郭亞雯，符博，梅永霞，林蓓蕾，張振香

鄭州大學護理學院，河南鄭州市450001

重返工作(return to work,RTW)是指因某種原因離開工作崗位之后，重新返回原有或類似的工作，或找到新工作，工作類型可以是兼職或全職。而腦卒中恢復期、燒傷或乳腺癌術(shù)后康復等患者常因身體功能受損或心理障礙等原因不能重返工作[1-3]。不工作不僅可導致個體的社會隔離與生活質(zhì)量的下降，且對社會造成經(jīng)濟壓力[4]。重返工作是患者康復和回歸社會的重要體現(xiàn)，研究表明，重返工作可促進患者生活質(zhì)量的提高和身心健康的改善[2,5]，并對其主觀幸福感和生活滿意度有顯著影響[6]。因此，越來越多學者關注重返工作，并利用職業(yè)康復促進其重返工作。

目前關于重返工作的測評工具涉及多方面：重返工作能力、重返工作自我效能感、重返工作準備度和重返工作障礙等。本文旨在對重返工作的測評工具進行梳理，以期為評估重返工作提供依據(jù)，為職業(yè)康復干預方案的效果評價提供測評工具。

1 工作能力支持量表(Work-ability Support Scale,WSS)

該量表由英國學者Turner-Stokes的團隊于2014年研制[7]，主要用于評估個體發(fā)生獲得性殘疾后的工作能力，以及在正常工作環(huán)境下的支持需求。該量表為他評量表，由臨床醫(yī)生對患者進行職業(yè)評估時使用。

量表分為A和B兩個部分。

A部分包括與工作相關功能的3個維度：身體功能(physical)、想法與交流(thinking and communicating)、在工作場景下的社交/行為(social/behavioral)，共16個條目。評分采用從7(完全獨立)到1(完全不能工作)的標準化序數(shù)7級評分系統(tǒng)，每個條目得分越高，說明在該方面的工作獨立性越強，支持需求越小；反之，支持需求大。

B部分評估重返工作影響因素，包括個人因素、環(huán)境因素和重返工作障礙3個維度，共12個條目。根據(jù)具有積極作用、無影響和具有消極作用分別賦值+1、0和—1分。

A部分同一評分者評分的穩(wěn)定性組內(nèi)相關系數(shù)(intra-class correlation,ICC)值為0.95~0.99，B部分為0.81~0.94；不同評分者評分的一致性ICC值分別為0.96~0.99和0.50~0.93，但未見其他信效度報道。

該量表的優(yōu)勢是可直接測評工作能力和重返工作的支持需求，但目前該量表正處于發(fā)展優(yōu)化階段，僅被開發(fā)量表的團隊應用于新西蘭和英國因受傷或疾病導致的獲得性殘疾的患者，需進一步檢驗其信效度。

2 重返工作自我效能相關測評工具

在重返工作過程中，自我效能感被認為是一種重要的心理社會因素[8]。自我效能理論提出[9]，當自我效能與特定的某一領域聯(lián)系時，評價效果更好。有國外學者開發(fā)了重返工作自我效能的相關工具，現(xiàn)對常見的三種工具進行描述。

2.1 重返工作自我效能量表(Return-to-Work Self-Efficacy Scale,RTWSE)

該量表是由Brouwer等[10]基于Shaw等[11]關于背部受傷工人重返工作的質(zhì)性研究編制，目的是評估背部、上肢或肌肉骨骼受損工人重返工作中關于“控制和管理疼痛”和“獲取幫助”兩個方面的自我效能感。

量表共10個條目，3個分量表分為：疼痛(pain)，即應對疼痛(疼痛的耐受、預防和管理)的能力；管理者(supervisor)，即能夠向管理者獲取幫助；同事(co-workers)，即能向同事獲取幫助。自評者采用Likert 5級評分法表示對每個條目賦有信心的程度，1分(完全不確定)至5分(完全確定)，得分越高說明重返工作自我效能感越高。

對632例受傷后1個月和446例受傷后6個月工人的測評結(jié)果顯示，各分量表內(nèi)部一致性介于0.66~0.93。Brouwer等[12]進一步研究，以受傷后12個月的重返工作狀態(tài)作為因變量，受傷后6個月RTWSE量表得分與基線水平得分的差值為自變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，RTWSE量表對重返工作有預測作用，預測效度良好。

該量表簡明，填寫耗時短，但由于條目內(nèi)容的局限性，只能適用于骨骼肌肉疾病并伴有疼痛癥狀的患者，其推廣應用受到限制。目前該量表已被翻譯成葡萄牙語在巴西進行應用[13]，尚未見漢化版本。

