劉 宇 劉旭瑩 韓 雪 張 玉 辛 雨 李登雲(yún) 張一昕

（河北中醫(yī)學院，河北 石家莊 050200）

血由鼻道而來，從鼻孔流出，稱為鼻衄，是中醫(yī)臨床常見病證之一。早在《黃帝內經》中便有關于本病的記載，《素問·五常政大論》有言“少陰司天，熱氣下臨，肺氣上從……喘、嘔、寒熱，嚏，鼽衄，鼻窒”。其后歷代醫(yī)家均有論述闡發(fā)，融會新知、多有創(chuàng)見，至明清時理法方藥日臻成熟。林珮琴與唐宗海均為清代著名中醫(yī)學家，所著《類證治裁》與《血證論》均被后世奉為臨證圭臬，其中關于鼻衄的論治思辨縝密，論治精巧，各具千秋，值得后學進一步提煉總結，繼承發(fā)揚。

1 論發(fā)病，林氏主歸“三因”，唐氏求理“二陽”

鼻衄雖系局部病變，但二位醫(yī)家均從整體思量，詳審病源，見微知著，在病因學上提出了深刻的見解。林珮琴在《類證治裁·衄血論治》中，遵隋代巢元方“三因”學說，將衄血的病因概括為內因、外因與不內外因三類［1］。 外因包括“風寒壅盛”“溫熱風暑”和“火邪亢極”等，內因包含“陽虛致衄”“思傷心脾”“勞傷元氣”“怒傷肝陰”“欲傷腎經”“胃火血升”等，不內外因涵蓋“努力負重，傷中損絡”和“酒升血沸，面赤汗多”［1］。 其中，對“陽虛致衄”的論述，獨辟蹊徑，堪稱對衄血病機的重要補充，并提出了“陽虛治宜溫攝”的原則。鼻衄之名，自《諸病源候論》首次出現(xiàn)后，隋、唐、宋、金、明幾代醫(yī)家多以火熱立法，鮮有從陽虛論治者。時醫(yī)見出血者，均習慣辨為火熱亢盛、迫血妄行，遂投苦寒峻烈之品，或腎陽虛衰，火不暖土，損脾傷胃，中陽被遏，失其溫煦統(tǒng)攝之職，則血不循常道，溢出清竅，發(fā)為鼻衄［2］，即所謂“正氣一衰，陰邪上逆，十居八九；邪火氣致，十僅一二”［3］。對于陽虛鼻衄的診治，林氏推崇黑神散，該方出自《太平惠民和劑局方》卷九，原是為活血化瘀、催胎下胞而設，林氏巧妙地將其用于陽虛血證的治療。方中干姜、肉桂辛熱善走，溫散瘀滯，陰中寓陽，去惡生新；熟地黃、當歸、赤芍補血和營，加以甘草緩中益氣，氣充則血自生矣；又入黃酒，以助藥力之捷。諸藥合用，共收溫陽益氣，補血逐瘀之功。唐宗海則遵《金匱要略》“熱傷陽絡則衄血，熱傷陰絡則便血”之旨，從“鼻根上接太陽經脈，鼻孔下夾陽明經脈”入手［4］，認為鼻衄主要責之于太陽、陽明二經的病變，他提出“太陽之熱不得發(fā)越于外者，必逼而為衄”和“陽明燥氣合邪而致衄”的致病理論［4］。太陽當令，春夏陽氣或因郁熱，或因風瘟，或因失汗而丟失或瘀閉，則邪氣不除，壅而為衄；陽明主和，本應收固，若遇燥火損其脈絡，則逼血上行，發(fā)為吐衄。值得一提的是，唐氏還將太陽、陽明的調治與沖、督二脈的燮理有機結合，認為“督脈麗于太陽，故以治太陽者兼治督脈；沖脈麗于陽明，而以治陽明者兼治沖脈”，拓展了本病的論治思路［4］。由此可見，林氏詳審病機，條分縷析，強調“三因論治”，凸顯辨證大家的本色；唐氏則功專血證，發(fā)皇仲景之義，融會新知，盡顯經方之妙。

