許素墩

胰十二指腸切除術(shù)切除范圍包括胰頭部、膽總管下段、膽囊、遠(yuǎn)端胃、十二指腸及部分空腸, 是治療胰頭癌、膽總管下段及十二指腸壺腹部腫瘤的方法。胃癱綜合征是術(shù)后常見并發(fā)癥之一, 有文獻(xiàn)報(bào)道：胰十二指腸切除術(shù)后胃癱的發(fā)生率為7%～36%［1］, 也有報(bào)道稱胃癱已位胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥首位［2］。主要表現(xiàn)為胃腸減壓量大, 不能拔除胃管或停止胃腸減壓, 進(jìn)食流質(zhì)飲食后, 出現(xiàn)嘔吐大量含膽汁的胃內(nèi)容物, 嘔吐后癥狀緩解或消失, 均有少許排氣, 尚未排便, 查體陽(yáng)性體征有胃區(qū)叩診呈鼓音, 振水音陽(yáng)性, 腸鳴音弱或消失。上消化道造影, 均顯示殘胃蠕動(dòng)不佳或不蠕動(dòng)。胃鏡檢查可見殘胃無(wú)蠕動(dòng), 吻合口充血水腫, 胃癱一般不會(huì)危及生命, 但是延長(zhǎng)患者經(jīng)口攝入食物的時(shí)間, 增加住院時(shí)間及費(fèi)用, 給患者及家屬的身心及經(jīng)濟(jì)帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān), 因此需要加強(qiáng)對(duì)胰十二指腸術(shù)后并發(fā)胃癱患者的治療及護(hù)理,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年1月～2018年1月手術(shù)完成胰十二指腸切除術(shù)患者97例作為研究對(duì)象, 其中發(fā)生胃癱21例, 發(fā)生率為21.6%, 其中男9例, 女12例, 平均年齡(51±14.7)歲, 原發(fā)病：胰腺癌10例、膽管癌7例、壺腹癌3例、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例, 均病理確認(rèn), 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 心理護(hù)理 患者由于延長(zhǎng)了住院時(shí)間, 增加了住院費(fèi)用, 且對(duì)本身疾病的擔(dān)憂, 擔(dān)心預(yù)后, 對(duì)自身疾病的了解及術(shù)后康復(fù)進(jìn)展等信息來(lái)自醫(yī)務(wù)人員, 增加與患者的溝通,了解患者的心理感受, 針對(duì)性進(jìn)行疏導(dǎo), 改善患者情緒, 重視患者的不舒適原因, 給予積極預(yù)防和處理, 減輕軀體的不舒適感覺, 重視家屬對(duì)患者的心理支持, 減輕負(fù)面情緒, 提高患者的依從性。所有患者有不同程度的緊張、焦慮, 在和患者進(jìn)行溝通, 針對(duì)個(gè)體的差異性, 進(jìn)一步了解患者的生理和心理需求, 做好心理護(hù)理。

1.2.2 禁食、胃腸減壓護(hù)理 患者發(fā)生胃癱, 應(yīng)立即禁食、禁飲, 留置胃管胃腸減壓, 減輕胃內(nèi)壓力, 恢復(fù)胃排空, 保證胃腸的充分休息, 緩解胃平滑肌的擴(kuò)張及水腫癥狀。注意觀察胃液的顏色、量、性質(zhì), 觀察患者是否惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適。本研究21例患者經(jīng)治療后給予胃腸減壓, 每日引流液均少于100 ml, 停止胃腸減壓, 上消化道造影示胃動(dòng)力恢復(fù), 給予正確的飲食指導(dǎo), 避免患者自行增加飲食量,少量多餐, 循序漸進(jìn), 進(jìn)食后無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適, 排氣、排便正常。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 胃癱綜合征會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良, 合理的腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持為患者提供足夠的營(yíng)養(yǎng)成分, 腸外營(yíng)養(yǎng)：治療期間注意監(jiān)測(cè)血糖及生化電解質(zhì)平衡, 并進(jìn)行調(diào)整。王維斌等［3］發(fā)現(xiàn)術(shù)后白蛋白水平是胃癱的補(bǔ)充白蛋白。保護(hù)性因素：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)注意輸注速度、溫度、濃度、總量,觀察是否出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉, 并進(jìn)行處理。注意保持引流管通暢, 避免扭曲、受壓、脫落, 妥善固定。

1.2.4 腹腔并發(fā)癥觀察 胰十二指腸切除術(shù)后常見的腹腔并發(fā)癥有胰瘺、膽瘺、胃腸/腸腸吻合口瘺腹腔感染、出血等,而這些并發(fā)癥往往導(dǎo)致胃節(jié)律障礙, 引起胃癱的發(fā)生［4,5］。當(dāng)有消化液、膽汁、胃內(nèi)容物漏入腹腔, 可引起腹腔積液或腹膜炎等, 注意觀察腹部體征, 是否有腹痛腹脹、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征, 保持腹腔引流管通暢, 注意觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)等。本次研究5例術(shù)后出血, 4例胰瘺,經(jīng)過非手術(shù)治療痊愈。

