(nóng)村失能老人①數(shù)量增長(zhǎng)較快，面臨著“養(yǎng)老—照料”雙重危機(jī)。據(jù)《2017年中國(guó)民政統(tǒng)計(jì)年鑒》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，全國(guó)60歲及以上老年人口已達(dá)2.31億人，占總?cè)丝诘?6.7%，其中65歲及以上人口已達(dá)1.5億人，占總?cè)丝诘?0.8%。2017年1月25日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《國(guó)家人口發(fā)展規(guī)劃（2016—2030年）》顯示，2015年，我國(guó)農(nóng)村失能老年人已達(dá)828.9萬(wàn)人。據(jù)《2015年中國(guó)家庭發(fā)展報(bào)告》顯示，我國(guó)農(nóng)村空巢老年人占農(nóng)村老年人總數(shù)的23.3%，農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)需求與日俱增，建立失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系尤為必要?！笆濉币?guī)劃綱要提出，要健全養(yǎng)老服務(wù)體系，建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系。居家養(yǎng)老服務(wù)包括生活照料、家庭服務(wù)、康復(fù)護(hù)理、醫(yī)療保健、精神慰藉、法律服務(wù)等，這些服務(wù)對(duì)于農(nóng)村失能老人是迫切需要給予滿足的。目前，農(nóng)村社區(qū)承擔(dān)著保障民生、促進(jìn)社會(huì)進(jìn)步與發(fā)展公共服務(wù)等職能，是我國(guó)完善社會(huì)治理體系的基層自治組織。農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老就是以家庭為核心，融合了村（社區(qū)）、社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度為一體的互動(dòng)化養(yǎng)老模式。社區(qū)養(yǎng)老的優(yōu)勢(shì)是與居家養(yǎng)老相結(jié)合，逐步提高農(nóng)村老年人的生活質(zhì)量。農(nóng)村失能老人對(duì)農(nóng)村社區(qū)的依附感較強(qiáng)，依托農(nóng)村社區(qū)開(kāi)展的居家養(yǎng)老服務(wù)具有可及性和便捷性等優(yōu)勢(shì)，能夠增強(qiáng)農(nóng)村失能老人的認(rèn)同感和歸宿感，提升農(nóng)村失能老人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)供給主體的社會(huì)認(rèn)同度。在我國(guó)社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系不斷健全的今天，居家養(yǎng)老服務(wù)是解決老齡化危機(jī)的優(yōu)先努力方向，是健康中國(guó)戰(zhàn)略在農(nóng)村老年群體中落實(shí)的“最后一公里”。許多老年人患有慢性疾病，農(nóng)村失能老人數(shù)量龐大，迫切需要增加養(yǎng)老服務(wù)供給，增強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)的普惠性和便利性，為更多的農(nóng)村失能老人提供多樣化的社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)。目前，農(nóng)村失能老人的照料主要還是依靠子女和配偶，社區(qū)照顧較為匱乏。因此，我國(guó)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)供給以及如何供給，已成為解決我國(guó)農(nóng)村失能老人養(yǎng)老問(wèn)題亟待破解的難題。

關(guān)于農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供需狀況的相關(guān)研究。國(guó)外學(xué)者V.Kr■tilová（2016）的研究表明意大利農(nóng)村老年人面臨著健康照護(hù)不平等，未能有效滿足老年人健康照料需求，使老年人身體健康狀況不佳。[1]Y.Okabe（2016）等通過(guò)日本福岡居家老年人接受居家養(yǎng)老服務(wù)的調(diào)研，運(yùn)用Logistic回歸分析認(rèn)為，身體殘疾、吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、認(rèn)知功能以及日常生活能力是需求評(píng)估的主要影響因素。[2]目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者主要側(cè)重于關(guān)注農(nóng)村失能老人照護(hù)方式、需求意愿及社會(huì)支持研究。李強(qiáng)等（2015）基于山東省農(nóng)村失能老年人的調(diào)查數(shù)據(jù)分析認(rèn)為，農(nóng)村失能老年人對(duì)康復(fù)護(hù)理類長(zhǎng)期照護(hù)需求強(qiáng)烈。[3]王振軍（2016）基于甘肅農(nóng)村老年人的調(diào)研分析表明，多數(shù)農(nóng)村老年人對(duì)醫(yī)療護(hù)理和臨終照料等居家養(yǎng)老服務(wù)服務(wù)需求強(qiáng)度最高。[4]肖云、湯小燕（2015）認(rèn)為，目前民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在資金供給不足、照護(hù)服務(wù)人員素質(zhì)有待提高等問(wèn)題，難以滿足失能老人的養(yǎng)老服務(wù)需求。[5]涂愛(ài)仙（2016）基于供需失衡視角提出，要注重失能老人長(zhǎng)期照護(hù)的政府責(zé)任。[6]張思鋒（2016）基于我國(guó)失能老人生存狀況，構(gòu)建了養(yǎng)老照護(hù)體系的分析框架。[7]楊團(tuán)（2016）明確區(qū)分失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)涵，解除中國(guó)農(nóng)村失能老年人照料貧困是中國(guó)“兜底線、護(hù)民生”的重大社會(huì)政策議題。[8]

