朱秀麗

（沈陽維康醫(yī)院，遼寧 沈陽 110021）

為了解我院Ⅰ類切口清潔手術(shù)預(yù)防用藥情況，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性的應(yīng)用，我們隨機(jī)抽查了住院部2016年9月45份Ⅰ類切口清潔手術(shù)預(yù)防用藥出院病歷進(jìn)行了調(diào)查分析。具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)抽取我院Ⅰ類切口清潔手術(shù)病歷45份，其中包括骨科10份（骨一7份；骨二3份）、乳腺外科11份、普外一科12份、普外二科2份、心內(nèi)一科10份。

1.2 方法：按統(tǒng)計(jì)表格（診斷、手術(shù)時(shí)間、使用的抗菌藥物、用法用量、用藥的起止時(shí)間、用藥持續(xù)時(shí)間）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照我國衛(wèi)生計(jì)委《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求和抗菌藥物合理用藥標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)價(jià)[1-4]。Ⅰ類切口清潔手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，的確需要使用時(shí)，應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、給藥起始與持續(xù)時(shí)間、給藥方法等。接受清潔手術(shù)患者，在術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，若手術(shù)時(shí)間≥3 h或失血量＞1500 mL，可在手術(shù)中給予第二劑；總預(yù)防時(shí)間不超過24 h，個(gè)別情況可以延長至48 h。

2 結(jié) 果

2.1 Ⅰ類切口清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的比例：隨機(jī)抽取我院Ⅰ類切口清潔手術(shù)病歷45份，其中35份病歷使用抗菌藥物，占77.78%，高于國家衛(wèi)生計(jì)委規(guī)定的預(yù)防性使用抗菌藥物≤30%的規(guī)定。

2.2 選用種類及品種：Ⅰ類切口清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物共涉及五類（頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑、碳青霉烯類、單環(huán)類和氟喹諾酮類），其中β-內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑（頭孢曲松/他唑巴坦）使用達(dá)71.43%，大大超出其他種類的抗菌藥物（頭孢孟多17.14%、美羅培南2.86%、莫西沙星2.86%、氨曲南8.57%）。頭孢曲松/他唑巴坦和頭孢孟多系《特殊使用級(jí)別》抗菌藥物品種,占預(yù)防用藥品種數(shù)量的91.43%，提示選藥起點(diǎn)較高，價(jià)格昂貴。

2.3 單聯(lián)使用抗菌藥物33例，占94.29%；二聯(lián)2例，占5.71%。

2.4 給藥時(shí)機(jī)及療程：我院Ⅰ類切口清潔手術(shù)絕大多數(shù)術(shù)后用藥，術(shù)前用藥僅2例，占5.71%；術(shù)后用藥33例，占94.29%。其中術(shù)后超過48 h的有22例，占62.86%。平均用藥時(shí)間3.96 d（95.04 h）。因此，我院存在嚴(yán)重的術(shù)后用藥問題。

2.5 Ⅰ類切口清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物，3例使用了僅對(duì)需氧的革蘭陰性細(xì)菌有抗菌活性的氨曲南。

2.6 Ⅰ類切口清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物，1例使用氟喹諾酮類藥物莫西沙星注射液。

