李俊嬌 指導(dǎo) 葛信國(guó)
(南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210046)
葛信國(guó)教授是國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授之高足,醫(yī)學(xué)博士,主任中醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)委員,江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事,江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員,常州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。在運(yùn)用扶正逐飲法治療肺癌惡性胸腔積液方而頗有研究,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨葛教授學(xué)習(xí),聆聽(tīng)教誨,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納如下。肺癌合并惡性胸腔積液在臨床上大部分出現(xiàn)在肺癌晚期。胸腔積液發(fā)展迅速,中量或大量胸水可引起咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀,最終可引起呼吸循環(huán)衰竭,甚至危及生命。一旦惡性胸腔積液診斷后,患者的生存時(shí)間也小于6個(gè)月,預(yù)后不佳[1]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“懸飲”的范疇,由癌毒所致,故又稱(chēng)為“癌性懸飲”[2]。西醫(yī)對(duì)于本病的病因及發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多與肝、腎、脾、三焦等臟腑機(jī)能失常有關(guān)。導(dǎo)師指出,本病是由于正氣虛損,陰陽(yáng)失調(diào),肺衛(wèi)功能低下,肺氣阻遏,氣滯血瘀,津聚痰凝,痰瘀互結(jié)日久所致[3]。本病病位在胸脅,與肺、脾、腎關(guān)系密切,病理性質(zhì)當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。
1.1 正氣虛損 導(dǎo)師認(rèn)為正氣虛損,臟腑陰陽(yáng)失調(diào)是本病的內(nèi)在原因。肺、脾、腎諸臟虛損,肺主行水,肺氣宣降以行水;脾主運(yùn)化水濕,脾氣轉(zhuǎn)輸布散津液;腎主水,腎氣蒸騰氣化水液;肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī);三焦決瀆,通利水道。氣能行津,氣是津液在體內(nèi)正常輸布運(yùn)行的動(dòng)力,津液經(jīng)過(guò)脾、肺、腎及三焦之氣的有序升降出入運(yùn)動(dòng),布散全身。導(dǎo)師注重后天之本,脾胃功能不足,導(dǎo)致脾失運(yùn)化,肺失通調(diào),氣機(jī)不暢,水濕毒邪內(nèi)聚,阻滯三焦,三焦決瀆失常,又加重水飲停聚,形成惡性循環(huán),纏綿難愈。
1.2 外邪侵襲 惡性胸水患者正氣虛損,肺衛(wèi)功能低下,導(dǎo)師認(rèn)為此時(shí)患者易受外邪侵襲。外邪留至胸脅,阻遏肺氣,肺失于宣發(fā)肅降,氣化不利,水液代謝障礙,日久則水液停聚形成胸水。津液大量停聚,阻遏三焦氣機(jī)運(yùn)行。氣能行津,氣行則水行,氣滯則水停,氣機(jī)阻遏,又加劇水液停聚,形成惡性循環(huán)。
1.3 氣滯血瘀 脾胃居于中焦,是津液轉(zhuǎn)化之樞紐,脾胃虛損,運(yùn)化功能失調(diào),津液運(yùn)行不暢,濕聚生痰,痰阻經(jīng)絡(luò),血行受阻,氣滯血瘀,痰瘀凝滯,逐漸形成癌腫。
