趙 丹 李 潔

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

中醫(yī)急癥學(xué)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，對(duì)中華民族的繁衍生息發(fā)揮了巨大作用，促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)理論的突破與飛躍［1］。中醫(yī)急癥學(xué)源于中醫(yī)學(xué)，在其形成與發(fā)展過(guò)程中，逐漸形成了中醫(yī)急癥思維，既有中醫(yī)思維的一般性，又有中醫(yī)急癥的特殊性。中醫(yī)急癥思維為更好的發(fā)揮中醫(yī)在急癥領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)創(chuàng)造了有利條件，同時(shí)能夠促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。因此，系統(tǒng)研究中醫(yī)急癥思維與實(shí)踐，具有重要意義。

1 中醫(yī)急癥思維概念

思維是人腦借助于語(yǔ)言對(duì)客觀事物的概括和間接的反應(yīng)過(guò)程，包括思維主體、客體及手段三個(gè)要素，形式上可分為感性具象思維、抽象邏輯思維及理性具象思維。思維方式是在特定歷史條件、文化背景和主觀能動(dòng)作用下形成的思維習(xí)慣，是理論體系的靈魂，具有能動(dòng)性、穩(wěn)定性和時(shí)代性［2］。

中醫(yī)藥學(xué)是中國(guó)古代科學(xué)的瑰寶，也是打開(kāi)中華文明寶庫(kù)的鑰匙，為維護(hù)人類健康做了重要貢獻(xiàn)。中醫(yī)藥學(xué)的根基與靈魂是中醫(yī)思維［2］。中醫(yī)思維是在中國(guó)古代哲學(xué)及傳統(tǒng)文化影響下，以中醫(yī)理論為依據(jù)，在特定的歷史條件下產(chǎn)生與發(fā)展起來(lái)的，對(duì)生命活動(dòng)相關(guān)的感性材料進(jìn)行分析、綜合、判斷與推理的認(rèn)識(shí)過(guò)程［3-4］。中醫(yī)急癥思維是在中醫(yī)思維的基礎(chǔ)上，緊密結(jié)合中醫(yī)急癥學(xué)特點(diǎn)而形成的，以處理生命活動(dòng)中急性事件為主的認(rèn)識(shí)過(guò)程。

2 中醫(yī)急癥思維基本特點(diǎn)

2.1 救人保命，危重優(yōu)先 中醫(yī)急癥以保全生命為救治患者的第一要?jiǎng)?wù)。在臨床工作中患者最突出的表現(xiàn)為急危癥狀，病情錯(cuò)綜復(fù)雜多變，輕重不一，救治的關(guān)鍵在于“黃金時(shí)間”內(nèi)搶救急危患者，救人保命，穩(wěn)定生命體征，比延誤時(shí)間后進(jìn)行的積極治療代價(jià)更低，效果更好。只有生命得以存在與延續(xù)，才能為后續(xù)積極的干預(yù)措施奠定基礎(chǔ)，方能有希望恢復(fù)機(jī)體“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的和諧狀態(tài)，否則將會(huì)導(dǎo)致“陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。

2.2 整體觀念，辨證論治 人體是一個(gè)有機(jī)的整體，構(gòu)成人體的各臟腑組織在結(jié)構(gòu)上不可分割，功能上相互為用，病理上相互影響。人體與自然界也有著密切聯(lián)系。機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段反應(yīng)疾病本質(zhì)的病理概括稱之為證［5］。辨證是治療的依據(jù)，論治是治療的手段。臨床中急危重癥患者多表現(xiàn)為多個(gè)臟腑功能嚴(yán)重衰退或衰竭，早已超出單一臟腑對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不利影響。這就需要具備整體觀念，綜合分析各臟腑之間的生理與病理上的相互關(guān)系，辨識(shí)主要證候，采用抓主證的方式進(jìn)行針對(duì)性施治，提高“救人保命”的成功率。

3 中醫(yī)急癥思維基本形式

中醫(yī)急癥思維具有多種形式，如象數(shù)思維、整體思維、辨證思維、順勢(shì)思維、中和思維、虛靜思維等，不同程度地體現(xiàn)在中醫(yī)藏象、診斷、治則、治法、處方、針灸、預(yù)防等多個(gè)方面。不同的思維形式不是孤立存在的，相互之間具有密切聯(lián)系，在臨床中常綜合運(yùn)用各思維形式。