綜觀國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究，學(xué)術(shù)界已經(jīng)取得了以下積極進(jìn)展，主要涉及社會(huì)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、人口學(xué)、老年學(xué)等諸多學(xué)科間的交叉性研究，有機(jī)融合多元學(xué)科間的研究?jī)?yōu)勢(shì)，逐步深化農(nóng)村失能老人養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的理論與實(shí)踐研究。但在我國(guó)實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的背景下，農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給的研究仍需進(jìn)一步深化，主要體現(xiàn)為：其一，在研究?jī)?nèi)容上，已有研究多側(cè)重于農(nóng)村長(zhǎng)期照護(hù)的供需研究，農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給的研究有待加強(qiáng);其二，在研究方法上，已有研究綜合采用了深度訪談法、參與式觀察、問(wèn)卷調(diào)查法等研究方法并積累了大量的研究素材，并注重不同研究方法間的互相支持與印證，注重研究方法與研究目的間的合理選擇與匹配，以保證研究的科學(xué)性，使研究結(jié)論更加符合實(shí)際;其三，在樣本選取上，大多數(shù)研究成果主要從發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村老年人入手研究農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)，對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤其是農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)的研究仍有較大空間。綜上所述，農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給亟待政府、企業(yè)、社區(qū)、家庭、非營(yíng)利組織等不同供給主體間實(shí)現(xiàn)協(xié)同合作，積極推進(jìn)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)在多元供給主體間實(shí)現(xiàn)協(xié)同供給。

二、我國(guó)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給面臨的困境

世界衛(wèi)生組織于20世紀(jì)80年代提出了健康老齡化理論，2014年10月12日，我國(guó)正式啟動(dòng)了健康養(yǎng)老進(jìn)萬(wàn)家援助工程。健康老齡化是指老年人在晚年能夠保持較好的身心健康，擁有較為健全的軀體、智力、心理和社會(huì)功能的健康狀態(tài)，將疾病推遲到生命的最后階段。為實(shí)現(xiàn)這一老齡化愿景，需要政府、企業(yè)、家庭和社會(huì)力量共同提供必要的居家養(yǎng)老服務(wù)。然而，農(nóng)村失能老人養(yǎng)老服務(wù)資源相對(duì)匱乏，發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)仍面臨著一系列供給方面的困境。

（一）農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給的普惠性不足

隨著我國(guó)農(nóng)村人口老齡化加劇，且將在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)失能老人呈現(xiàn)出數(shù)量大、速度快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，努力實(shí)現(xiàn)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)由補(bǔ)缺型向適度普惠型轉(zhuǎn)變，是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村失能老人社會(huì)福利社會(huì)化的重要舉措。我國(guó)農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老制度的頂層設(shè)計(jì)從舊農(nóng)保的商業(yè)保險(xiǎn)模式到新農(nóng)保參照“社會(huì)統(tǒng)籌+個(gè)人賬戶”的城居保模式是一個(gè)質(zhì)的飛躍，85%的養(yǎng)老金主要依靠財(cái)政補(bǔ)貼，但仍尚未覆蓋到所有農(nóng)民。目前，我國(guó)公有的農(nóng)村老年福利機(jī)構(gòu)通常只面向農(nóng)村的“五保”老人，專業(yè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多以收住能夠自理的老人為主，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供求失衡;因獨(dú)居、空巢家庭增加和中年女性人口相對(duì)減少，非正式的家庭養(yǎng)老難以為繼;社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)發(fā)育不成熟，亟待國(guó)家出臺(tái)積極政策有效引導(dǎo)。[9]在社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系中，對(duì)農(nóng)村失能老人的生活照料、醫(yī)療康復(fù)和精神慰藉等服務(wù)項(xiàng)目供給十分有限。農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)與城市居家養(yǎng)老服務(wù)相比較，供給水平不高，服務(wù)設(shè)施匱乏，服務(wù)人才不足，基礎(chǔ)薄弱。據(jù)2012—2015年《中國(guó)民政統(tǒng)計(jì)年鑒》統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)社會(huì)工作師與助理社會(huì)工作師人數(shù)峰值為1 213人，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)社會(huì)工作師與助理社會(huì)工作師人數(shù)占機(jī)構(gòu)職工總數(shù)比重均不足1%。當(dāng)前，由于農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)供給資源的缺乏，使得農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)主要針對(duì)的人群是照護(hù)需求更為明顯的輕度失能失智老人，而自理老人的發(fā)展型需求則尚未得到有效滿足，仍停留在老年活動(dòng)室、健身廣場(chǎng)等基本設(shè)施的使用和文化娛樂(lè)隊(duì)伍等自治組織上?？梢?jiàn)，我國(guó)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給的普惠性明顯不足。