1.4 癌毒內(nèi)生 國(guó)醫(yī)大師周仲瑛提出“癌毒”學(xué)說(shuō),癌毒屬毒邪之一,是在內(nèi)外多種因素作用下,人體臟腑功能失調(diào)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種對(duì)人體有明顯傷害性的病邪,是導(dǎo)致發(fā)生腫瘤的一種特異性致病因子。癌毒是腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵,是在腫瘤發(fā)病過(guò)程中體內(nèi)產(chǎn)生的一種特殊的復(fù)合病理因素[4]。導(dǎo)師繼承周老“癌毒”思想,并加以不斷發(fā)展。
導(dǎo)師認(rèn)為臨床上本病患者,早期以飲停胸脅證為主,晚期大多出現(xiàn)肺腎兩虛證。但總體來(lái)說(shuō),飲停胸脅是本病核心。早期患者正氣虛損不顯,毒邪亢盛,正邪斗爭(zhēng)激烈,治療上以扶正為主兼以攻逐水飲。晚期患者以肺腎兩虛癥狀為主,這部分患者正氣虛損,毒邪雖盛,但正邪斗爭(zhēng)不激烈,治療上以扶正為主兼以溫化水飲。疾病是處于動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中的,當(dāng)患者在正氣慢慢衰減過(guò)程中,會(huì)出現(xiàn)兩種癥狀差異不明顯的時(shí)候,治療上要扶正祛邪兩者兼具,不分主次。所以在臨床具體治療過(guò)程中,導(dǎo)師根據(jù)患者癥狀輕重主次的不同,因人而異,采取不同的治療方法。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)積累,導(dǎo)師總結(jié)歸納出扶正逐飲方,益氣祛邪而不傷正,邪去而正安。
2.1 扶助正氣 導(dǎo)師認(rèn)為本病性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)之證,肺癌合并惡性胸腔積液,常提示疾病已經(jīng)到達(dá)晚期,表現(xiàn)出脾胃虛弱、氣陰兩虛、肝腎虧虛等。肺癌惡性胸腔積液雖然以局部積液為主要表現(xiàn),但總體表現(xiàn)是虛證為主,最終因虛致實(shí)。所以不論是飲停胸脅證還是肺腎兩虛型,治療上總以扶正為主?!端貑?wèn)》云“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”。正氣不足,衛(wèi)外不固,癌毒乘虛而入。正氣不足,臟腑功能失調(diào),容易產(chǎn)生氣滯、血瘀,痰凝等病理產(chǎn)物。因此正氣不足是本病發(fā)生的根本原因;陰陽(yáng)失調(diào)是根本病理變化;正氣不足,臟腑功能失調(diào)是基本病機(jī)。扶正逐飲方首先以人參、麥冬、五味子為君藥,益氣養(yǎng)陰,宗生脈飲之義。人參性溫味甘,大補(bǔ)元?dú)?,補(bǔ)肺生津;麥冬性寒味甘,養(yǎng)陰清熱,潤(rùn)肺生津,與人參配伍,氣陰雙補(bǔ)。五味子性溫味酸,斂肺止汗,生津止渴,既能固澀外泄之氣津,又收斂耗散之肺氣。諸藥合用,達(dá)到益氣養(yǎng)陰、生津止渴、斂陰止汗之效?!秲?nèi)經(jīng)》云“有胃氣則生,無(wú)胃氣則死”。李杲·《脾胃論》曰“內(nèi)傷脾胃,百病由生”。故以陳皮、白扁豆、焦山楂、炙內(nèi)金為使藥,消食健脾,以和胃氣。體現(xiàn)培土生金之意,脾氣運(yùn)化水谷精微,散津于肺,肺氣宣發(fā)肅降,主行水,故脾肺兩臟功能正常,相互協(xié)調(diào),相互為用,是保證水液正常輸布與排泄的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于神疲乏力患者,導(dǎo)師善于應(yīng)用黃芪,黃芪不僅可以補(bǔ)氣健脾,益衛(wèi)固表增強(qiáng)患者的抵抗能力,還能利尿消腫,對(duì)于肺癌合并胸腔積液的患者起到一箭雙雕的效果。