3.1 象數(shù)思維 象數(shù)思維是象思維與數(shù)思維的合稱，對(duì)中醫(yī)理論探討與臨床實(shí)踐均具有重要影響?！跋髷?shù)”并稱約始于漢代，《易緯·乾坤鑿度》說(shuō)“八卦變策，象數(shù)庶物，老天地限以為則”。“象”有物象、現(xiàn)象、意象等含義，可表示符號(hào)之象，即人為之象，又稱“意象”（包含法象），又可表示事物之象，即自然之象，又稱“物象”（包含事象、形象、現(xiàn)象）。象思維是通過(guò)取象比類的方式，將“物象”提煉“意象”，再由“意象”反推“物象”的過(guò)程，即對(duì)被研究對(duì)象與已知對(duì)象在某些方面相同或相近的屬性或規(guī)律進(jìn)行關(guān)聯(lián)類比，找出共同的特征，以達(dá)到模擬、領(lǐng)悟、認(rèn)識(shí)客體為目的的方法?！皵?shù)”既是實(shí)測(cè)的、定量的數(shù)，又是表象的、定性的數(shù)。象數(shù)思維方法中的“數(shù)”側(cè)重于定性表象，是特殊的“象”。數(shù)思維就是運(yùn)用“數(shù)”進(jìn)行比類、象征。象數(shù)思維推動(dòng)了中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)、陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)等藏象理論的形成與發(fā)展［6］。中醫(yī)以象數(shù)思維對(duì)聲音、形體、色澤之象等得到藏象、證象，來(lái)說(shuō)明人體內(nèi)在的臟腑氣機(jī)和病理變化［7］。

3.2 整體思維 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體五臟六腑、筋骨皮肉、五官九竅和四肢百骸等組織器官，通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)緊密聯(lián)系在一起，同時(shí)人與自然、社會(huì)環(huán)境密不可分，具有高度的統(tǒng)一性?！鹅`樞·五隆津液別》云“五臟六腑，心為之主，耳為之聽(tīng)，目為之侯，肺為之相，肝為之將，脾為之衛(wèi)，腎為之主外”。這充分表明，人體臟腑、器官之間相互協(xié)調(diào)，共同維系生命活動(dòng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)?！端貑?wèn)·保命全興輪》云“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”?！鹅`樞·歲露論》云“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”。這說(shuō)明，人體與自然界關(guān)系密切，是統(tǒng)一的整體，突出體現(xiàn)為“天人合一”。因此，中醫(yī)整體思維既表現(xiàn)在將人體本身看成整體，又表現(xiàn)在將人與自然、社會(huì)等看成整體。

3.3 辨證思維 證是對(duì)疾病某一階段病理表現(xiàn)的本質(zhì)概括，僅能反應(yīng)出疾病特定階段的本質(zhì)，難以反應(yīng)疾病產(chǎn)生、發(fā)展、變化的全過(guò)程。相同的疾病，在不同的病理階段所表現(xiàn)出的證候特點(diǎn)不同，所確立的治則治法及處方就不同。不同的疾病，在不同的病理階段所表現(xiàn)出的證候特點(diǎn)可能不同或相同，若不同，則遵循具體的證候特點(diǎn)確立針對(duì)性治則治法與處方；若相同，則可采用相同的治則治法與處方。這也是中醫(yī)“異病同治”“同病異治”的具體體現(xiàn)。因此，臨床診療過(guò)程中蘊(yùn)含著辨證思維，具體展現(xiàn)在證候診斷、治則治法、遣方用藥的區(qū)別上，也就是要堅(jiān)持個(gè)體化治療的理論依據(jù)。此外，辨證的過(guò)程也蘊(yùn)含者動(dòng)態(tài)思維，即臨床治療要根據(jù)疾病發(fā)展而改善思維方向，對(duì)治則治法、處方等進(jìn)行針對(duì)性的調(diào)整，以更好地促進(jìn)疾病的康復(fù)。

3.4 順勢(shì)思維 順勢(shì)即指順應(yīng)事物發(fā)展變化的趨勢(shì)，遵循客觀規(guī)律［8］。道家創(chuàng)始人老子曾說(shuō)“人法地，地法天，天法道，道法自然”［9］。這也是強(qiáng)調(diào)人要順應(yīng)自然界的法則。順勢(shì)思維由“天人合一”衍生而來(lái)，突出強(qiáng)調(diào)人要順應(yīng)自然的發(fā)展規(guī)律［10］。張伯禮院士指出“順勢(shì)思維在疾病的預(yù)防調(diào)護(hù)方面，能夠發(fā)揮積極作用，具有普適價(jià)值及超前性”［11］。誠(chéng)如《素問(wèn)·上古天真論》云“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》云“夫四時(shí)陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬(wàn)物沉浮于生長(zhǎng)之門(mén)，逆其根，則伐其本，壞其真矣”。順勢(shì)思維在疾病的治療方面，同樣具有重要作用?！鹅`樞·師傳》云“未有逆而能治之也，夫惟順而已矣”。強(qiáng)調(diào)治理國(guó)家、治療疾病等均要順應(yīng)事物發(fā)展的客觀規(guī)律。