（二）農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給主體發(fā)育不成熟

農(nóng)村養(yǎng)老保障與服務(wù)問(wèn)題的實(shí)質(zhì)，是農(nóng)村失能老人的養(yǎng)老照料問(wèn)題。經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、生活照料和精神贍養(yǎng)是養(yǎng)老的核心內(nèi)容。在經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)上，農(nóng)村失能老人主要依賴家庭子女供養(yǎng);在生活照料中，家庭成員中的女性仍然是失能老人的照顧主體;在精神慰藉中，失能老人對(duì)家庭具有較強(qiáng)的依賴性。隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，子女的大部分活動(dòng)時(shí)間是在家庭之外度過(guò)的，對(duì)老人的情感支持顯得力不從心。目前，涉及我國(guó)農(nóng)村失能老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)性能單一，醫(yī)養(yǎng)康復(fù)護(hù)理設(shè)施缺乏，護(hù)理服務(wù)人員以村委會(huì)干部和低齡老年婦女為主體，服務(wù)項(xiàng)目多以提供洗衣打掃，做飯送餐等為主，而涉及醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)理療和精神慰藉等服務(wù)提供較少。據(jù)調(diào)查，農(nóng)村老年協(xié)會(huì)已成為推動(dòng)農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的生力軍，農(nóng)村老年協(xié)會(huì)基于老年人養(yǎng)老服務(wù)需求，逐步建立鄰里互助式養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍，借助社會(huì)力量為農(nóng)村高齡、空巢和失能老年人提供居家養(yǎng)老服務(wù)，如沈陽(yáng)新民市柴家窩堡村已有老年協(xié)會(huì)成員80余人，由村書(shū)記、村主任兼任農(nóng)村互助幸福院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)老年人居家養(yǎng)老服務(wù)管理工作，但在服務(wù)質(zhì)量與專業(yè)化水平等方面與城市社區(qū)存在較大差距，難以滿足農(nóng)村失能老人異質(zhì)性養(yǎng)老服務(wù)需求。我國(guó)社會(huì)組織具有官民二重性，社會(huì)組織由于缺乏獨(dú)立成長(zhǎng)的社會(huì)空間，農(nóng)村社會(huì)組織面臨資金匱乏、組織治理人才短缺，社會(huì)認(rèn)可度有待提高，社會(huì)捐贈(zèng)力度薄弱，組織運(yùn)作與管理有序性不足等困境，亟待逐步提升獲取運(yùn)用資源、協(xié)調(diào)關(guān)系和發(fā)揮作用等方面的社會(huì)治理能力。農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給財(cái)政投入不足， 農(nóng)村社會(huì)組織在政府規(guī)制和市場(chǎng)擠壓下艱難生存，嚴(yán)重影響了社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)功能的有效發(fā)揮。目前，我國(guó)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)有效供給不足，有待進(jìn)一步培育農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給主體。

（三）農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供需缺口依然較大

在我國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下，傳統(tǒng)政府主導(dǎo)型供給與決策體制嚴(yán)重制約我國(guó)農(nóng)村失能老人養(yǎng)老服務(wù)的供需均衡發(fā)展，目前，我國(guó)仍有6億多農(nóng)村常住人口，有2.7億農(nóng)民工，即使到2030年達(dá)到人口峰值的時(shí)候，我國(guó)城鎮(zhèn)化率可能會(huì)超過(guò)70%，而屆時(shí)全國(guó)人口總量按15億人計(jì)算，仍有約4.5億人生活在農(nóng)村。時(shí)任全國(guó)老齡辦政策研究部副主任李志宏指出，我國(guó)失能、高齡、空巢和獨(dú)居老年人大幅增加。據(jù)測(cè)算，到2020年我國(guó)失能老年人將增長(zhǎng)至4 200萬(wàn)，80歲以上高齡老年人將增加至2 900萬(wàn);空巢和獨(dú)居老年人則遞增至1.18億。據(jù)《2017年中國(guó)民政統(tǒng)計(jì)年鑒》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施14萬(wàn)個(gè)，比2016年增長(zhǎng)20.7%，其中，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施3.5萬(wàn)個(gè)，社區(qū)互助型養(yǎng)老設(shè)施7.6萬(wàn)個(gè)，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位31.6張，其中社區(qū)留宿和日間照料床位322.9萬(wàn)張。經(jīng)濟(jì)學(xué)原理認(rèn)為在供需良性互動(dòng)中供給和需求會(huì)相應(yīng)增長(zhǎng)。農(nóng)村失能老人在上門(mén)護(hù)理、上門(mén)看病和康復(fù)理療等項(xiàng)目具有較高的養(yǎng)老服務(wù)需求（見(jiàn)表1），致使養(yǎng)老護(hù)理人員缺口較大，供給總量不足、結(jié)構(gòu)失衡。作為世界上人口老齡化程度比較高的國(guó)家之一，我國(guó)提前邁入低生育水平國(guó)家行列，面臨著農(nóng)村社區(qū)服務(wù)體系建設(shè)基礎(chǔ)薄弱，少子化與老齡化交織等困境，無(wú)論是家庭還是集體都無(wú)力提供有效的失能老人照護(hù)服務(wù)，農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)存在巨大的供需缺口。同時(shí)，價(jià)格因素是影響失能老年人及其家屬購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)的重要影響因素，因此，亟待通過(guò)增加有效供給并降低服務(wù)價(jià)格來(lái)緩解居家養(yǎng)老服務(wù)日益突出的供需矛盾。

