李旭 王誕 劉軍

近年來, 隨著生活水平的不斷提高, 飼養(yǎng)寵物犬漸漸增多, 隨之而來的是犬咬傷病例的增多［1］。由于兒童戶外活動(dòng)多, 喜愛與動(dòng)物玩耍, 自我保護(hù)能力差, 犬咬傷機(jī)會(huì)高于成人；兒童體重輕, 身高較低, 看管不利時(shí), 若被犬撲咬, 損傷多發(fā)生在頭部, 本科于2017年7月11日收治1例犬咬傷致頭皮大面積撕脫傷患兒, 經(jīng)手術(shù)治療及換藥處理, 傷口痊愈,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患兒, 女, 4歲, 被自家土犬咬傷頭面部, 急診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后行清創(chuàng)縫合術(shù), 術(shù)后傷口滲出較多, 發(fā)熱, 于2017年7月11日轉(zhuǎn)來本院創(chuàng)傷外科進(jìn)一步治療。入院時(shí), 患兒神志清,精神萎靡, 頭部由敷料包扎, 枕部敷料滲透, 傷口檢查見枕部撕脫皮膚縫合, 切口發(fā)黑青紫, 皮膚血運(yùn)差, 滲出較多, 呈漿液性, 枕部黑痂面積約10 cm×15 cm。雙側(cè)顳頂部見縱行縫合裂口, 均有黑痂覆蓋, 長(zhǎng)約3 cm, 雙耳后可見斜行縫合裂口, 長(zhǎng)約3 cm, 少量漿液性滲出, 頭皮散在多處縫合創(chuàng)口, 長(zhǎng)短不等。入院后, 分別于7月14日、7月17日、7月24日入手術(shù)室進(jìn)行清創(chuàng)處理, 于7月28日轉(zhuǎn)由造口治療師處理,經(jīng)多次換藥, 3個(gè)月傷口痊愈。在清創(chuàng)術(shù)后換藥過程中, 造口治療師針對(duì)患兒傷口情況, 選用不同性質(zhì)的敷料進(jìn)行換藥處理, 達(dá)到了理想的治療效果。

2 護(hù)理方法

2. 1 傷口評(píng)估 接診患兒后, 進(jìn)行首次評(píng)估, 傷口1：右顳部皮膚缺損, 顱骨外露, 面積5 cm×2 cm；傷口2：左顳部皮膚缺損, 顱骨外露, 面積6 cm×2 cm；傷口3：枕部皮膚缺損, 顱骨外露, 面積約11 cm×9 cm, 中上部可見寬約0.5 cm的“人”字形肉芽組織生長(zhǎng)。3處傷口邊緣均有黃色腐肉覆蓋。

2. 2 傷口處理 常規(guī)局部消毒后, 用無菌剪刀剪去傷口邊緣黃色腐肉, 清除壞死組織以不損傷正常組織為宜。用生理鹽水沖凈創(chuàng)面, 并用無菌紗布蘸干。由于3處傷口均有顱骨外露, 使用濕潤(rùn)燙傷膏浸潤(rùn)的無菌紗布進(jìn)行覆蓋, 維持骨面的濕潤(rùn), 避免過度干燥, 傷口邊緣處使用藻酸鹽銀離子敷料, 外層使用泡沫敷料覆蓋, 抗感染、清除腐肉及促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。按照此方法換藥, 傷口邊緣肉芽組織不斷生長(zhǎng),逐漸覆蓋顱骨。傷口1：于8月7日, 換藥第4次后暴露的顱骨完全被肉芽組織覆蓋；傷口2：于8月31日, 換藥第11次后暴露的顱骨完全被肉芽組織覆蓋, 但由于肉芽組織過度增生, 予以美鹽敷料覆蓋, 減輕肉芽水腫, 換藥3次后, 肉芽組織健康；傷口3：于9月11日, 換藥第14次后暴露的顱骨完全被肉芽組織敷蓋。在換藥的過程中, 每次均進(jìn)行傷口評(píng)估, 肉芽組織健康生長(zhǎng)后使用優(yōu)妥敷料覆蓋, 促進(jìn)上皮增生, 促進(jìn)傷口愈合。在此過程中, 要同時(shí)做好以下幾個(gè)方面的護(hù)理：①將美寶油紗覆蓋在顱骨暴露處, 保護(hù)骨面, 維持骨面濕潤(rùn), 防止骨干, 骨裂等。②藻酸鹽銀離子敷料覆蓋傷口邊緣有黃色腐肉及新生肉芽生長(zhǎng)處, 促進(jìn)肉芽向暴露的顱骨處爬行。③肉芽生長(zhǎng)良好時(shí)使用優(yōu)妥敷料促進(jìn)邊緣皮膚覆蓋肉芽組織, 促進(jìn)愈合。三管齊下, 達(dá)到加速愈合的目的。

