張 雋 任 艷

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院放化療科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

致命性大咯血是急診科常見(jiàn)急癥之一，患者常合并有血液堵塞氣道、血氧飽和度不能維持、窒息、出血性休克等，內(nèi)科治療效果差，病死率極高[1]。超選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞目前已成為咯血患者內(nèi)科藥物治療失敗的首選方法[2]。2002年1月至2017年5月我科行支氣管動(dòng)脈栓塞救治26例致命性大咯血的患者，同時(shí)進(jìn)行積極的合護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2002年1月至2017年5月我科行支氣管動(dòng)脈栓塞救治26例致命性大咯血的患者，男17例，女9例，中位年齡76歲。其中支氣管擴(kuò)張咯血15例，肺結(jié)核咯血6例，血管畸形咯血3例，不明原因咯血2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：24 h內(nèi)出血總量超過(guò)500 mL或咯血速度＞200 mL/h。

1.2 選擇性支氣管動(dòng)脈造影術(shù)：采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈并留置導(dǎo)管鞘，在數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）透視下超選擇插入雙側(cè)支氣管動(dòng)脈并造影。尋找責(zé)任出血?jiǎng)用}并將導(dǎo)管插入至責(zé)任動(dòng)脈，避免誤栓脊髓動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管于責(zé)任動(dòng)脈內(nèi)注入對(duì)比劑以確認(rèn)對(duì)比劑無(wú)反流后經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞材料栓塞責(zé)任動(dòng)脈。栓塞材料：明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒和彈簧鋼圈等。栓塞時(shí)先采用小顆粒栓塞材料栓塞末梢分支，后輔以大顆粒栓塞材料栓塞責(zé)任動(dòng)脈主干。栓塞后退出導(dǎo)管至體外沖洗導(dǎo)管，再行插入責(zé)任動(dòng)脈造影以證實(shí)栓塞是否成功。

1.3 綜合護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理：①大咯血急救：致命性大咯血患者往往合并有氣道堵塞，容易出現(xiàn)窒息，也是死亡首要因素。因此對(duì)于咯血患者首先觀察有無(wú)合并氣道梗阻表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)即刻清除堵塞氣道內(nèi)的積血。對(duì)于合并有氣道阻塞、持續(xù)性氧飽和度下降難以糾正、生命體征不平穩(wěn)患者應(yīng)同時(shí)行氣管插管、鎮(zhèn)靜、吸氧、內(nèi)科止血等。行氣管插管患者應(yīng)密切觀察管道有無(wú)積血并及時(shí)清除。同時(shí)要求患者絕對(duì)臥床休息、禁食、禁水，加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)?；颊唧w位采取頭部偏向一側(cè)，避免窒息。②術(shù)前心理護(hù)理：大咯血患者往往精神高度緊張、恐懼不安，不利于咳出積血，增加窒息風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解患者病情及心理，積極做好溝通，應(yīng)及時(shí)向患者做好解釋并安慰，做好情緒疏導(dǎo)。耐心向患者介紹介入手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，講解支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的方法，手術(shù)過(guò)程，術(shù)中患者可能有的體會(huì)，配合要點(diǎn)，消除恐懼心理，取得理解并使得患者保持安靜，讓患者積極配合手術(shù)。③器械準(zhǔn)備：認(rèn)真做好手術(shù)器械和術(shù)中用藥以及急救用藥的準(zhǔn)備。準(zhǔn)備床旁吸引裝置，氣管切開(kāi)包，警惕休克和窒息的發(fā)生。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理。體位：術(shù)中將患者頭偏向一側(cè)、吸氧。熟知支氣管動(dòng)脈造影栓塞術(shù)的操作步驟。術(shù)中進(jìn)行吸氧。如非氣管插管患者術(shù)中再出現(xiàn)咯血，應(yīng)囑患者盡量咳出痰血，必要時(shí)采用負(fù)壓吸引裝置吸出積血。如為氣管插管患者應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始時(shí)吸出管道和氣道內(nèi)積血，防止窒息。術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行密切心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者血壓、血氧、心率等情況。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管插管患者血氧飽和度下降時(shí)，應(yīng)吸出管道內(nèi)積血。當(dāng)導(dǎo)管的插入至出血責(zé)任血管時(shí)，如患者為清醒狀態(tài)告知患者馬上可以止血治療，減輕患者恐懼心理。栓塞時(shí)應(yīng)囑咐患者平靜呼吸、避免咳嗽，以防止導(dǎo)管滑出責(zé)任動(dòng)脈，導(dǎo)致誤栓其他臟器。同時(shí)行支氣管動(dòng)脈栓塞時(shí)應(yīng)詢問(wèn)患者下肢活動(dòng)情況及感覺(jué)，避免誤栓脊髓動(dòng)脈。確保靜脈通路通暢以備搶救之用。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理：①病情危重患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，病情較輕者進(jìn)入普通病房。進(jìn)行吸氧、心電監(jiān)護(hù)、內(nèi)科藥物止血治療。嚴(yán)格觀察患者血壓、血氧飽和度等情況。觀察患者有無(wú)再次咯血發(fā)生以及咳出血液顏色，以便盡早觀察有無(wú)再次咯血發(fā)生。觀察雙腳趾感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況以發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)脊髓截癱并發(fā)癥出現(xiàn)。②穿刺部位護(hù)理：穿刺部位加壓包扎24 h，股動(dòng)脈穿刺肢體伸直制動(dòng)8 h，24 h后方可下床活動(dòng)。觀察穿刺部位出血、滲血、有無(wú)合并血腫等情況。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)。③術(shù)后心理護(hù)理 采用通俗的語(yǔ)言宣傳相關(guān)疾病的知識(shí)及支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后注意事項(xiàng)，使患者對(duì)疾病持樂(lè)觀態(tài)度，消除顧慮和恐懼。對(duì)于有情緒煩躁的患者，應(yīng)積極引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，消除煩躁情緒。由于咯血患者行支氣管動(dòng)脈栓塞成功后無(wú)再出血，但肺內(nèi)仍有陳舊性積血，術(shù)后幾日可能會(huì)咳出暗褐色陳舊性積血，并非手術(shù)不成功，應(yīng)告知患者，避免患者恐懼心理，使之配合術(shù)后治療與護(hù)理。保持病房?jī)?nèi)安靜、溫馨、舒適。