（四）農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)行機(jī)制不健全

居家養(yǎng)老服務(wù)是傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式的完善與提升，是應(yīng)對(duì)我國(guó)農(nóng)村人口老齡化的一項(xiàng)關(guān)鍵舉措。但政府在推動(dòng)居家養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)行進(jìn)程中存在明顯的重服務(wù)供給、輕政策規(guī)劃，重財(cái)政支持、輕市場(chǎng)培育，重服務(wù)承擔(dān)、輕評(píng)估監(jiān)督，重補(bǔ)貼發(fā)放、輕服務(wù)優(yōu)化，重技術(shù)支持、輕服務(wù)質(zhì)量等突出問(wèn)題。[10]我國(guó)面向農(nóng)村失能老人提供養(yǎng)老服務(wù)的非政府組織尚不健全，供給能力有限，政府仍處于主導(dǎo)地位，但在實(shí)際運(yùn)作過(guò)程中，農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)主要依托五保供養(yǎng)機(jī)構(gòu)、家庭以及鄰里互助等提供服務(wù)供給。城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的合并實(shí)施在一定程度上有助于改善失能老人的生活質(zhì)量，但并不能成為農(nóng)村失能老人養(yǎng)老生活的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，政府和社會(huì)應(yīng)在農(nóng)村社區(qū)失能老人養(yǎng)老方面承擔(dān)更多的責(zé)任，逐步建立完善的農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)制。近年來(lái)涌現(xiàn)出的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“以房養(yǎng)老”“候鳥(niǎo)模式”等新型養(yǎng)老模式只是對(duì)現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)資源的簡(jiǎn)單重組，并未從農(nóng)村失能老年人的實(shí)際需求出發(fā)科學(xué)設(shè)計(jì)有針對(duì)性的服務(wù)項(xiàng)目。農(nóng)村失能老年人居住分散，家庭收入來(lái)源單一且缺醫(yī)少藥，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象在局部區(qū)域內(nèi)仍然較為突出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)服務(wù)機(jī)制需要在推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)行過(guò)程中逐步完善。同時(shí)，在當(dāng)前社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系尚未健全的形勢(shì)下，也存在注重潛在需求而忽視有效需求和實(shí)際支付能力，注重設(shè)施建設(shè)而忽視使用效率，養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)行機(jī)制尚未針對(duì)農(nóng)村失能老年人的居家生活習(xí)慣進(jìn)行特殊設(shè)計(jì)等問(wèn)題，因而出現(xiàn)了“供需錯(cuò)配”等現(xiàn)象。

三、我國(guó)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)需求與供給的現(xiàn)實(shí)考量

從農(nóng)村養(yǎng)老的供給結(jié)構(gòu)和需求特征來(lái)看，目前存在著失能老人養(yǎng)老需求快速增長(zhǎng)與家庭養(yǎng)老供給弱化、失能老人居家養(yǎng)老需求多元與現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)供給主體間合作不足、養(yǎng)老需求分化與社會(huì)服務(wù)供給錯(cuò)位三大矛盾。

（一）失能老人養(yǎng)老需求快速增長(zhǎng)與家庭養(yǎng)老供給弱化

改革開(kāi)放以來(lái)，伴隨著計(jì)劃生育政策在廣大農(nóng)村普遍推行，使得農(nóng)村家庭養(yǎng)老資源匱乏，農(nóng)村原有的多生子女、養(yǎng)兒防老等“策略”失效，家庭養(yǎng)老的倫理道德基礎(chǔ)削弱，傳統(tǒng)家庭的養(yǎng)老功能逐漸弱化，但未改變農(nóng)村村級(jí)公共產(chǎn)品以農(nóng)民為資金供給主體的實(shí)質(zhì)。農(nóng)村失能老年人對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求十分巨大，并且是剛性需求，農(nóng)村失能老人對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求不因家庭照料、子女探望頻次等因素而遞減。農(nóng)村社區(qū)傳統(tǒng)家庭單一主體的供給能力有限，在經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型期，傳統(tǒng)孝道已出現(xiàn)一定程度的滑坡，而新的養(yǎng)老倫理尚未形成。隨著大量農(nóng)村青年進(jìn)城務(wù)工、農(nóng)村失能老人在日常照料難以滿足的情況下，生活的質(zhì)量將大打折扣。可見(jiàn)，農(nóng)村失能老人目前最需要的還是解決實(shí)際問(wèn)題，例如做飯、體檢、日常護(hù)理等最基本的需求。農(nóng)村社會(huì)福利“自上而下”的供給決策機(jī)制存在缺陷，農(nóng)村失能老人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的需求意愿難以反饋到農(nóng)村社會(huì)福利供給主體中。