2. 3 飲食及環(huán)境護(hù)理 指導(dǎo)家長(zhǎng)予患兒易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的膳食, 增加蛋白質(zhì)的攝入, 提高機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。夏季溫度高, 指導(dǎo)家長(zhǎng)為患兒準(zhǔn)備消暑物品, 提供溫濕度適宜且通風(fēng)良好的環(huán)境;看護(hù)好患兒, 避免劇烈哭鬧、活動(dòng)等。

2. 4 心理支持 患兒年齡小, 被大型犬咬傷, 恐懼感猶存,加之面對(duì)醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)緊張、焦慮等負(fù)性心理。由于傷口較大, 不宜進(jìn)行植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移及球囊擴(kuò)張術(shù), 家長(zhǎng)極為擔(dān)心傷口能否愈合, 愈合后傷口美觀度及后續(xù)相關(guān)處理等;家庭經(jīng)濟(jì)狀況不佳也是導(dǎo)致家長(zhǎng)產(chǎn)生焦慮、急躁、抑郁等不良情緒的重要因素。換藥的過程中動(dòng)作輕柔, 言語親切, 指導(dǎo)家長(zhǎng)陪伴患兒, 進(jìn)行安撫, 減輕患兒恐懼感, 使患兒身心放松,配合換藥。

3 結(jié)果

在傷口處理的過程中, 采取有效手段準(zhǔn)備傷口床, 針對(duì)患兒傷口愈合過程中各個(gè)時(shí)期的特點(diǎn)及變化及時(shí)采用合適的敷料進(jìn)行換藥, 經(jīng)過精心護(hù)理, 歷時(shí)3個(gè)月, 患兒雙側(cè)顳部及枕部3處傷口已完全愈合, 效果滿意。

4 討論

目前, 對(duì)于頭皮缺損的患兒可采用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)［2］、游離皮瓣移植術(shù)進(jìn)行治療?；純侯^皮缺損面積約占整個(gè)頭部皮膚面積的1/2, 頭部顱骨外露面積大, 剩余正常皮膚較少。文獻(xiàn)中報(bào)道, 外傷后造成頭皮全層壞死累積顱骨, 導(dǎo)致顱骨外露的臨床處理難度更大［3］。該患兒剩余正常皮膚少,無法埋置擴(kuò)張器, 在臨床治療時(shí), 埋置擴(kuò)張器治療時(shí)間長(zhǎng)［4］,有感染風(fēng)險(xiǎn), 也會(huì)影響患兒的生活及活動(dòng);皮膚擴(kuò)張?zhí)幍耐黄鸹純嚎謶? 不利于患兒成長(zhǎng)及發(fā)展。游離皮瓣移植術(shù)只適用于小面積頭皮缺損的患兒, 可根據(jù)患兒創(chuàng)面形狀選擇動(dòng)脈皮瓣或肌皮瓣［5］, 此類手術(shù)對(duì)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求較高, 修復(fù)區(qū)質(zhì)地較硬, 且容易形成禿發(fā)區(qū), 彈性差。該患兒年齡小, 頭皮缺損面積大, 且為犬咬傷后易感染創(chuàng)面, 采用此類手術(shù),產(chǎn)生二次打擊, 患兒耐受差, 移植后極易發(fā)生感染等并發(fā)癥;加之患兒為女孩, 移植術(shù)后美觀不足, 不利于患兒的身心發(fā)展。

造口治療師對(duì)患兒采用傷口護(hù)理技術(shù), 對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理, 使傷口在較短時(shí)間內(nèi)愈合。有效的護(hù)理手段不僅減輕了患兒的痛苦, 達(dá)到了傷口愈合的目的, 且避免了患兒進(jìn)行皮膚移植術(shù)的二次創(chuàng)傷。愈合的創(chuàng)面由于部位的特殊性,頭皮缺損處恢復(fù)后無毛發(fā)生長(zhǎng), 為減輕由于患兒外表引起的相關(guān)心理壓力, 指導(dǎo)家長(zhǎng)為患兒蓄長(zhǎng)發(fā)遮擋無毛發(fā)生長(zhǎng)處,在患兒生長(zhǎng)至相應(yīng)年齡后, 行毛發(fā)移植技術(shù)進(jìn)行美化。

綜上所述, 采用針對(duì)性護(hù)理在傷口愈合中起了關(guān)鍵作用,配合使用新型敷料進(jìn)行換藥, 對(duì)傷口床的準(zhǔn)備提供支持。有效的傷口床準(zhǔn)備能加快傷口恢復(fù), 縮短治療時(shí)間, 減輕患兒身體及心理上的痛苦, 降低患兒家屬心理及生活經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高其舒適度及依從性, 達(dá)到治療目的, 取得良好的治療效果。