2.7 心內(nèi)一科10份冠狀動(dòng)脈照影術(shù)患者未使用抗菌藥物。

3 討 論

3.1 用藥情況：Ⅰ類切口手術(shù)為清潔手術(shù)，其手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖器等人體與外界相通的器官，通常不需要預(yù)防用抗菌藥物，更不主張聯(lián)合用藥。如需使用抗菌藥物，為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物，選用的藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。在調(diào)查中，我院45例Ⅰ類切口清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥以頭孢曲松/他唑巴坦為主（有25例），頭孢曲松/他唑巴坦為β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，其適應(yīng)證為；因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶而耐藥的細(xì)菌感染，不推薦用于對(duì)復(fù)合制劑中抗生素敏感細(xì)菌或非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。這25例手術(shù)患者術(shù)后可能發(fā)生感染的病原菌主要為金葡菌、溶血性鏈球菌等陽性球菌，其耐藥機(jī)制是青霉素結(jié)合蛋白改變所致，而非產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶。所以，應(yīng)針對(duì)革蘭陽性細(xì)菌選用抗菌藥物，可選用第一代或第二代頭孢菌素類藥物如頭孢唑林或頭孢呋辛等；第二代頭孢菌素藥物頭孢孟多不宜選用（我院臨床有選用頭孢孟多作為Ⅰ類清潔手術(shù)預(yù)防感染用藥），頭孢孟多可以減少人體血液凝血酶原時(shí)間，干擾凝血機(jī)制?？梢砸鸪鲅獌A向。對(duì)Ⅰ類切口清潔手術(shù)預(yù)防感染，喹諾酮類及第三代頭孢菌素對(duì)革蘭陽性球菌的作用與第一代頭孢菌類青霉素類相比無明顯優(yōu)勢，不宜作為該類手術(shù)的預(yù)防用藥；而選用β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑更是非適應(yīng)證選藥[1-2]。

需要特別指出的是，此次調(diào)查中有3例患者Ⅰ類切口清潔手術(shù)圍手術(shù)期使用了氨曲南；氨曲南系窄譜抗菌藥物，僅對(duì)需氧的革蘭陰性菌有抗菌活性，對(duì)葡萄球菌鏈球菌等需氧革蘭陽性菌無抗菌活性。有1例Ⅰ類切口清潔手術(shù)患者圍手術(shù)期使用了喹諾酮類抗菌藥物（莫西沙星）。2008年衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》中明確規(guī)定，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理，“除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥”。因此，這1例患者用藥不符合合理使用抗菌藥物的相關(guān)規(guī)定。清潔手術(shù)原則上單一用藥即可，我院單聯(lián)使用抗菌藥物比例為94.29%，二聯(lián)預(yù)防性使用抗菌藥物占5.71%，故對(duì)于我院Ⅰ類切口清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥還應(yīng)加強(qiáng)控制。

3.2 給藥時(shí)機(jī)及療程：接受清潔手術(shù)者，應(yīng)在術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。術(shù)后給藥時(shí)間過長違反了Ⅰ類切口清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用指導(dǎo)原則，并給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，給藥時(shí)間在圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用中非常關(guān)鍵，且抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防時(shí)間不超過24 h，個(gè)別情況可以延長用藥時(shí)間過長是普遍的問題。甚至有術(shù)后用藥天數(shù)＞7 d的病例。

4 結(jié) 論

我院Ⅰ類切口清潔手術(shù)預(yù)防用藥率77.78%，二聯(lián)用藥占91.73%。存在選藥起點(diǎn)高、品種價(jià)格昂貴，術(shù)后用藥時(shí)間過長等問題。術(shù)前0.5～2.0 h給藥僅2例，占5.71%；平均用藥療程3.96 d。心內(nèi)科10例Ⅰ類切口清潔手術(shù)患者圍手術(shù)期未用抗菌藥物，符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定。根據(jù)以上分析，我院應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的使用，加強(qiáng)學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》，提高合理使用抗菌藥物的認(rèn)識(shí)，防止抗菌藥物的濫用，特別是對(duì)喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理，嚴(yán)格遵循喹諾酮類藥物在圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，保證醫(yī)院用藥的安全有效，控制患者的醫(yī)療費(fèi)用，減少國家衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

[1] 陳艷芬,楊海梅.自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中國抗生素雜志,2010,25(4)：311-313.

[2] 陳俠洋.Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物分析[J].臨床用藥合理用藥雜志,2011,4(9)：142-143.

[3] 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].

[4] 衛(wèi)生部醫(yī)政司.關(guān)于征求(普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則《征求意見稿》[S].