俞 蕓 楊 勤

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京210000）

潰瘍性結(jié)腸炎是一種非特異性的腸道炎癥疾病，其特征是結(jié)直腸黏膜持續(xù)和彌漫性炎癥［1］，臨床有腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重等表現(xiàn)，嚴(yán)重程度各異，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，研究表明可能與環(huán)境、遺傳、感染、免疫等有關(guān)。潰瘍性結(jié)腸炎是臨床常見的炎性腸病，其發(fā)病機(jī)制與內(nèi)癰相似，可從內(nèi)癰論治。

1 歷史沿革

潰瘍性結(jié)腸炎可歸屬于中醫(yī)學(xué) “泄瀉”“腸痹”“下利”“久痢”“休息痢”“滯下”等范疇［2］。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癰是由于氣血為毒邪壅塞而不通而發(fā)生于體表皮肉之間的急性化膿性疾患，中醫(yī)將癰分為“外癰”與“內(nèi)癰”，外癰發(fā)生于體表，而內(nèi)癰生于臟腑，如肝癰、肺癰、脾癰、腎癰、腸癰等?！吨T病源候論》云“大便膿血，似赤白下……是腸癰也”?！夺t(yī)部全錄·外科癰疽疔毒門》記載“腸癰小腹脹痛、脈滑數(shù)，或里急后重，或時時下血”?！吨T病源候論》卷三十三內(nèi)癰候云“內(nèi)癰者，由飲食不節(jié)，冷熱不調(diào)，寒氣客于內(nèi)……寒折于血，血氣留止，與寒相搏，壅結(jié)不散，熱氣乘之，則化為膿，故曰內(nèi)癰也”?！吨T病源候論·腸癰》曰“使邪氣與榮衛(wèi)相干，在于腸內(nèi)，遇熱加之，血氣蘊(yùn)積，結(jié)聚成癰。熱積不散，血肉腐壞，化而為膿”。《外科正宗·腸癰論》云“夫腸癰者，皆濕熱、瘀血流入小腸而成也”。醫(yī)家張錫純首次指出腸潰瘍［3］“熱毒侵入腸中肌膚，久至腐爛，亦猶湯火傷人肌膚至潰爛也”“腸中脂膜腐敗，由腐敗而至于潰爛，是以純下血水雜以脂膜，即所謂腸潰瘍也”。

2 病因病機(jī)

本病發(fā)病多由于內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)、先天稟賦不足等［4］。其基本病機(jī)發(fā)作期以邪實為主，腸腑積滯，氣血壅塞，可見腹痛腹瀉反復(fù)發(fā)作，里急后重，肛門灼熱，小便黃赤，口干口苦等；緩解期以正虛為主，脾胃虛弱，運化失常，腸道氣機(jī)不暢而濕邪內(nèi)生，氣虛推動無力，血遲凝滯脈中，可見腹部隱痛，時夾黏液，乏力，每遇勞作或情志失調(diào)癥狀加重［5］。

3 辨證論治

3.1急性發(fā)作期——清熱燥濕，解毒消癰為主潰瘍性結(jié)腸炎初起多以濕熱邪毒為主，外感濕熱毒邪，壅滯腑氣，脾喜燥惡濕，濕邪困脾，影響脾胃功能，大腸傳導(dǎo)失司而發(fā)病，《沈氏尊生書》載“大抵痢之瘍根，皆由濕蒸熱壅，以至氣血凝滯，漸至腸胃之病”?！动兛菩牡眉吩啤吧w大小腸二癰……彼大腸癰之從大便出膿者，以濕熱內(nèi)結(jié)……出盡穢濁，故可愈”。臨證常用白頭翁、黃連、黃柏、秦皮、苦參等苦寒之品，白頭翁能清熱解毒，涼血止??；秦皮既清熱燥濕又收澀止痢；黃連燥濕厚腸，瀉火解毒；黃柏燥濕止痢，此4藥聯(lián)用有白頭翁湯之意。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》“熱利下重者，白頭翁湯主之”?，F(xiàn)代藥理表明，白頭翁湯能較好修復(fù)潰瘍創(chuàng)面［6］，在此基礎(chǔ)上佐以敗醬草、白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英等清熱解毒、消癰散結(jié)之品，透毒外出，使內(nèi)癰消于內(nèi)而托于外，達(dá)到消托并行的目的，敗醬草既可清熱解毒，又可消癰排膿，且能活血止痛；蒲公英可清熱解毒、消腫散結(jié)，是治療腸癰首選藥物，此諸多苦寒之物易傷脾胃，故可配茯苓、薏苡仁等甘淡利濕，清濕熱而又不傷脾胃。