2 論治法，林氏尤擅調氣，唐氏主療肺肝

氣為血之帥，血為氣之母。林氏在論治包括衄血在內的一切血證時，深諳氣血相依之道，遵“下血必升舉，吐衄必降氣”之理，主張用氣機的調控來指導血病的治療［5］。誠如孫一奎《赤水玄珠》之言“蓋血隨氣行，氣和則血循經，氣逆則血亂溢”；龔廷賢在《壽世保元》中亦提到“氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝……故人之一身，調氣為上，調血次之，先陽后陰也?！绷质显诒囚恼撝沃?，根據(jù)“氣和則血循經，氣逆則血越絡”之理，鮮明地提出“凡久衄須加氣藥，所以引血歸經”的原則［1］，靈活運用各種調理氣機之法［1］，隨證治之，游刃有余。降氣善用山梔子、枳殼、紫蘇子之品，以治衄之因于火邪亢盛或溫熱風暑；益氣常遣黃芪、白術、人參之屬，以治衄之因于勞傷元氣，咳嗽發(fā)熱；納氣常推枸杞、菟絲、山藥之類，以治衄之因于欲傷腎精，陰虛失納；順氣力主生地黃、白芍、陳皮之群，以治怒傷肝陰，火冒頭暈。唐氏治衄，則重在臟腑，尤理肝肺。肝主氣機，具升發(fā)之性，體陰而用陽，肝氣易郁，肝陰易傷，肝血易耗，肝又為五臟六腑之賊，稍有不舒、不濡、補養(yǎng)，則乘木侮金，橫逆沖上，生風動血，諸癥蜂起；肺合皮毛，與外界相通，倘有毒邪侵犯，則首當其沖，又開竅于鼻，故稍有壅閉，則郁而化熱，發(fā)為鼻衄［6］。唐氏指出，鼻乃總系肺經之竅，血乃總系肝經所屬，肝主血，肺主氣，因此“且不問春夏，不分秋冬，總以調治肝肺為主，生地黃湯主之”，還進一步引申［4］道“蓋不獨衄血宜治肝肺，即一切吐衄，亦無不當治肝肺也”。對于肺，主張清瀉肺火，疏利肺氣，多用麻黃宣肺，桑皮、葶藶子瀉肺，黃連、麝香通肺，元參補肺、天冬、五味滋肺，達到“肺氣清則太陽之氣自清，而衄不作矣”的目的［4］。對于從肝論治的方藥，唐氏論述不多，可從生地黃湯中窺見一斑，該方由生地黃、黃芩、川芎、桔梗、側柏葉、蒲黃、梔子、白茅根、阿膠、白芍、牡丹皮、甘草、萊菔汁、童便等組成，唐氏稱此方“以治肝為主，以肝主血故也”。其中生地黃之清潤，可滋養(yǎng)化源，止“吐衄折傷”；川芎氣溫，活血行氣、祛風止痛，上行以清陽經，止頭痛而行血室，養(yǎng)新生血有神靈；白芍柔肝平肝、養(yǎng)血調經、緩急止痛，牡丹皮清肝退熱，以上幾品，效專力宏、體用兼顧，可保風木無生風動血之虞；亦有梔子、黃芩、白茅根等心肺之藥，是秉承“治火先治心、降氣先清肺”之理，凸顯肝肺同治之義。

3 均善遣蟲類藥，林氏以“清”為重，唐氏以“通”為要

在鼻衄的論治中，林、唐二位醫(yī)家都不約而同地使用了很多蟲類中藥，比如犀角、阿膠、龜甲、牡蠣、麝香、鹿角尖、龍骨、鱉血等。古代醫(yī)家對蟲類藥的認識和應用，經過了漫長的歲月，積淀出厚重而巧妙的臨床經驗［7］，它們中的一些具有補益強壯之能的藥物，又被稱為“血肉有情之品”，在疾病的診治中發(fā)揮著獨特的作用［8］。相較于植物類藥，蟲類藥往往可依其“攻沖竄達”之性對于臨床的疑難雜癥及久病沉疴起到強大而迅捷的滿意療效［9］。林珮琴與唐宗海都喜用蟲類藥，以收祛邪扶正、通絡開竅之功［10］，但指導思想各有側重，不盡相同。

