王佳薇 劉紅丹 陳 瀅 程巨萍

（1.浙江省寧波市李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315000；2.云南大理州中醫(yī)醫(yī)院，云南 大理671000）

類風濕關節(jié)炎誘病因素較為復雜，臨床癥狀多變，如未及時控制遠期殘疾率居高不下［1］。類風濕關節(jié)炎患者關節(jié)滑膜部位呈進行性炎癥改變，并逐漸累積關節(jié)軟骨、骨質(zhì)及軟組織；流行病學報道顯示，我國類風濕性關節(jié)炎人群隨訪10年關節(jié)畸形發(fā)生率可達15%～30%［2］。目前醫(yī)學界對于類風濕關節(jié)炎治療并無特效治療手段，主要依靠病情改善類抗風濕藥物或激素進行對癥干預，但存在癥狀控制效果一般、長期應用不良反應明顯等問題，無法滿足臨床需要［3］。近年來中醫(yī)藥已被廣泛用于類風濕關節(jié)炎臨床治療，并取得令人滿意效果［4］。本研究以活動期類風濕關節(jié)炎患者共100例作為研究對象，分別采用西藥單用和在此基礎上加用自擬祛濕散寒湯輔助治療，觀察自擬祛濕散寒湯輔助西藥治療活動期類風濕關節(jié)炎療效及對炎性細胞因子、類風濕因子水平的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合《活動期類風濕關節(jié)炎診斷及治療指南》西醫(yī)診斷標準［5］；符合《中藥新藥臨床研究指導原則》寒濕痹阻證中醫(yī)診斷標準［6］；DAS28評分26～51分；年齡18～75歲；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意。排除標準：入組前8周應用研究相關中藥方劑者；其他原因?qū)е玛P節(jié)炎者；免疫系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤者；精神系統(tǒng)疾病者；藥物過敏者；妊娠哺乳期女性。

1.2 臨床資料 選取筆者所在醫(yī)院2015年3月至2017年3月收治的活動期類風濕關節(jié)炎患者共100例，以隨機數(shù)字表法分為兩組各50例。對照組男性22例，女性 28 例；年齡 32～74 歲，平均（52.48±6.83）歲；病程 1～7年，平均（4.81±0.90）年。 觀察組男性 20例，女性 30 例；年齡 33～75 歲，平均（52.60±6.87）歲；病程1～6 年，平均（4.85±0.93）年。 兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予西藥單用治療。甲氨蝶呤（湖南正清制藥集團股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H19983205，規(guī)格 2.5 mg）口服，每次 10 mg，每周 1 次；來氟米特 （常州華生制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20090330，規(guī)格 10 mg）口服，每次 20 mg，每日 1 次。觀察組則在對照組基礎上加用自擬祛濕散寒湯：萆薢25 g，黃芪 25 g，當歸 20 g，威靈仙 15 g，苦參 15 g，防風 10 g，黃柏 10 g，獨活 10 g，羌活 10 g，何首烏 10 g，細辛10 g，川椒10 g，甘草8 g。每劑加水400 mL煎至200 mL，早晚分服；兩組治療時間均為2周。

1.4 觀察指標 記錄患者關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹及關節(jié)活動受限改善時間，計算平均值；依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］進行疼痛、關節(jié)腫脹、屈伸不利、畏寒肢冷及晨僵積分計算，分值越高提示癥狀越嚴重；病情嚴重程度指標包括晨僵時間、休息疼痛VSA評分、關節(jié)腫脹個數(shù)、手部握力及關節(jié)壓痛個數(shù)；疾病活動程度評價采用DAS28量表評分［8］；采用全自動生化分析進行ESR、類風濕因子、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-10（IL-10）水平水平檢測；記錄患者治療過程中惡心嘔吐、腹部不適、皮膚過敏及肝轉氨酶升高發(fā)生例數(shù)，計算百分比。

1.5 療效標準 療效標準依據(jù)文獻［8］擬定。顯效：關節(jié)腫脹和壓痛數(shù)目較基線水平下降≥70%。有效：關節(jié)腫脹和壓痛數(shù)目較基線水平下降≥40%，＜70%。無效：未達上述標準。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組近期癥狀改善療效比較 見表1。觀察組近期癥狀改善總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組近期癥狀改善療效比較（n）

2.2 兩組急性癥狀改善時間比較 見表2。觀察組關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹及關節(jié)活動受限改善時間均顯著短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組急性癥狀改善時間比較（d，±s）

表2 兩組急性癥狀改善時間比較（d，±s）

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2.3 兩組治療前后主要證候積分比較 見表3。兩組治療后疼痛、關節(jié)腫脹、屈伸不利、畏寒肢冷、晨僵積分均顯著低于治療前（P＜0.05），觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后主要證候積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后主要證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.4 兩組治療前后病情嚴重程度指標水平比較 見表4。兩組治療后晨僵時間均短于治療前，休息疼痛VSA評分均低于治療前，關節(jié)腫脹個數(shù)、關節(jié)壓痛個數(shù)均少于治療前，手部握力均大于治療前（P＜0.05）；以上指標觀察組改善更為顯著（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后病情嚴重程度指標水平比較（±s）