3.5 中和思維 中和思維是指在觀察分析和研究處理問(wèn)題時(shí)，注重事物發(fā)展過(guò)程中各種矛盾的和諧與平衡狀態(tài)的思維形式［12］?！爸小睆?qiáng)調(diào)的是不偏不倚，無(wú)太過(guò)、無(wú)不及的平衡?！昂汀睆?qiáng)調(diào)的是事物間及事物內(nèi)在的和諧狀態(tài)?！吨杏埂酚涊d“中也者，天下之大本也；和也者，天下之達(dá)道也。致中和，天地位焉，萬(wàn)物育焉”?！端貑?wèn)·生氣通天論》云“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固。兩者不和，若春無(wú)秋，若冬無(wú)夏。因而和之，是謂圣度”。這強(qiáng)調(diào)了陰陽(yáng)“中和”的重要性?！爸泻退季S”是中醫(yī)學(xué)及中醫(yī)急癥的內(nèi)在要求，貫穿于中醫(yī)學(xué)及中醫(yī)急癥的各個(gè)方面。如治則上，《靈樞·熱論》云“益其不足，損其有余”；方藥上，《靈樞·五禁》云“補(bǔ)瀉無(wú)過(guò)其度”。臨床治療以糾正機(jī)體失于“中和”狀態(tài)，恢復(fù)陰陽(yáng)平衡為最終目的［13］，誠(chéng)如《素問(wèn)·至真要大論》云“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”。

3.6 虛靜思維 虛靜思維是指在觀察分析事物和研究處理問(wèn)題時(shí)，注重通過(guò)“虛”心、“靜”神的體證方法，回復(fù)到事物最初始狀態(tài)和清靜本真的狀態(tài)，達(dá)到合同大道目的的思維形式［14］。 “虛靜”源于道家，《老子》云“致虛極，守靜篤……夫物蕓蕓，各復(fù)歸其根，歸根曰靜，靜謂復(fù)命”。強(qiáng)調(diào)用虛靜的身心狀態(tài)回到虛無(wú)的本體境界，才能回復(fù)至人體的自然本性。中醫(yī)學(xué)將其運(yùn)用到疾病的診斷、預(yù)防等方面。脈象能夠反應(yīng)臟腑氣血的盛衰、病位的表里、邪氣的寒熱，但運(yùn)用脈診進(jìn)行診斷時(shí)，要內(nèi)心虛靜，以獲取真實(shí)的脈診信息。《素問(wèn)·脈要精微論》云“是故持脈有道，虛靜為?！薄Ｌ撿o思維是指導(dǎo)防病保健的重要方法，誠(chéng)如《素問(wèn)·上古天真論》云“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”？針對(duì)中醫(yī)急癥患者而言，有效運(yùn)用虛靜思維指導(dǎo)急重癥及恢復(fù)期患者保持虛靜心態(tài)，提高臨床療效，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

4 中醫(yī)急癥思維培養(yǎng)方式

4.1 涉獵中國(guó)傳統(tǒng)文化 中醫(yī)學(xué)不但具有醫(yī)學(xué)屬性，還具有人文、科學(xué)、哲學(xué)等學(xué)科屬性特點(diǎn)，是復(fù)雜的醫(yī)學(xué)體系。中醫(yī)藥學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)是中國(guó)傳統(tǒng)文化，其理念、方法等是傳統(tǒng)文化直接投射或衍變而來(lái)的結(jié)果［2］。如順勢(shì)思維源于道家的《道德經(jīng)》、中和思維源于儒家的《中庸》、整體思維源于古代哲學(xué)的“天人合一”等。具備深厚的中國(guó)傳統(tǒng)文化，有利于理解與掌握中醫(yī)藥理論，形成中醫(yī)急癥思維［15］。

4.2 研讀中醫(yī)經(jīng)典著作 《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《難經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典著作不僅是系統(tǒng)闡釋了疾病認(rèn)識(shí)與治療等內(nèi)容，而且蘊(yùn)藏著豐富的中醫(yī)急癥思維。通過(guò)中醫(yī)經(jīng)典著作的研讀，在認(rèn)識(shí)與掌握疾病認(rèn)識(shí)的同時(shí)，中醫(yī)急癥思維得到了相應(yīng)的培養(yǎng)，使之潛移默化地滲透到自己的理論認(rèn)識(shí)中，進(jìn)而有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