1.2.5 監(jiān)控血糖護(hù)理 目前普遍認(rèn)為, 高血糖是胃癱重要的危險(xiǎn)因素, 因而在治療糖尿病患者胃癱時(shí)控制血糖尤其重要, 良好血糖控制有利于促進(jìn)胃排空［6］。采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療需注意定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖情況, 并及時(shí)對(duì)高血糖進(jìn)行處理,血糖控制良好能促進(jìn)吻合口愈合, 從而避免發(fā)生吻合口瘺、胰瘺、膽瘺等腹腔并發(fā)癥, 減少胃癱的發(fā)生。

1.2.6 補(bǔ)充液體護(hù)理 研究［7］發(fā)現(xiàn), 術(shù)后液體超負(fù)荷, 可引發(fā)組織水腫, 同時(shí)可能因手術(shù)刺激引起的炎性反應(yīng)進(jìn)一步使毛細(xì)血管的通透性增加、致大量液體漏出至組織間隙而引起胃腸道水腫, 吻合口因水腫切割而發(fā)生膽胰瘺、胃腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致胃癱的發(fā)生, 嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命。胰十二指腸切除術(shù)的患者術(shù)前進(jìn)食少, 營(yíng)養(yǎng)差及術(shù)中大量補(bǔ)充液體來(lái)維持循環(huán)血容量穩(wěn)定血壓, 國(guó)內(nèi)一些研究［8,9］也指出, 消化道手術(shù)后補(bǔ)液量＞3500 ml/d的患者胃癱發(fā)生率明顯較高。整個(gè)圍手術(shù)期控制輸液量、合理安排輸液速度, 維持循環(huán)血容量, 穩(wěn)定中心靜脈壓、血壓至關(guān)重要, 根據(jù)患者的個(gè)體化選擇補(bǔ)液方式。

1.2.7 胃腸動(dòng)力藥物護(hù)理 胃癱一經(jīng)確診應(yīng)用胃復(fù)安各10 mg雙側(cè)足三里穴位注射2次/d.共5～7 d, 用以增強(qiáng)胃動(dòng)力；同時(shí)用紅霉素300 mg連續(xù)靜脈滴注5 d。調(diào)整胃腸功能, 增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng), 促進(jìn)消化吸收及局部血液循環(huán), 胃腸功能盡快恢復(fù)。

1.2.8 早期活動(dòng)護(hù)理 術(shù)后早期活動(dòng)有利于胃腸動(dòng)力的恢復(fù), 由于術(shù)后切口疼痛、留置腹腔引流管、胃管等, 擔(dān)心切口裂開, 患者不愿活動(dòng)。此時(shí), 應(yīng)做好患者的溝通及家屬的解釋工作, 向其耐心解釋說明活動(dòng)的意義, 鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)、抬臀運(yùn)動(dòng)或盡早下床活動(dòng), 同時(shí)取得患者家屬的配合。必要時(shí)止痛處理。對(duì)下床活動(dòng)困難的老年患者, 定時(shí)協(xié)助翻身叩背, 鼓勵(lì)督促咳嗽、咳痰, 鼓勵(lì)四肢活動(dòng), 射頻電療,防止下肢深靜脈血栓形成及肺部感染。

2 結(jié)果

21例胃癱患者經(jīng)過非手術(shù)治療均痊愈出院, 胃動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間為(25.0±2.2)d。

3 小結(jié)

胃癱是胰十二指腸切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一, 前主要表現(xiàn)為術(shù)后胃液量多, 反復(fù)惡心、嘔吐等, 其發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前多認(rèn)為是手術(shù)造成胃腸解剖、側(cè)神經(jīng)、體液等多因素改變共同作用的結(jié)果, 此外患者的精神因素、術(shù)后膽瘺、胰漏、腹腔感染也是誘發(fā)患者排空障礙的原因, 胃癱一旦發(fā)生, 常持續(xù)數(shù)周甚至更長(zhǎng)時(shí)間, 延長(zhǎng)住院時(shí)間, 增加住院費(fèi)用, 加重患者痛苦。因此, 如何更好的進(jìn)行護(hù)理, 預(yù)防胃癱發(fā)生或加快胃癱康復(fù)仍需進(jìn)一步完善。做好心理護(hù)理, 了解胃癱發(fā)生的因素及采取有效的治療及護(hù)理措施非常重要, 不斷的學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn), 可促進(jìn)患者早期康復(fù)。