（二）失能老人居家養(yǎng)老需求多元與現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)供給主體間合作不足

長(zhǎng)期以來(lái)，由于公共資源配置不平衡，我國(guó)優(yōu)先發(fā)展城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，而農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)尚處于起步階段。尤其是在我國(guó)推進(jìn)城鎮(zhèn)化建設(shè)進(jìn)程中，土地保障功能式微，農(nóng)民養(yǎng)老觀念開(kāi)始逐漸轉(zhuǎn)變。目前農(nóng)村現(xiàn)有的家庭養(yǎng)老和社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)供給不足，重機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、輕居家養(yǎng)老的問(wèn)題比較突出。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用高，農(nóng)村失能老人寧愿住在家里也不愿入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。防范老年失能的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，服務(wù)費(fèi)用缺乏制度性保障。對(duì)于大多數(shù)農(nóng)村老年人來(lái)說(shuō)，養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用需要由個(gè)人養(yǎng)老金、家庭成員轉(zhuǎn)移支付以及個(gè)人儲(chǔ)蓄共同承擔(dān)。農(nóng)村養(yǎng)老需要以家庭養(yǎng)老、社會(huì)養(yǎng)老和自我養(yǎng)老為依托，積極發(fā)展社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)。但是，從供需狀況看，農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供需比率失調(diào)，導(dǎo)致農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供需不均衡問(wèn)題突出，失能老人康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求遠(yuǎn)不能滿足，進(jìn)而使得我國(guó)城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目存在較大的供給缺口，長(zhǎng)期照料服務(wù)發(fā)展依然存在諸多空白。在家庭承包經(jīng)營(yíng)體制下，村社集體經(jīng)濟(jì)組織缺乏財(cái)力，使得養(yǎng)老服務(wù)供給動(dòng)員機(jī)制缺失，容易陷入集體行動(dòng)困境。同時(shí)，農(nóng)村社區(qū)存在失能老人居住分散，上門(mén)服務(wù)成本高，養(yǎng)老服務(wù)長(zhǎng)期依賴有限的政府補(bǔ)貼，社會(huì)資本不愿進(jìn)入，社會(huì)組織發(fā)育不成熟等問(wèn)題。因此，健全農(nóng)村失能老人家庭支持與社會(huì)支持有機(jī)結(jié)合的協(xié)同機(jī)制，有助于為農(nóng)村失能老人提供可及性、便捷性的基本養(yǎng)老服務(wù)。[11]在政府公共財(cái)政支出規(guī)模既定的條件下，我國(guó)尚未建立農(nóng)村失能老人長(zhǎng)期照護(hù)制度，只有推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給主體間的有效協(xié)同，才能逐步緩解農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)的供需失衡問(wèn)題。

