張偉利

（內(nèi)蒙古第四醫(yī)院胸外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010080）

肺結(jié)核是一種慢性傳染性疾病，由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)，治療起來具有一定的難度?？菇Y(jié)核治療是肺結(jié)核的首選治療方法，但就目前而言，全球耐藥結(jié)核病疫情嚴(yán)重，已經(jīng)成為重大的全球公眾健康問題。近年來，耐藥肺結(jié)核病例逐漸增多，我國(guó)每年新發(fā)病例約12萬例。對(duì)于耐藥性肺結(jié)核患者采用抗結(jié)核治療的效果并不理想，復(fù)發(fā)率和病死率較高[1]。現(xiàn)多采用藥物為主、手術(shù)相輔的綜合治療模式。手術(shù)治療能夠直接切除病灶組織，促進(jìn)痰菌陰轉(zhuǎn)及消除臨床癥狀?，F(xiàn)回顧性分析我院2014年2月至2016年2月收治的18例耐多藥肺結(jié)核患者的臨床資料，分析外科手術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：18例耐多藥肺結(jié)核患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)科治療失敗[持續(xù)的痰培養(yǎng)和（或）術(shù)前痰培養(yǎng)陽性]；對(duì)INH、RFP、氨基糖苷類、喹諾酮類等藥物耐藥；病灶局限、疾病復(fù)發(fā)可能性大；心肺功能可耐受手術(shù)，無高血壓、糖尿病、腦血管及其他手術(shù)禁忌證。年齡25～55歲，平均（42.5±13.2）歲。病程1～4年，平均（2.5±1.2）年。反復(fù)咳嗽、咳嗽15例，咯血6例，低熱、盜汗1例，胸痛3例。術(shù)前經(jīng)CT檢查顯示：左側(cè)單肺葉5例，右側(cè)單肺葉8例，雙肺葉2例，跨肺葉3例?？斩葱苑谓Y(jié)核7例，毀損肺8例，肺結(jié)核球及肺結(jié)節(jié)樣病灶3例。

1.2 治療方法：術(shù)前所有患者均經(jīng)胸部CT了解病灶部位、范圍給予周圍組織關(guān)系。行血常規(guī)、生化、肺功能、痰找抗酸桿菌、結(jié)核菌培養(yǎng)等相關(guān)檢查，并通過支氣管鏡檢查了解支氣管管腔、內(nèi)膜有無病變。麻醉方式為靜脈復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管內(nèi)插管，手術(shù)方式的選擇基于肺病變的部位及范圍，手術(shù)方式有肺葉切除、肺楔形切除、肺段切除、復(fù)合肺葉切除及全肺切除。支氣管殘端用縱隔胸膜包埋。術(shù)后置管引流，給予對(duì)癥治療、積極輔助排痰、進(jìn)行肺功能鍛煉、保持引流管通暢。術(shù)后鞏固抗結(jié)核治療12～24個(gè)月，化療方案的制定依據(jù)《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2009）》，均選擇藥敏結(jié)果中敏感藥物，直到病變完全穩(wěn)定?？偨Y(jié)、統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間。術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分（VAS），于術(shù)后24 h由專業(yè)人員出示VAS刻度尺，刻度0～10分，評(píng)分越高，疼痛越劇烈。

1.3 療效判定：對(duì)所有患者隨訪24～36個(gè)月，平均（30.5±6.5）個(gè)月。療效的判定參照相關(guān)文獻(xiàn)[2]，①治愈：停藥2年，連續(xù)3次痰菌檢測(cè)陰性。②病情無變化：痰菌檢測(cè)陽性，胸部CT檢查、患者的臨床癥狀轉(zhuǎn)變不明顯；③病情逆轉(zhuǎn)：痰菌檢測(cè)陽性；空洞面積增大；空洞數(shù)量變多；咳痰、咯血等癥狀加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，體質(zhì)量減輕；胸部CT檢查病灶呈現(xiàn)浸潤(rùn)性改變。④死亡。⑤新耐藥。

2 結(jié) 果

該組患者的手術(shù)均順利完成，無術(shù)中死亡病例。手術(shù)時(shí)間175～250 min，平均（212.5±35.8）min；術(shù)中出血量為350～600 mL，平均（457.2±134.5）mL；術(shù)后疼痛評(píng)分5～9分，平均（6.87±1.25）分。術(shù)后帶管時(shí)間6～11 d，平均（8.5±2.4）d。住院時(shí)間10～18 d，平均（14.2±3.5）d。術(shù)后出現(xiàn)1例并發(fā)癥（占5.56%），該例患者排痰乏力，有肺部感染，經(jīng)抗生素調(diào)整、輔助排痰、纖維支氣管鏡治療后痊愈。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，18例患者中治愈14例（占77.78%），病情無變化2例（占11.11%），病情逆轉(zhuǎn)1例（占5.56%），死亡1例（占5.56%），死于大咯血。

3 討 論

我國(guó)人口基數(shù)大，肺結(jié)核患者眾多，數(shù)量居全球的第2位。耐藥性肺結(jié)核的治愈率低，病死率高、傳播性強(qiáng)，是肺結(jié)核在世界范圍內(nèi)流行的一個(gè)重要原因。對(duì)于耐藥性肺結(jié)核，有研究報(bào)道該類患者即使經(jīng)過長(zhǎng)期的抗結(jié)核藥物治療效果仍不理想，治愈率為51.2%[3]。近年來，個(gè)性化藥物治療輔助外科治療耐藥性肺結(jié)核的良性治療效果可達(dá)82%，由于單純的藥物治療[4]。本研究的結(jié)果顯示，18例耐藥性肺結(jié)核經(jīng)外科手術(shù)治療的痊愈率為77.78%。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于耐藥性肺結(jié)核患者若有手術(shù)指征，應(yīng)該首選手術(shù)治療。而該類患者的手術(shù)治療方式基本同于傳統(tǒng)手術(shù)方式，如肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)以及肺楔形切除等。且隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，部分耐藥性肺結(jié)核手術(shù)患者得以采用該微創(chuàng)手術(shù)方式進(jìn)行。并有研究報(bào)道[5]，胸腔鏡切除術(shù)治療耐藥肺結(jié)核病患者安全可靠，優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)。在給予手術(shù)治療的同時(shí)，術(shù)后抗結(jié)核治療同等重要，這個(gè)環(huán)節(jié)關(guān)乎手術(shù)的成敗。對(duì)于已經(jīng)確診的耐藥性肺結(jié)核患者應(yīng)該把握好手術(shù)時(shí)間、今早進(jìn)行外科干預(yù)，術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗結(jié)核治療，方能獲得滿意的治療效果。

綜上所述，手術(shù)是治療耐藥肺結(jié)核患者的有效方法，術(shù)后輔助抗結(jié)核治療方案療效可靠，預(yù)后良好。