3.2緩解期——益氣健脾為本脾失健運是潰瘍性結(jié)腸炎致病的根本，《景岳全書》云“泄瀉之本……脾胃受傷……精華之氣不能輸化……合污下降而瀉痢作”。又云“脾腎虛弱之輩，但犯生冷，極易作痢”。其一，脾居中焦，是氣機(jī)升降之樞紐，若功能失常，則水濕內(nèi)停，產(chǎn)生水濕、痰飲等病理產(chǎn)物，進(jìn)一步發(fā)生水腫?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧爸T濕腫滿，皆屬于脾”。其二，脾為后天之本，主統(tǒng)攝血液，使血液在經(jīng)脈運行不溢于脈外，脾虛則運行無力而氣機(jī)阻滯，導(dǎo)致血行不暢而血脈瘀滯。研究表明，脾虛證患者存在胃腸道黏膜保護(hù)屏障功能減退，胃腸道激素水平紊亂［7］。故此期應(yīng)益氣健脾，可用白術(shù)、黃芪、黨參等。若脾胃虛弱，可見少氣乏力、面色萎黃、胸悶脘痞者，治療當(dāng)以益氣健脾，可用四君子湯加減；若脾虛夾濕者，癥見口苦口膩、惡心欲嘔、頭身困重者，治療當(dāng)以健脾燥濕，可用參苓白術(shù)散加減，可加薏苡仁健脾除濕，排膿消癰；若陽氣不足，陽虛失溫，則癥見畏寒，腹痛綿綿而喜溫喜按者，治療當(dāng)以溫中祛寒，補(bǔ)氣健脾，可用理中丸加減，并配伍砂仁、豆蔻溫中健脾；若久病脾腎陽虛者，癥見腸鳴腹脹、五更泄瀉、食少不化、久瀉不止者，治療當(dāng)以補(bǔ)腎健脾，可用四神丸加減配伍干姜、肉桂溫補(bǔ)腎陽。

3.3 行氣活血貫穿始終 劉河間云 “調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”。潰瘍性結(jié)腸炎在活動期和緩解期腸中都有瘀滯之象，氣血失于調(diào)暢，癥可見下利膿血，因此，消導(dǎo)、去滯、調(diào)氣、和血、行血應(yīng)貫穿始終。大便赤多則重用血藥，常用白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血止痛，《本草備要》謂當(dāng)歸能“養(yǎng)血生?。ㄑ鷦t肉長），排膿止痛，治癰疽瘡瘍”，體現(xiàn)“行血則便膿自愈”之義，若濕熱久而化熱，熱迫腸道而致便膿血嚴(yán)重者可酌情加防風(fēng)炭、地榆炭等清化濕熱止血，從而阻礙濕熱邪毒熏灼腸絡(luò)?，F(xiàn)代藥理研究也表明活血化瘀藥物能抑制血小板活化，起到抗過敏、抗炎、抗微血栓等作用［8］；大便白多則重用氣藥，《玉機(jī)微義·滯下門》論瀉痢腹痛“泄瀉腹痛，甚多皆因內(nèi)氣郁結(jié)不行所致理宜行氣散郁為先”。故常用云木香、檳榔、厚樸等行氣導(dǎo)滯，氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，腸絡(luò)通暢，達(dá)到瀉痢止，腑氣清的目的。