（三）養(yǎng)老需求分化與社會(huì)服務(wù)供給錯(cuò)位

當(dāng)前，農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)總體水平發(fā)展滯后，城鄉(xiāng)基本養(yǎng)老服務(wù)供需仍不均衡。據(jù)《中國(guó)民政統(tǒng)計(jì)年鑒2017》數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施覆蓋率為近79.3%，能提供內(nèi)容豐富、形式多樣的為老服務(wù)，而農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施覆蓋率為14.3%，不及城市的1/5。截至2016年底，全國(guó)共有各類社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施38.6萬(wàn)個(gè)，其中社區(qū)服務(wù)指導(dǎo)中心809個(gè)，其中農(nóng)村社區(qū)服務(wù)指導(dǎo)中心27個(gè)，占比3.3%， 社區(qū)服務(wù)中心2.3萬(wàn)個(gè)，其中農(nóng)村0.8萬(wàn)個(gè)，占比已逾1/3。社區(qū)服務(wù)站13.8萬(wàn)個(gè)，其中農(nóng)村7.2萬(wàn)個(gè)，占比為52.2%。部分農(nóng)村社區(qū)設(shè)立養(yǎng)老院提供生活照料服務(wù)，雖已取得較好的社會(huì)效益，但由于農(nóng)村社區(qū)人口居住相對(duì)分散，使幸福院服務(wù)能力和服務(wù)可及性受到較大影響。在人口老齡化日趨嚴(yán)峻的形勢(shì)下，現(xiàn)有的農(nóng)村養(yǎng)老方式都難以滿足老年人多元化養(yǎng)老需求，尤其是農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)供給與農(nóng)村失能老人的養(yǎng)老服務(wù)需求之間的缺口較大，明顯滯后于養(yǎng)老服務(wù)需求增長(zhǎng)速度。[12]我國(guó)農(nóng)村社區(qū)基本養(yǎng)老服務(wù)可獲得性以城鎮(zhèn)為中心向社區(qū)（村、屯）逐漸減弱，呈現(xiàn)出離城鎮(zhèn)越近，老年人獲得服務(wù)可及性愈大，反之則愈小的局面;欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)在服務(wù)隊(duì)伍、資金投入、信息化建設(shè)等方面，相對(duì)于城市社區(qū)及發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村社區(qū)差距較大，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)可及性尚不成熟。因此，提升農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給能力，對(duì)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)社區(qū)基本養(yǎng)老服務(wù)均等化具有重要作用。但我國(guó)農(nóng)村失能老人養(yǎng)老服務(wù)托底功能尚未得以充分發(fā)揮，需要進(jìn)一步發(fā)揮互助養(yǎng)老文化傳統(tǒng)的重要作用，鼓勵(lì)以政府為主導(dǎo)，引導(dǎo)多元社會(huì)力量參與滿足特殊困難老年人社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)需求，多措并舉促進(jìn)傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老與多元社會(huì)化養(yǎng)老共同合作，確保農(nóng)村失能老人都能夠享有居家養(yǎng)老服務(wù)。

四、我國(guó)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給的路徑選擇

（一）積極發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給主體

農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給可以通過(guò)無(wú)償、低償和有償方式支付運(yùn)營(yíng)成本，以盈利性為導(dǎo)向的社會(huì)資本不愿介入，因此，政府需要積極支持居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給主體發(fā)展，需要涵蓋包括政府、社會(huì)組織/福利服務(wù)部門(mén)、商業(yè)部門(mén)、家庭和社區(qū)共五個(gè)部門(mén)。政府委托第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村社區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求進(jìn)行評(píng)估，并反饋給政府提供決策參考，農(nóng)村家庭老年人通過(guò)賦權(quán)增能推動(dòng)政府委托代理的居家養(yǎng)老服務(wù)組織參與決策，加強(qiáng)老年人權(quán)益保護(hù)，通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式以及商業(yè)部門(mén)的積極參與，逐步實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)有效供給，形成政府委托省、市、縣（區(qū)）民政部門(mén)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）聯(lián)動(dòng)機(jī)制（如圖1所示）。政府需要通過(guò)調(diào)動(dòng)各方積極力量，從政策制定、平臺(tái)搭建、項(xiàng)目招標(biāo)、需求評(píng)估、日常監(jiān)管諸方面進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，織密農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給網(wǎng)絡(luò)。政府向社會(huì)組織釋放、轉(zhuǎn)移或委托更多資源與職能，鼓勵(lì)社會(huì)組織在社會(huì)治理和公共服務(wù)中發(fā)揮更大的作用，逐步提高社會(huì)組織承接養(yǎng)老服務(wù)供給的積極性。政府在優(yōu)化職能中將農(nóng)村失能老人養(yǎng)老服務(wù)交由農(nóng)村社會(huì)組織承擔(dān)，通過(guò)建設(shè)補(bǔ)貼、床位補(bǔ)貼、人數(shù)補(bǔ)貼和綜合補(bǔ)貼實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老服務(wù)的民辦公助、公建民營(yíng);培育和發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)組織和中介組織;通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)加強(qiáng)服務(wù)人才培養(yǎng)與組織機(jī)構(gòu)建設(shè)，提升服務(wù)的專業(yè)化水平，優(yōu)化農(nóng)村社區(qū)的組織結(jié)構(gòu)?；鶎愚r(nóng)村社區(qū)組織發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，積極吸納經(jīng)濟(jì)資源和組織資源，動(dòng)員社會(huì)資本、經(jīng)濟(jì)資本和文化資本，弘揚(yáng)敬老、養(yǎng)老、助老社會(huì)風(fēng)尚。對(duì)于不愿進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的農(nóng)村失能老人可發(fā)展互助式的居家養(yǎng)老，可能是更可行的方式。文森特·奧斯特羅姆（Vincent A. Ostrom）指出每一公民都不是由一個(gè)政府服務(wù)，而是由大量各不相同的公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)所服務(wù)。[13]政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)有利于“政府—市場(chǎng)—社會(huì)”多元供給主體之間的服務(wù)實(shí)現(xiàn)整合。我國(guó)農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求具有廣泛性、迫切性、地域性、非均衡性等特征，需要大力培育居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給主體，建立長(zhǎng)期照料養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，推動(dòng)多元社會(huì)力量參與農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給，切實(shí)滿足失能老人服務(wù)需求。