1.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是脊髓損傷，表現(xiàn)出橫斷面的脊髓損傷。主要表現(xiàn)為：雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，一旦發(fā)現(xiàn)急早通知醫(yī)師并進(jìn)行處理。患者術(shù)后需要臥床24 h，對(duì)于患者不適應(yīng)床上排尿的患者，可采用熱敷下腹部等方法誘導(dǎo)排尿，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下協(xié)助排尿，對(duì)仍無(wú)法排尿的患者進(jìn)行導(dǎo)尿。

1.3.5 出院指導(dǎo)：戒煙、忌酒、忌食辛辣刺激食物。適當(dāng)增加體育活動(dòng)，增強(qiáng)個(gè)人體質(zhì)及抗病能力。避免劇烈運(yùn)動(dòng)及劇烈咳嗽。房間內(nèi)要注意通風(fēng)并保持適宜溫度，避免冷空氣刺激誘發(fā)咳嗽咯血。出現(xiàn)咯血時(shí)，應(yīng)采取患側(cè)臥位并頭部偏向一側(cè)，咳出血液，不要因害怕出血而不敢咳嗽，但咳嗽時(shí)應(yīng)輕咳，避免用力咳嗽加重出血并即刻抓緊就醫(yī)。

2 結(jié) 果

26例大咯血患者中均成功完成了支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，其中6例患者于氣管插管機(jī)械通氣下完成支氣管動(dòng)脈造影栓塞術(shù)，其余20例患者直接行支氣管動(dòng)脈造影栓塞術(shù)。23例患者術(shù)后未再出現(xiàn)活動(dòng)性出血，2例患者術(shù)后48 h內(nèi)有少量痰中帶血，后逐步停止?？傆行蕿?00%。所有患者均成功進(jìn)行綜合護(hù)理，均未出現(xiàn)脊髓動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥。

3 討 論

致命性大咯血是臨床常見(jiàn)危重急癥，發(fā)病急驟，來(lái)勢(shì)兇猛，多合并有血液堵塞氣道致血氧飽和度持續(xù)下降，病死率極高，迅速開(kāi)通氣道保持呼吸通暢并進(jìn)行有效止血是成功之路的關(guān)鍵[1]。近年來(lái)，隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，支氣管動(dòng)脈造影栓塞術(shù)已成為一種療效確切、效果滿意的治療咯血的方法[3]?；颊邇H僅是咯血量大，而未引起持續(xù)下降的血氧飽和度降低，可直接行支氣管動(dòng)脈造影栓塞術(shù)，如患者合并有難以糾正的血氧飽和度下降，可進(jìn)行氣管插管機(jī)械輔助呼吸然后行支氣管動(dòng)脈造影栓塞術(shù)[4]?？┭捌淙菀讓?dǎo)致窒息，而支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥主要有：異位栓塞、脊髓動(dòng)脈栓塞、對(duì)比劑腎病等。系統(tǒng)綜合的護(hù)理措施具有提高療效、降低并發(fā)癥的作用。術(shù)前護(hù)理應(yīng)注重防止窒息，注意患者體位及血氧飽和度情況，一旦發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)有積血應(yīng)迅速清除積血。術(shù)中護(hù)理在防止窒息的同時(shí)，同時(shí)應(yīng)注重并發(fā)癥的預(yù)防，術(shù)中應(yīng)安慰患者，避免劇烈咳嗽導(dǎo)致導(dǎo)管從支氣管動(dòng)脈內(nèi)彈出誘發(fā)異位栓塞；同時(shí)術(shù)中應(yīng)注意患者下肢感覺(jué)，以盡早發(fā)現(xiàn)脊髓動(dòng)脈栓塞，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)告訴醫(yī)師盡快處理。術(shù)后護(hù)理注意穿刺部位情況，若患者可進(jìn)水，應(yīng)囑患者進(jìn)水或充分靜脈水化，避免對(duì)比劑腎病出現(xiàn)，同時(shí)注意患者雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，避免出現(xiàn)脊髓動(dòng)脈栓塞截癱嚴(yán)重并發(fā)癥。出院指導(dǎo)主要在于原發(fā)病的治療以及避免冷空氣刺激，如支氣管擴(kuò)張的患者應(yīng)避免著涼感染，以防咯血再發(fā)。

總之，致命性大咯血病死率高，綜合運(yùn)用支氣管動(dòng)脈栓塞和系統(tǒng)的綜合護(hù)理是提高致命性大咯血搶救成功率的有效手段。

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