4.3 跟隨名老中醫(yī)學(xué)習(xí) 名老中醫(yī)在處理臨床中醫(yī)急癥問(wèn)題中，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)與方法，是中醫(yī)急癥學(xué)的寶貴財(cái)富。跟隨名老中醫(yī)學(xué)習(xí)處理中醫(yī)急癥問(wèn)題，能夠在實(shí)踐中印證和加深對(duì)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的認(rèn)識(shí)、理解、繼承與創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)站在巨人的肩膀上看問(wèn)題與解決問(wèn)題的能力，進(jìn)而提升了自身對(duì)中醫(yī)急癥的理論認(rèn)識(shí)與臨床實(shí)踐能力，培養(yǎng)了中醫(yī)急癥思維［16］。

4.4 勤于中醫(yī)急癥實(shí)踐 培養(yǎng)中醫(yī)急癥思維的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)均為提升處理中醫(yī)急癥問(wèn)題的能力。能力的提升，根源于實(shí)踐，缺少實(shí)踐的能力為“無(wú)源之水，無(wú)本之木”。通過(guò)自身在臨床實(shí)踐中具體處理中醫(yī)急癥問(wèn)題，方能更好地理解、運(yùn)用與完善中醫(yī)急癥思維，實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)踐能力與中醫(yī)急癥思維之間的螺旋式上升。

5 中醫(yī)急癥思維臨床實(shí)踐

中醫(yī)急癥思維的多種形式，在臨床實(shí)踐中均有應(yīng)用與體現(xiàn)。現(xiàn)以整體思維、中和思維為例，闡述中醫(yī)急癥思維在臨床實(shí)踐中的具體應(yīng)用。

5.1 整體思維的運(yùn)用 整體思維注重人自身、人與自然、社會(huì)的整體性。重癥醫(yī)學(xué)科患者病情錯(cuò)綜復(fù)雜，善于變化?；谥嗅t(yī)基礎(chǔ)理論，運(yùn)用整體思維分析與處理急重癥疾病。如：臨床常見(jiàn)的急癥心源性休克，導(dǎo)致全身組織器官灌注不足，在中醫(yī)整體思維指導(dǎo)下，可以理解為“主不明則十二官?！保嗅t(yī)治療著眼于“心為君主之官，心主血脈”，多從心論治。臨床西醫(yī)針對(duì)重癥肺炎的治療多采用抗生素，中醫(yī)采用通腑泄熱法進(jìn)行治療多能取得較好的臨床效果，這就是恰當(dāng)運(yùn)用中醫(yī)學(xué)“肺與大腸相表里”整體思維的結(jié)果，這也提示臨床醫(yī)護(hù)人員要保持重癥肺炎患者大便通暢，避免造成腸道菌群移位，加重原有的重癥肺炎。

5.2 中和思維的運(yùn)用 中和思維注重平衡、和諧?；谥嗅t(yī)基礎(chǔ)理論，運(yùn)用中和思維能夠有效指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐。如：機(jī)體健康時(shí)，體內(nèi)抗炎因子與促炎因子之間處于中和狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體正氣虧虛，外邪侵襲而患病時(shí)，抗炎因子與促炎因子之間的中和狀態(tài)被打破，可誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征，造成多器官功能損害?；谥泻退季S，中醫(yī)治療全身炎性反應(yīng)綜合征，初期多清熱解毒，活血化瘀，后期扶正補(bǔ)虛，以恢復(fù)機(jī)體內(nèi)的中和狀態(tài)，達(dá)到病愈的目的。同時(shí)，初期與后期治法的變化，也體現(xiàn)了根據(jù)疾病階段本質(zhì)證的變化而變換治法的辨證思維與動(dòng)態(tài)思維。

6 結(jié) 語(yǔ)

中醫(yī)急癥思維具有中醫(yī)思維的普遍性及中醫(yī)急癥的特殊性，以“救人保命，危重優(yōu)先”“整體觀念，辨證論治”為基本特點(diǎn)，具有象數(shù)思維、整體思維、中和思維等多種形式，通過(guò)涉獵中國(guó)傳統(tǒng)文化、研讀中醫(yī)經(jīng)典著作、跟隨名老中醫(yī)學(xué)習(xí)及勤于中醫(yī)急癥實(shí)踐等方式能夠培養(yǎng)中醫(yī)急癥思維，在臨床實(shí)踐活動(dòng)中靈活運(yùn)用可發(fā)揮出較好的治療效果。因此，對(duì)于中醫(yī)急癥思維要系統(tǒng)理解，深入培養(yǎng)，靈活運(yùn)用，以更好的發(fā)揮中醫(yī)在急癥領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)中醫(yī)急癥學(xué)的發(fā)展與飛躍。

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