（二）創(chuàng)新農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給機(jī)制

隨著我國(guó)農(nóng)村人口老齡化進(jìn)程加快，農(nóng)村家庭規(guī)模相對(duì)縮小，家庭照料資源日益匱乏，農(nóng)村獨(dú)居、空巢老年人的居家養(yǎng)老服務(wù)需求增長(zhǎng)迅速，創(chuàng)新農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給機(jī)制勢(shì)在必行?！笆濉币?guī)劃明確提出，完善各類社會(huì)資本公平參與養(yǎng)老服務(wù)等領(lǐng)域發(fā)展的政策，通過(guò)購(gòu)買服務(wù)、股權(quán)合作等方式支持各類市場(chǎng)主體增加養(yǎng)老服務(wù)和產(chǎn)品供給。養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)雖是服務(wù)“夕陽(yáng)”，卻是新興的朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)。居家養(yǎng)老服務(wù)的對(duì)象是老年人，是在家庭以外提供可及、便捷的養(yǎng)老服務(wù)。多元化居家養(yǎng)老服務(wù)供給主體包括正式照顧系統(tǒng)中的政府、企業(yè)、社會(huì)組織以及非正式照顧系統(tǒng)中的家庭照顧者。農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給責(zé)任需由多種社會(huì)力量共同承擔(dān)，多部門(mén)提供福利。因此，需要鞏固以政府為主導(dǎo)、民間資本和慈善組織積極參與的養(yǎng)老服務(wù)體系。如福建省尤溪縣開(kāi)展村民互助式居家養(yǎng)老服務(wù)，建立覆蓋全縣農(nóng)村社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮各村老年協(xié)會(huì)的作用，進(jìn)一步發(fā)揮老年人德行示范在家庭教育中的潛移默化作用和對(duì)社會(huì)成員的言傳身教作用，建立村代表、黨員、鄰里等志愿者服務(wù)組織，為老年人提供生活照料、康復(fù)理療、緊急救援等多元化服務(wù)，為患有慢性疾病且行動(dòng)不便的孤寡、獨(dú)居、高齡和失能老年人提供上門(mén)診療，免費(fèi)理發(fā)，陪失能老年人聊天解悶等服務(wù)，充分發(fā)揮村民自治組織和老年協(xié)會(huì)等社區(qū)資本優(yōu)勢(shì)，不斷健全農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給網(wǎng)絡(luò)。農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)最終能否成功實(shí)施，不僅取決于政策實(shí)施過(guò)程中的組織成本，而且也取決于農(nóng)村失能老人的養(yǎng)老意愿。同時(shí)，我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)五保供養(yǎng)機(jī)構(gòu)在政府支持下積極改善服務(wù)設(shè)施并向社會(huì)開(kāi)放，提高供養(yǎng)機(jī)構(gòu)服務(wù)的外溢效應(yīng)。通過(guò)完善農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給的協(xié)調(diào)機(jī)制，使得多元主體的各自優(yōu)勢(shì)得以發(fā)揮，努力實(shí)現(xiàn)功能優(yōu)勢(shì)的耦合性互補(bǔ)效應(yīng)。