表4 兩組治療前后病情嚴重程度指標水平比較（±s）

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2.5 兩組治療前后ESR、類風濕因子水平及DAS28評分比較 見表5。兩組治療后ESR、類風濕因子水平及DAS28評分均較治療前改善（P＜0.05），觀察組改善更為顯著（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后ESR和類風濕因子水平比較（±s）

表5 兩組治療前后ESR和類風濕因子水平比較（±s）

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2.6 兩組治療前后炎性細胞因子水平比較 見表6。兩組治療后CRP、TNF-α、IL-4及IL-10水平均較治療前改善，觀察組改善更為顯著（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后炎性細胞因子水平比較（±s）

表6 兩組治療前后炎性細胞因子水平比較（±s）

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3 討 論

目前世界范圍內(nèi)類風濕關節(jié)炎總體發(fā)病率約為0.32%～0.50%，且好發(fā)于女性；該病進行性損傷四肢關節(jié)，是導致中老年人關節(jié)功能障礙和殘疾重要原因之一［9］。國內(nèi)外學者對于類風濕關節(jié)炎發(fā)病機制仍存在較大爭議，但炎性細胞因子水平異常在疾病進展過程中的重要推動作用已獲得廣泛認可；其中CRP水平與類風濕關節(jié)炎損傷程度呈正相關，可用于近期滑膜損傷及遠期預后評價［10］；TNF-α可刺激關節(jié)滑膜和軟骨細胞前列腺素E2合成，增強膠原酶活性，進而加重骨質(zhì)和軟骨吸收程度［11］；而IL-4和IL-10則均屬于類風濕關節(jié)炎重要保護性因子，主要通過拮抗關節(jié)滑膜巨噬細胞和T淋巴細胞所具有促炎介質(zhì)合成效應而達到保護目的［12］。

病情改善類抗風濕藥物是目前風濕性關節(jié)炎西醫(yī)主要治療藥物之一，尤以甲氨蝶呤和來氟米特最為常見；這兩種藥物均可發(fā)揮一定關節(jié)癥狀和骨質(zhì)損傷緩解作用，但長期應用后存在療效逐漸下降，不良反應明顯及治療依從性欠佳等問題，無法滿足臨床需要［13］。如何有效改善類風濕關節(jié)炎患者癥狀體征、提高日常生活質(zhì)量及改善遠期預后已成為醫(yī)學界關注的熱點。

中醫(yī)學將類風濕關節(jié)炎歸為“歷節(jié)”“尪痹”“頑痹”等范疇，認為伏邪、伏毒乃痹之根本；風、濕、寒或熱邪內(nèi)伏久居于關節(jié)、筋骨、脈絡、肌肉，與癖血、痰濁等膠著，蘊而化熱生毒，傷筋敗骨，導致骨骼變形終致發(fā)?。?5］；故中醫(yī)治療活動期類風濕關節(jié)炎應采用健脾利水、祛濕散寒法延緩骨破壞進程。本觀察所用自擬祛濕散寒湯組方中，萆薢利水滲濕，黃芪益氣健脾，當歸養(yǎng)血活血，威靈仙除濕通絡，苦參清熱燥濕，防風勝濕止痛，黃柏解毒燥濕，獨活散寒祛風，羌活除濕散寒，何首烏益精補腎，細辛散寒行水，川椒溫中止痛，而甘草則調(diào)和諸藥以奏標本兼治之功效?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，萆薢可發(fā)揮良好抗炎鎮(zhèn)痛、改善免疫系統(tǒng)功能及清除類風濕因子等效應［16］；威靈仙能夠顯著拮抗滑膜組織炎癥反應，降低纖維蛋白沉著量，加快軟骨細胞修復進程［17］；而羌活則具有抑制關節(jié)滑膜組織增生、降低關節(jié)液炎性細胞因子水平及減低骨質(zhì)吸收速率等作用［18］。

本觀察表明，觀察組近期癥狀改善總有效率、急性癥狀改善時間、治療后主要證候積分、晨僵時間、休息疼痛VSA評分、關節(jié)腫脹個數(shù)、手部握力、關節(jié)壓痛個數(shù)及DAS28評分均顯著優(yōu)于對照組，表明中西醫(yī)結合療法用于類風濕關節(jié)炎患者有助于減輕關節(jié)損傷癥狀和延緩臨床病情進程；觀察組治療后ESR和類風濕因子水平均顯著優(yōu)于對照組、治療前；觀察組治療后CRP、TNF-α、IL-4及IL-10水平均顯著優(yōu)于對照組、治療前，表明中藥方劑輔助治療類風濕關節(jié)炎在降低血沉和類風濕因子水平，調(diào)節(jié)炎性細胞因子平衡方面具有優(yōu)勢，這可能是該方案具有更佳近期癥狀改善療效重要機制；而兩組不良反應發(fā)生率比較差異無顯著性，則提示加用自擬祛濕散寒湯并未導致類風濕關節(jié)炎患者加重藥物不良反應，安全性值得認可。

綜上所述，自擬祛濕散寒湯輔助西藥治療活動期類風濕關節(jié)炎可有效緩解相關癥狀體征，減輕關節(jié)損傷，調(diào)節(jié)炎性細胞因子、類風濕因子水平，且未增加藥物不良反應發(fā)生風險。

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