林氏在《類證治裁·衄血論治》中，雖指出陽虛亦可致衄，但大部篇幅仍以“熱”立論，肯定“火迫血逆”與“陰虛陽浮”在衄病發(fā)生發(fā)展中的重要作用，所選的蟲類藥亦均以“清”為重，多為除實熱、退虛熱的佳品，以求效專力宏，逐邪扶正。其中，犀角的使用竟多達5次之多，分別為“暴衄則治涼瀉，犀角地黃湯、七汁飲”“若感溫熱風暑而衄者，宜辛潤清涼。如杏仁、丹皮……犀角、麥冬”“因火邪亢極而衄者，宜苦寒咸寒。如黃連、黃芩……犀角、童便”“胃火上升，犀角地黃湯加茅花”“衄血未凈，停瘀入胃，致面黃屎黑，加味犀角地黃湯”［1］。犀角味苦、咸，性寒，歸心、肝、胃經，具有涼血止血、安神定驚、瀉火解毒之功，誠如《本草綱目》云“（犀角）磨汁，治吐血、衄血、下血及傷寒畜血……瀉肝涼心，清胃解毒……以其精靈所聚，盡得其功矣”。對于陰虛陽亢火盛者，林氏則派用阿膠、龜甲、牡蠣等［1］滋陰退熱，潛陽除蒸之品以蠲除虛熱，如“怒傷肝陰，火冒頭暈，生地、丹皮……阿膠、甘菊”“陰虛陽浮，六味飲加秋石、龜甲、白芍、五味”“衄久成勞，照虛損治，病后小勞屢衄，石膏牡蠣湯”。

唐氏在《血證論·鼻衄》篇中認為本病的發(fā)生與太陽、陽明二經與督、沖二脈邪壅氣滯、竅閉不通有關，因此在蟲類藥的使用中，務求以“通”為用，以順氣暢血，驅邪外出［4］。其中，麝香的使用，體現(xiàn)出“通竅”的思想，比如文中“以上數(shù)方，鼻塞者，俱加麝香、黃連……以開火之閉而也”的記載；鹿角尖的使用，體現(xiàn)出“通督”的思想，比如文中“蓋督脈麗于太陽，故以治太陽者兼治督脈……止衄散去黃芪加碎補、牛膝、續(xù)斷、粉葛、鹿角尖、童便、元參治之”的記載。鹿角味甘性緩，大能溫補命門精血，專事通行督脈而緣合沖任，其散瘀止血之功為歷代醫(yī)家推崇備至。龍骨的使用，又體現(xiàn)出一定“通瘀”的思想，文中提到“龍骨吹鼻，能干結血孔免衄”［4］。張錫純［11］在《醫(yī)學衷中參西錄》中有言“龍骨、牡蠣最能攝血之本源……龍骨善化瘀血，牡蠣善消堅結。二藥并用，能使血之未離經者，永安其宅”［8］。

4 林氏頑癥自有法，唐氏外治顯奇功

林氏治衄，不僅以“三因”立論、辨證精確、條目清晰，而且對于鼻衄的重癥、頑癥也給出了詳細的治療方藥，為歷代鮮見，值得關注［1］。如對于“衄多，服涼劑不止”，認為其系內虛寒而外假熱，主推千金當歸湯；對于“衄后屢發(fā)，甚則洗面即衄”，主張以茅花煎湯，調服止衄散；對于“大衄不止，面目浮腫”，力主蘇子降氣湯加肉桂，以引火歸元；對于“衄血未凈，停瘀入胃，致面黃屎黑”，選用加味犀角地黃湯。林氏的論述，對當代醫(yī)學中鼻出血伴發(fā)或并發(fā)貧血、結核、黃疸、水腫等［12］病癥的治療，有一定的借鑒意義。唐氏治衄，在深得湯藥真諦之余，還精于外治［4］，可建殊功。如“用十灰散塞鼻并吞咽十灰散，為極穩(wěn)妥”“用人爪甲煅為末，吹鼻止衄”“醋和土敷陰囊，囊為肝所屬，肝主血，敷囊以收斂肝氣，則肝血自止”等等。上述外治手法，雖似難登大雅之堂，但簡便廉驗，滲透著古樸的論治思想，且均為唐氏親眼所見或躬身實踐而得，因此在鼻衄的急救方面有較高的價值，值得進一步深入研究。

鼻衄之疾，先賢多有著述［13］，至明清時期，對本病病因病機及治法方藥的研究日益深入。林珮琴與唐宗海均系清代著名臨床家，躬耕臨床、學驗俱豐，發(fā)皇古義、融會新知，強調氣血及臟腑的失調在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸中的重要作用；臨證用藥時，或重于“清”，或重于“通”，辨證論治，攻補兼施，方藥精當，不落窠臼，匠心獨運，提出的“陽虛致衄”“肝肺同治”、善用蟲藥等理法經驗，對后世醫(yī)家頗多啟迪［14］，對今天的臨床論治［15］仍有積極的指導意義。