2.2 重返工作自我效能問卷(Return-To-Work Self-Efficacy'Questionnaire,RTW-SE)

該問卷最初被用于測評具有心理障礙患者的重返工作自我效能感水平，于2010年由Lagerveld等[14]研制。參評者被要求想象其明天會重返全職工作，就問卷11個條目進行自評，內(nèi)容由“我將能夠在工作中執(zhí)行我的任務”和“我將能夠應對工作壓力”等問題組成，評分采用6級評分(1~6分，“完全不同意”到“完全同意”)，11個條目的平均分代表問卷總分，大于4.5分表示有較高的重返工作自我效能感。

該量表的Cronbachα系數(shù)為0.90~0.96，信度較好。并且在患病后3個月內(nèi)可預測是否成功重返工作，預測效度良好。

該量表可在完全重返工作之后或重返工作過程中使用。該問卷目前在荷蘭得到廣泛使用，涉及常見心理疾病、長期患病和癌癥患者重返工作自我效能的測評[15-17]，推廣性較好。目前未見其他語言翻譯版本。

2.3 19項重返工作自我效能量表(19-item Return-To-Work Self-Efficacy Scale，RTWSE-19)

RTWSE-19量表用于衡量個體對腰痛發(fā)作后能夠重返正常工作的信心。該量表由Shaw等[18]經(jīng)過主成分和敏感性分析后確定19個條目。3個分量表為：應對工作要求能力(meeting job demands)、調(diào)改工作任務能力(modifying job tasks)以及向管理者和同事提出需要能力(communicating needsto others)。

3個分量表Cronbachα系數(shù)分別為0.98、0.92和0.81。參評者從0分(完全沒信心)至10分(完全有信心)進行自評。

該量表側(cè)重重返工作這一主題的自我效能感測評，與一般自我效能量表相比，其優(yōu)勢是可反映個人特征(即存在疼痛或殘疾等障礙或潛在障礙的情況下堅持工作活動的能力)和工作特征(管理者支持或調(diào)改工作方式)。目前該量表在疼痛癥狀的患者中得到應用[18-19]，有瑞典語和丹麥語兩個翻譯版本[19-20]。與Brouwer等[10]研制的RTWSE量表相比，該量表不僅可對疼痛患者進行測評，也可考察殘疾患者面對自身殘疾狀況的重返工作自我效能感。

3 重返工作準備度相關測評工具

重返工作準備度是基于階段轉(zhuǎn)變模型[21]發(fā)展而來，反映患者重返工作所處的行為意向階段，以便了解其重返工作準備狀態(tài)。了解患者重返工作準備情況有助于患者康復實踐的評估和制定不同準備階段的重返工作干預方案[22]。以下是較常應用的重返工作準備度測評工具。

3.1 重返工作準備度量表(Readiness for Return-To-Work Scale,RRTW)

2002年Franche等[23]發(fā)展出轉(zhuǎn)變準備度模型(Readiness for Change Model)，包括5個基本階段：前意向階段(precontemplation)，即由于受傷或疾病而尚未考慮采取重返工作的行為；意向階段(contemplation)，即開始考慮重返工作；準備行動階段(preparation for action)，即開始為重返工作做準備，例如積極尋找有關重返工作的信息或制定具體的計劃；行動階段(action)，即實施重返工作計劃，以某種身份重返工作崗位；維持階段(maintenance)，即維持現(xiàn)有工作狀態(tài)，分為不確定維持(uncertain maintenance)和主動維持(proactive maintenance)。之后利用該模型作為理論基礎研制出RRTW量表，并在加拿大一項隊列研究對632例骨骼肌肉疾病患者重返工作準備度的評估中得到驗證[24]。

該量表由兩個部分組成。第一部分，評估未重返工作者重返工作準備情況，包括前意向階段、意向階段、行動準備階段—自我評估(self-evaluative)—行動準備階段—行動(behavioral)，分為4個維度，共13個條目；第二部分，評估已重返工作者在面臨疾病復發(fā)的風險下維持工作現(xiàn)狀的情況，包括不確定維持階段和主動維持階段兩個維度，共9個條目。

該量表每個條目采用Likert 5級評分(1=非常不同意，5=非常同意)，計算每個維度的平均得分，哪個維度得分最高則被判定為處于該維度所代表的RRTW階段。各維度的Cronbachα系數(shù)為0.65~0.82。