4 外用灌腸

潰瘍性結(jié)腸炎腸黏膜脆易出血，可見充血、糜爛、水腫、潰瘍，甚至形成假性息肉［9］，這與內(nèi)癰的臨床表現(xiàn)相似，采用中藥內(nèi)服與灌腸并用，能取得更好的療效。中藥灌腸療法是由肛門將中藥灌入結(jié)直腸，使藥物充分接觸病變部位，屬于中醫(yī)學(xué)外治法中導(dǎo)法的范疇［10］?！独礤壩摹氛f“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥”，說明了外治與內(nèi)治法其給藥方式不同，但其治療機(jī)制相同，灌腸藥物可直接作用于黏膜，可使藥物充分吸收，且不經(jīng)過腸肝循環(huán)，降低了藥物毒性，減少不良反應(yīng)［11］。中醫(yī)外治法有箍圍消散、透膿祛腐、生肌收口三大原則，參照中醫(yī)外治法三大原則，灌腸治療應(yīng)側(cè)重祛腐生肌、活血化瘀。

4.1 活血化瘀 《醫(yī)林改錯》曰“腹肚作瀉，久不愈者，必瘀血為本”。所謂“瘀血不去，新血不生”，血瘀既是病理產(chǎn)物，也是致病因素［12］，血瘀長期留存于內(nèi)，阻礙了新血化生，無法供養(yǎng)黏膜，葉天士曾提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”［13］，故此病治療在于氣血的調(diào)暢，臨床常用白及、三七、丹參等。白及收斂止血，斂瘡生肌，《本草匯言》云其“斂氣、滲痰、止血、消癰之藥也……癰腫可消，潰破可托，死肌可去，膿血可潔”，三七既可化瘀止血，活血定痛，有“止血不留瘀，散瘀不傷正”之特點；丹參有祛瘀止痛，涼血消癰之效，古代醫(yī)家有云“一味丹參飲，功同四味湯”。若血分有熱，宜涼血止血，加入秦皮、槐花、大小薊等涼血止血；若瘀象較重，宜化瘀止血，加入茜草、桃仁等；若血便較少，腹痛不止，宜活血止血，加乳香、沒藥，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“二藥并用，為宣通臟腑，流通經(jīng)絡(luò)之要藥，故凡心胃脅痛，肢體關(guān)節(jié)諸痛皆能治之”［14］。

4.2 祛腐生肌 明代李延的《醫(yī)學(xué)入門》一書中即指出“瘡口不斂，由于肌肉不生；肌肉不生，由于腐肉不去”。《醫(yī)宗金鑒》云“腐者，壞肉也……腐不去則新不生，蓋以腐能浸淫好肉也……蓋祛腐之藥，乃瘍科之要藥也”。臨床可加枯礬、冰片、血竭、爐甘石等，枯礬性酸，酸味能起到收斂固澀的作用，研究表明其能蝕惡肉、收斂、止血、殺菌、止癢［15］，枯礬粉外用可起到蝕惡肉、抑胬肉的功效，促進(jìn)潰瘍的愈合［16］；血竭為血藥，但其外用可收斂瘡癰生肌，治瘡瘍久潰不斂之證，現(xiàn)代藥理研究表明此藥具有良好的抗炎、殺菌之效，并能提高潰瘍的愈合能力［17］；爐甘石外用可有收斂瘡癰生肌、解毒諸功效，《本草綱目》謂其“止血，消腫毒，生肌……收濕除爛”。祛腐生肌法可以去除腐爛壞死之物，在局部創(chuàng)瘍面能形成一個相對潔凈的微環(huán)境，最終有利于創(chuàng)面愈合［14］。

5 結(jié) 語

綜上所述，從內(nèi)癰論治潰瘍性結(jié)腸炎，對于本病提供了新的治療途徑，治療上內(nèi)服湯劑急性期予清熱燥濕、解毒消癰，緩解期予益氣健脾，行氣活血貫穿始終，外用灌腸當(dāng)活血化瘀，祛腐生肌，取得較好的臨床效果，提高了病患的生存質(zhì)量。