鄧福英

房間隔缺損是指左右心房間隔上的缺損［1］。其發(fā)病率約占先天性心臟病的5%~10%［2］, 是原始房間隔在胚胎發(fā)育過程中左、右心房之間先天發(fā)育不全, 導(dǎo)致左、右心房之間遺留孔隙形成異常通路, 是臨床上較常見的先天性心臟畸形疾病之一。目前的治療方案主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。非手術(shù)治療主要以藥物內(nèi)科治療和氧療為主。隨著 “雜交手術(shù)”這一概念的引入, 先天性心臟病的手術(shù)方式已由單純的體外循環(huán)下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)轉(zhuǎn)向多科治療模式：如經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)及食道超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)等［3,4］。即自1997年封堵術(shù)應(yīng)用于臨床以來, 特別是國產(chǎn)封堵器的問世, 封堵器的不斷改進(jìn)以及封堵技術(shù)的日益成熟和迅速發(fā)展, 其手術(shù)成功率大幅度的提高, 使房間隔缺損的封堵治療得到迅速又廣泛的應(yīng)用于臨床［5］。微創(chuàng)封堵手術(shù)不斷發(fā)展與創(chuàng)新, 手術(shù)室護(hù)士在護(hù)理方面也必須緊跟向前, 不斷更新專業(yè)知識與技能, 為患者提供更好更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

1 手術(shù)前護(hù)理

1. 1 心理護(hù)理 手術(shù)前1 d進(jìn)行術(shù)前訪視, 以簡單確切、易懂的語言與患者和家屬溝通, 告知患者和家屬房間隔封堵手術(shù)的最新進(jìn)展、先進(jìn)的設(shè)備及精湛的技能、手術(shù)經(jīng)過、注意事項(xiàng)以及封堵失敗的應(yīng)對等。耐心地對患者及家屬提出的疑問進(jìn)行解答, 讓其對食道超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)的手術(shù)治療有一個(gè)較全面的了解, 消除其緊張恐懼感, 使患者及家屬以最好的狀態(tài)更好的配合手術(shù)治療［6］。

1. 2 物品準(zhǔn)備 首先根據(jù)術(shù)前訪視了解到患者的一般情況,準(zhǔn)備適合當(dāng)天手術(shù)患者的體位墊、預(yù)防壓力性損傷的各種保護(hù)墊等, 患有先天性心臟病的患者一般都比較瘦弱, 在擺放手術(shù)體位時(shí)應(yīng)注意做好防護(hù), 防止壓力性損傷的發(fā)生。術(shù)前認(rèn)真檢查各儀器設(shè)備, 保證功能良好并處于備用狀態(tài), 根據(jù)患者的一般情況、手術(shù)方式和器械要求準(zhǔn)備好術(shù)中常規(guī)用物［7］。查閱患者的心臟彩超, 根據(jù)超聲提示房間隔缺損的大小準(zhǔn)備各種型號的房間隔缺損封堵器及封堵器輸送鞘管、專用小胸骨牽開器等, 另外常規(guī)準(zhǔn)備胸骨鋸、除顫儀、開胸手術(shù)物品、體外循環(huán)用物等, 備緊急開胸時(shí)使用。

2 手術(shù)中護(hù)理

2. 1 感染、壓力性損傷及心臟驟停的預(yù)防 手術(shù)在百級層流手術(shù)間進(jìn)行, 術(shù)中控制參觀人數(shù), 減少人員進(jìn)出, 參與手術(shù)人員嚴(yán)格無菌技術(shù)操作, 避免術(shù)后發(fā)生切口感染。在左上肢開放靜脈通道, 待麻醉誘導(dǎo)氣管插管后安置手術(shù)體位, 在患者身體的受壓處墊上預(yù)防壓力性損傷的保護(hù)墊, 以備封堵器封堵失敗需要中轉(zhuǎn)開胸行體外循環(huán)房間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)時(shí)防范壓力性損傷的發(fā)生。手術(shù)前粘貼好一次性體外除顫電極片［8］。因?yàn)橛行┗颊咴诜舛缕鬟M(jìn)入心臟的輸送過程中會(huì)突然發(fā)生心跳驟停, 需要緊急心外電除顫, 故術(shù)前必須粘貼好。