目前已在加拿大、挪威、丹麥和荷蘭等國家得到應用[22,25-29]，涉及骨骼肌肉疾病患者、癌癥患者、精神或行為障礙患者等。其中挪威一項研究發(fā)現(xiàn)，主動維持工作這一因素與較高的重返工作率有關[25]。而有研究是利用該量表進行篩查，進一步制定針對每個階段患者的個性化重返工作干預計劃[26,28]。Braathen等[22]在職業(yè)康復住院患者中的信效度檢驗結(jié)果顯示，除了主動維護階段維度的Cronbachα系數(shù)為0.59外，該量表的內(nèi)部一致性和結(jié)構(gòu)效度良好。但在其他信度和效度檢驗的研究中，不能夠得出與轉(zhuǎn)變準備度模型各階段一致的因子結(jié)構(gòu)[27,29]，可能是因為文化差異和人群特點不同，因此，需對該量表進行進一步的信度和效度檢驗以及量表修正。

3.2 林氏就業(yè)準備量表(Lam Assessment of Stages of Employment Readiness,LASER)

該量表由Lam等[30]基于階段轉(zhuǎn)變模型開發(fā)研制，包含3個維度：考慮前期(6個條目)、考慮期(4個條目)和行動期(4個條目)。每個條目采用Likert 5級評分(1=非常不同意，5=非常同意)。各維度的條目總得分作為每個維度的得分，哪個維度得分高則受試者處于該維度所代表的準備階段。

2006年Chan等[31]在此基礎上增加準備期維度(4個條目)，形成中文粵語版本，并進行信度和效度檢驗，但只發(fā)現(xiàn)2個因子結(jié)構(gòu)，重測信度ICC值范圍為0.55~0.79。徐艷文等[32]將其漢化為中文普通話版本，并在進行康復治療的85例四肢骨折受傷工人中進行信度和效度檢驗，共提取到4個因子結(jié)構(gòu)，可解釋62.43%的變異，各維度Cronbachα系數(shù)為0.691~0.796，同時發(fā)現(xiàn)受傷工人中有重返工作信心者比沒有信心者更傾向于行動階段。

4 重返工作障礙問卷(Obstacles to Return-to-Work Questionnaire,ORQ)

Marhold等[33]研制的重返工作障礙問卷共55個條目，分3個部分。第一部分包括2個分量表(抑郁和疼痛強度)。第二部分6個分量表(重返工作困難、身體工作負荷與危害、工作中的社會支持、因病假導致的顧慮、工作滿意度及家庭環(huán)境與支持)。第三部分1個分量表(對重返工作預后的感知)。

采用Likert 7級評分法(0~6分)：第一部分從“完全不”至“非?！被颉皬牟弧敝痢翱偸恰?；第二部分從“完全不同意”至“完全同意”；第三部分從“沒有改變”至“改變很大”或“沒有困難”至“非常困難”等。其中13個條目采用反向計分(第二部分2、5、9、13、18、27、31 和 32；第三部分 1、3~6)。除了第二部分分量表4的Cronbachα系數(shù)較低外，各分量表的Cronbachα系數(shù)在0.66~0.83之間，重測信度較好。

ORQ中多數(shù)的分量表與其他成熟工具如多維疼痛量表(Multidimensional Pain Inventory,MPI)、應對策略問卷(Coping Strategies Questionnaire,CSQ)和貝克抑郁指數(shù)(Beck Depression Index,BDI)等相比顯示出高度一致性，可測得重返工作過程中受各方面影響的阻礙程度。但“工作中的社會支持”或“身體工作負荷與危害”等以工作為導向的分量表沒有表現(xiàn)出與上述工具得分有較強的相關性。

基于對瑞典154例患有慢性肌肉骨骼疼痛和長期工作殘疾患者的調(diào)查，該量表的研制目的是全面評估重返工作障礙，包括身體、心理、社會和工作因素，旨在制定和規(guī)劃職業(yè)康復。目前被翻譯成巴西語版本，并在301例骨骼肌肉疾病患者中進行了驗證性因子分析[34]，信度和效度良好。但在因素結(jié)構(gòu)中存在收斂和區(qū)分效度的一些問題：例如，只有“抑郁”、“身體工作負荷與危害”和“對重返工作預后的感知”分量表呈現(xiàn)出合適的平均方差提取(average variance extraction,AVE)指數(shù)，分別為0.63、0.51和0.52。該問卷是一種能顯示心理測量特性的工具[35]，但需要在其他人群和更大樣本中驗證其心理測量特性，進一步準確反映重返工作內(nèi)在和外在障礙。

5 其他重返工作測評工具

重返工作是患者社會參與的體現(xiàn)，目前患者社會參與和重返社區(qū)的測評工具中有針對重返工作的相關測評維度和條目?，F(xiàn)對兩個常用的工具進行報道，供醫(yī)護人員有目的性地選擇其中重返工作相關維度和條目對患者進行測評。