（三）有效推進(jìn)多元參與供給主體間的合作

養(yǎng)老服務(wù)在很大程度上是一種公共產(chǎn)品，政府承擔(dān)著主要的責(zé)任，鼓勵(lì)市場(chǎng)參與，以提高養(yǎng)老服務(wù)的供給效率。當(dāng)前，我國(guó)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給以政府為主導(dǎo)，通過(guò)政府向社會(huì)組織購(gòu)買服務(wù)促進(jìn)政府與社會(huì)組織間的良性互動(dòng)，使政府與社會(huì)組織構(gòu)建平等合作與功能互補(bǔ)的新型關(guān)系，實(shí)現(xiàn)公私協(xié)力供給，以保障農(nóng)村失能老人享有基本養(yǎng)老服務(wù)。居家養(yǎng)老服務(wù)主要是依靠基層政府的推動(dòng)，中央財(cái)政對(duì)老年福利投入與轉(zhuǎn)移支付力度不斷增強(qiáng)，基層政府需要充分挖掘家庭、社區(qū)和社會(huì)組織的合作優(yōu)勢(shì)，使居家養(yǎng)老服務(wù)由剩余補(bǔ)缺型向適度普惠型轉(zhuǎn)變。在農(nóng)村社區(qū)，積極培育農(nóng)村社會(huì)組織，以村民互助組織、農(nóng)村老年協(xié)會(huì)為依托，發(fā)揮空巢村低齡老年人照顧高齡老年人的優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)“老、少、邊、窮”欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村社區(qū)，迫切需要實(shí)現(xiàn)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)供給，在農(nóng)村社區(qū)市場(chǎng)作用不顯著時(shí)，調(diào)動(dòng)農(nóng)民自助互助，共擔(dān)分險(xiǎn)。同時(shí)，推進(jìn)多元參與供給主體間的合作，切實(shí)提高失能老人的生活質(zhì)量。在農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)供給中，社區(qū)通過(guò)與企業(yè)、家庭、社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等多主體協(xié)同合作，使農(nóng)村失能老人享受到既優(yōu)質(zhì)又實(shí)惠的服務(wù)，優(yōu)先發(fā)展需求強(qiáng)度較高的醫(yī)療養(yǎng)護(hù)社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)，注重發(fā)展疾病預(yù)防和康復(fù)理療服務(wù)，幫助老年人樹(shù)立健康管理理念，能更好地實(shí)現(xiàn)積極健康老齡化。[14]政府通過(guò)購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)，由市場(chǎng)和社會(huì)組織承接養(yǎng)老服務(wù)，促進(jìn)投資多元化，積極推進(jìn)多元供給主體間的有效合作，實(shí)現(xiàn)社會(huì)權(quán)力在養(yǎng)老服務(wù)供給上的歸位。從社會(huì)組織購(gòu)買農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)意味著政府角色和職能的轉(zhuǎn)變，但政府仍然需要發(fā)揮主導(dǎo)作用，同時(shí)，政府進(jìn)一步放寬準(zhǔn)入機(jī)制，打破形形色色的“玻璃門(mén)”，引入多元社會(huì)力量統(tǒng)籌發(fā)展康復(fù)理療、長(zhǎng)期照護(hù)等養(yǎng)老服務(wù)，實(shí)行普惠性服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)相結(jié)合，增強(qiáng)針對(duì)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)需求的精準(zhǔn)供給，同時(shí)積極推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式。政府與養(yǎng)老服務(wù)提供者之間應(yīng)形成一種平等、自愿、互利的公共治理框架，實(shí)現(xiàn)了政府、市場(chǎng)與社會(huì)組織等多元供給主體間的動(dòng)態(tài)平衡。農(nóng)村社區(qū)亟待完善以政府為主導(dǎo)的失能老人長(zhǎng)期照護(hù)制度，為市場(chǎng)主體積極參與養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展給予引導(dǎo)和支持。政府與多元供給主體之間基于多層次的溝通，通過(guò)積極引入聯(lián)動(dòng)嵌入模式，共享資源和效益來(lái)實(shí)現(xiàn)最有效的合作，不斷滿足農(nóng)村失能老人多元化養(yǎng)老需求、全面提升農(nóng)村失能老人生活質(zhì)量。在全面建成小康社會(huì)進(jìn)入攻堅(jiān)期，農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)的供給需要鼓勵(lì)多元供給主體間的協(xié)同，進(jìn)一步增強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)供給能力。

總之，解決農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。我國(guó)發(fā)展農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需要瞄準(zhǔn)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)需求提供精準(zhǔn)供給，整合政府與社會(huì)資源，合理明晰邊界，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，通過(guò)政府引導(dǎo)與激勵(lì)，調(diào)動(dòng)社會(huì)組織、企業(yè)、社區(qū)以及志愿者等參與到居家養(yǎng)老服務(wù)供給之中，促進(jìn)農(nóng)村失能老人養(yǎng)老服務(wù)由非制度性的家庭養(yǎng)老模式向建立以行政村為載體、以社區(qū)基層組織為依托的農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系過(guò)渡，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村失能老人居家養(yǎng)老服務(wù)多元參與供給主體間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

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Thinking on the Multivariate Supply of the Rural Disabled Elderly Home-based Care Services in China

Zhang Zhiyuan1， Zheng Jiyou2

（1.School of Marxism， Northeastern University， Shenyang 110819， China;

2.Management School， Shenyang Normal University， Shenyang 110034， China）

Abstract： The multiple supplies of rural disabled elderly home-based care services is the inherent requirement of completing the process of building a moderately well-off society in all aspects in China. The supply of rural disabled elderly home-based care services facing predicament include the supply of home-based care services is not enough， the subject of home-based care services multiple supply is not mature， the home-based care services have problems of the great gap between supply and demand， the operation mechanism of rural community home-based care services is not sound and so on. There existed three major contradictions in the actual operation of rural disabled elderly home-based care services in China， such as the disabled elderly increasing rapidly and family endowment weakening supply in the home-based care services， the cooperation between the demand diversity of home-based care service of the disabled elderly and insufficiency main supply body of care service supply， the demand differentiation of the home-based care services and dislocation of social service supply. To promote the rapid development of rural disabled elderly home-based care services in our country， we should develop the multivariate supply subject of the home-based care services actively， innovate the supply mechanism of the rural disabled elderly home-based care services， and promote cooperation between the multivariate supplies effectively.

Key words： rural community， disabled elderly， home-based care services， multivariate supply， accurate supply