2. 2 低體溫的預(yù)防 術(shù)日接患者進(jìn)入手術(shù)間后先在手術(shù)床上鋪上循環(huán)水溫毯, 預(yù)防手術(shù)中發(fā)生低體溫, 同時(shí)也是中轉(zhuǎn)開胸體外循環(huán)溫度調(diào)節(jié)的必備。加強(qiáng)患者術(shù)中保暖, 將術(shù)中室溫調(diào)節(jié)至25℃, 循環(huán)熱水毯調(diào)至38℃。必要時(shí)將液體加溫至37℃, 輸入患者體內(nèi)。有研究表明, 術(shù)中應(yīng)用強(qiáng)力空氣加熱器、電熱毯、循環(huán)熱水毯等對患者進(jìn)行體溫保護(hù), 有效減少術(shù)中發(fā)生低體溫, 可降低感染率、縮短住院時(shí)間, 有利于患者早日康復(fù)［8］。

2. 3 與手術(shù)醫(yī)生默契配合 由于此手術(shù)是在非直視下進(jìn)行,手術(shù)過程中手術(shù)醫(yī)生一邊操作一邊看著彩色超聲儀器上的圖像, 依靠超聲來確定房間隔缺損的位置, 從而引導(dǎo)醫(yī)生將術(shù)前測量好的房間隔缺損封堵器隨著輸送鞘管進(jìn)入圖像上顯示的缺損位置, 因此手術(shù)護(hù)士的配合非常重要。此手術(shù)必須由熟練配合體外循環(huán)直視手術(shù)的護(hù)士擔(dān)任。熟練掌握手術(shù)步驟及熟悉手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣, 手術(shù)所需用物準(zhǔn)備齊全, 手術(shù)中高度集中精神, 注意力與手術(shù)醫(yī)師同步, 根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時(shí)準(zhǔn)備封堵器材, 手術(shù)中的配合快速準(zhǔn)確［9,10］。為了預(yù)防血栓發(fā)生, 提前將封堵傘放入肝素生理鹽水中浸泡, 輸送鞘管注入肝素生理鹽水備用。密切配合手術(shù)醫(yī)生在食道超聲實(shí)時(shí)掃描圖像引導(dǎo)下監(jiān)測下核實(shí)封堵器的位置。經(jīng)過測量房間隔缺損的大小、直徑、缺損邊緣組織厚度以及房間隔缺損封堵器型號和支撐力等具體情況綜合判斷后, 采用鞘管送入封堵器實(shí)施封堵, 如果位置合適、穩(wěn)固, 檢查無或僅少量 (2 mm)殘余分流, 則可釋放封堵器。放入封堵器后再次超聲檢查, 確認(rèn)無殘余分流, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)封堵器有無移位、脫落的發(fā)生及封堵器卡壓、摩擦傳導(dǎo)束引起心律失常等［5］, 若各項(xiàng)指標(biāo)均正常即可退出輸送鞘管, 封堵完成。

2. 4 意外情況處理 封堵操作不能完成：術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在較嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)放棄封堵。封堵器脫落：90%以上封堵器脫落是發(fā)生在術(shù)后12 h內(nèi), 雖然發(fā)生率<1%, 但卻是封堵術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其中大部分脫落發(fā)生在封堵手術(shù)進(jìn)行的過程中。故手術(shù)前備好體外循環(huán)所需的插管物品、開胸手術(shù)器械與物品以及體外循環(huán)轉(zhuǎn)流設(shè)備。胸骨鋸保持備用狀態(tài), 直到封堵手術(shù)結(jié)束, 便于及時(shí)應(yīng)對手術(shù)中出現(xiàn)的突發(fā)問題。術(shù)中發(fā)現(xiàn)封堵操作無法完成或封堵器脫落時(shí)應(yīng)馬上啟動(dòng)常規(guī)開胸手術(shù)程序, 取出封堵器, 并同期修補(bǔ)房間隔缺損, 以免因封堵失敗改體外循環(huán)護(hù)士不能配合手術(shù), 影響手術(shù)進(jìn)展。巡回護(hù)士要常規(guī)備好多巴胺、硝酸甘油、腎上腺素等藥物, 熟悉心臟手術(shù)各種藥物的配置。