5.1 烏特勒支康復-參與評估量表(Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation-Participation,USER-P)

USER-P由荷蘭學者Post等于2010年開發(fā)[36]，用來測評社區(qū)成年患者康復過程中主觀與客觀參與程度，3個分量表分別為參與頻率(frequency scale，11個條目)、參與限制(restrictions scale，11個條目)和參與滿意度(satisfaction scale，10個條目)，共32個條目。

其中參與頻率分量表采用0~5分進行計分，包含參與職業(yè)活動的頻率，從“從不”到“每周36個小時或者更多”；參與休閑社交活動的頻率的每個條目計分從“從不”到“每周36個小時或者更多”。參與限制量表評分方法為從“根本不可能”到“獨立完成無困難”分別賦值0~3分。參與滿意度分量表計分從0(非常不滿意)到4(非常滿意)。

每個分量表計分轉(zhuǎn)化為0~100分，量表總分為300分。得分越高，說明患者整體參與程度越好。該量表的內(nèi)部一致性為0.70~0.91。各分量表與Frenchay活動指數(shù)(Frenchay Activities Index,FAI)、ICF參與和活動參數(shù)(ICF Measure of Participation and Activities Screener,IMPACT-SP)和參與量表(Participation Scale)存在強相關性解釋，同時效度分別為：0.59、0.75和—0.73。目前該量表被張志英[37]于2016年漢化，并用于測評國內(nèi)腦卒中患者參與水平，Cronbachα系數(shù)為0.704~0.861，各條目內(nèi)容效度均在0.83~1.0之間。2017年有研究利用該量表量化重返工作率以及參與工作滿意度，結(jié)果顯示，有28%的腦卒中患者沒有工作、22%工作時間較少；90%已經(jīng)重返全職工作的患者對其職業(yè)狀況感到滿意[38]。目前國內(nèi)尚未廣泛使用該量表調(diào)查重返工作，或因量表主要測評社會參與，覆蓋面廣，對重返工作的調(diào)查缺乏針對性。但該量表可測評患者患病后參與有報酬或沒有報酬工作的頻率、重返工作的受阻程度及對患病后參與工作狀態(tài)的滿意度，可從客觀和主觀角度分析重返工作影響因素，進一步針對重返工作程度不同的患者提供個體化的支持與干預。

5.2 社區(qū)整合問卷(the Community Integration Questionnaire,CIQ)

該問卷旨在量化個體融入家庭生活、重返社交活動和生產(chǎn)活動的程度[39]。CIQ一共有15個條目，是評估居家或社區(qū)患者重返社區(qū)水平的可靠簡單工具[40]。共3個維度：包括融入家庭活動(購物、做飯、家務活動和財務)、重返社會(購物、愛好和外出)和重返生產(chǎn)活動(工作、學校和志愿活動)。每個條目得分為0~2，其中2代表更大的獨立性和重返社區(qū)水平?？偡譃?9分，分數(shù)越高表示重返社區(qū)程度越高。其信度良好[39,41]，但未見有關效度的報道。

此后，有研究把該問卷用于調(diào)查創(chuàng)傷性腦損傷患者和工傷工人重返工作的情況[42-44]。該問卷的重返生產(chǎn)活動維度可針對重返工作結(jié)局進行現(xiàn)狀測評，例如重返工作類型和工作時長等，目前未見其他語言翻譯版本。

6 小結(jié)

國外學者從患者身體心理健康、社會家庭和工作環(huán)境等角度出發(fā)研制了重返工作的測評工具，并開展一系列前瞻性隊列研究和調(diào)查性研究以了解重返工作現(xiàn)狀及其影響因素。但測評工具種類繁多，并未公認統(tǒng)一，且較多量表僅在受傷工人或骨骼肌肉疾病患者中檢驗其信度和效度，研究對象存在一定局限性。另外，部分工具的信度和效度檢驗結(jié)果并不理想。

目前我國對重返工作的研究尚未深入且局限，因此提出以下可供參考的建議：

①對國外現(xiàn)有的量表進行選擇，結(jié)合我國本土文化和醫(yī)療背景將其漢化并應用于我國骨骼肌肉疾病、癌癥、腦損傷和腦卒中等患者及心理障礙患者等重返工作的研究中。②開展大樣本調(diào)查進一步驗證量表的信度和效度，對僅進行探索性因子分析的工具再考慮通過驗證性因子分析完善其維度。③研究人員可基于對國外重返工作量表的梳理，尋找可利用的共同點，以及對我國重返工作現(xiàn)狀的探究，自主研制出具有我國本土化特點的普適性或特異性測評工具，并進一步推廣應用。