3 討論

傳統(tǒng)進(jìn)行的外科開胸房間隔缺損直視修補(bǔ)手術(shù), 治療徹底, 手術(shù)效果好, 但是手術(shù)需要在體外循環(huán)下進(jìn)行, 手術(shù)出血相對較多、創(chuàng)傷較大、手術(shù)后切口疼痛, 患者難以耐受,而且并發(fā)癥多、住院時(shí)間長。而最早先進(jìn)行的微創(chuàng)封堵術(shù)是經(jīng)皮穿刺介入封堵術(shù), 但此手術(shù)方法存在對外周血管損傷、放射性損傷及相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較高等情況［2］。外科微創(chuàng)封堵治療房間隔缺損是由心導(dǎo)管法介入封堵術(shù)移植而來的新技術(shù), 該技術(shù)是近幾年來迅速發(fā)展起來的結(jié)合了介入技術(shù)與外科手術(shù)特點(diǎn)的一種“雜交”技術(shù)。目前經(jīng)超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)已經(jīng)非常成熟, 對于單純的房間隔缺損達(dá)到根治的效果。相對于經(jīng)皮穿刺介入封堵術(shù), 只需要進(jìn)行心臟超聲檢查, 避免了X線照射對醫(yī)務(wù)人員和患者身體帶來的損害［3］。尤其對處于生長發(fā)育期的兒童損害更大。而且該方法不受患者年齡、體重和外周血管的限制。該術(shù)式具有輸送路徑短, 操作簡單直接, 容易調(diào)整輸送鞘管角度, 安全性更高, 使封堵器卡位更加精確, 手術(shù)效果也更確切, 適應(yīng)證更加寬泛［2］, 封堵失敗時(shí)可“一站式”立即轉(zhuǎn)成常規(guī)開胸直視修補(bǔ)手術(shù)［5］, 而相對于開胸直視修補(bǔ)手術(shù)其無需進(jìn)行體外循環(huán), 一般不需要輸血和血液制品, 無心臟缺血再灌注損傷,手術(shù)時(shí)間短、出血少、瘢痕小、避免了外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后并發(fā)癥多等缺陷, 尤其適合于女性及兒童患者,其由于大大縮短手術(shù)時(shí)間, 這不但減輕了患者的創(chuàng)傷, 在重癥監(jiān)護(hù)病房停留和住院時(shí)間也明顯縮短, 節(jié)約了大量的醫(yī)療資源, 而且又能達(dá)到良好的臨床治療效果而被廣泛應(yīng)用于臨床。

綜上所述, 食道超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 在心臟外科領(lǐng)域迅速發(fā)展。該術(shù)式技術(shù)難度大、護(hù)理配合要求高, 需要手術(shù)室護(hù)士既要具有熟練配合封堵手術(shù)的能力, 又要具有熟練配合體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的能力。隨著微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的不斷發(fā)展, 對手術(shù)護(hù)理技術(shù)的要求也不斷提高。通過齊全的物品準(zhǔn)備、感染的控制管理, 術(shù)前心理護(hù)理, 術(shù)中皮膚護(hù)理、體位的安全擺放、體溫的管理以及與手術(shù)醫(yī)生的默契配合等既可以減少并發(fā)癥的發(fā)生, 更是確保手術(shù)順利開展以及手術(shù)成功的重要措施。