病例1:患某,男性,66歲,初診日期2016年9月12日。主訴:胸悶氣喘1月余?,F(xiàn)病史:患者2016年8月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短,動(dòng)則尤甚,無(wú)明顯咳嗽咯痰,無(wú)惡寒發(fā)熱,無(wú)心悸胸痛咯血,無(wú)雙下肢水腫等癥?;颊?016年9月12日胸部CT:左肺見(jiàn)大量胸腔積液,肺組織壓縮至肺門(mén)處,左上肺見(jiàn)結(jié)節(jié)影,大小約1.9×1.8 cm,邊緣不光整,增強(qiáng)后可見(jiàn)強(qiáng)化??紤]左肺上葉MT,左側(cè)大量胸腔積液,右肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。初診見(jiàn):患者消瘦,無(wú)咳嗽咯痰,胸悶氣短,胃納欠佳,夜寐一般,不欲飲水,二便尚調(diào),無(wú)腰背疼痛,無(wú)頭昏頭脹。舌淡紅,苔白,脈細(xì)。辨證:肺脾兩虛,痰飲內(nèi)停。治法:益氣健脾,攻逐水飲。處方:人參10 g,麥冬15 g,五味子10 g,陳皮 10 g,白扁豆 10 g,焦山楂 10 g,炙內(nèi)金 10 g,山慈菇 15 g,浙貝母 15 g,紅豆杉 15 g,半枝蓮 15 g,蛇舌草 30 g,貓人參 30 g,葶藶子 15 g,炙黃芪 30 g。10劑,每日1劑,水煎服?;颊叻?月后復(fù)查胸部CT,左側(cè)胸腔積液較前明顯減少。
2.2 攻逐水飲 當(dāng)患者正氣不虛損,毒邪亢盛時(shí),邪毒留至胸脅,阻遏肺氣,肺失于宣發(fā)肅降,氣化不利,水液代謝障礙,見(jiàn)胸脅脹滿(mǎn),咳嗽氣急,不能平臥。此時(shí)正氣尚能耐受攻伐,導(dǎo)師在扶正的基礎(chǔ)上,迅速采用攻逐水飲法,緩解患者胸腔積液過(guò)多的癥狀。漢·張仲景《金匱要略》云“支飲不得息,咳逆上氣,喘鳴迫塞,喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之”。喘咳泄不能臥,短氣不得息,皆水在肺之急證也,故以葶藶大棗湯,直泄肺水也。急則治標(biāo),方中葶藶子苦寒以泄肺氣,開(kāi)結(jié)利水,使肺氣通調(diào),脾得轉(zhuǎn)輸,痰水俱下。但又恐其性猛力峻,故佐以大棗,不使傷正氣。貓人參性寒味苦,歸肺、胃經(jīng),具有清熱解毒、祛風(fēng)除濕的功效。全國(guó)名老中醫(yī)唐福安在自擬治療肺癌的基礎(chǔ)方中應(yīng)用貓人參,治療效果顯著[5]。導(dǎo)師善用葶藶子配伍貓人參攻逐水飲治療肺癌伴惡性胸腔積液,療效顯著。
病例 2:患某,男性,53歲,初診日期:2016年 11月10日。主訴:胸痛伴胸悶氣喘2月余。現(xiàn)病史:患者2016年9月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛,輕咳,少痰。2016年9月7日胸部CT:左肺上葉占位伴胸腔積液,腫塊大小約7 cm。初診見(jiàn):患者輕嗽,少痰,左側(cè)胸脅疼痛,氣急,動(dòng)則尤甚,納寐尚可,二便尚調(diào),無(wú)腰背疼痛。舌淡暗,少苔,脈細(xì)弦。辨證:飲停胸脅。治法:攻逐水飲。處方:人參 10 g,麥冬 20 g,山慈菇 15 g,浙貝母 20 g,紅豆杉 15 g,石上柏 20 g,石見(jiàn)穿 2 g,守宮 6 g,蜈蚣 3 g,枸杞 10 g,陳皮 10 g,炙雞內(nèi)金 10 g,焦山楂 10 g,六神曲 10 g,貓人參 30 g,葶藶子 15 g。10劑,每日 1劑,水煎服?;颊叻?月后復(fù)查胸部CT,胸腔積液消失。
扶正逐飲方:人參 10 g,麥冬15 g,五味子 10 g,陳皮 10 g,白扁豆 10 g,焦山楂 10 g,炙內(nèi)金 10 g,山慈菇 15 g,浙貝母 15 g,紅豆杉 15 g,石上柏 20 g,石見(jiàn)穿 20 g,蜈蚣3條,守宮 6 g,貓人參 30 g,葶藶子15 g。扶正逐飲方首先以人參、麥冬、五味子為君藥,益氣養(yǎng)陰,宗生脈飲之義。人參性溫味甘,大補(bǔ)元?dú)?,補(bǔ)肺生津;麥冬性寒味甘,養(yǎng)陰清熱,潤(rùn)肺生津,與人參配伍,氣陰雙補(bǔ)。五味子性溫味酸,斂肺止汗,生津止渴,既能固澀外泄之氣津,又收斂耗散之肺氣。諸藥合用,達(dá)到益氣養(yǎng)陰、生津止渴、斂陰止汗之效。以陳皮、白扁豆、焦山楂、炙內(nèi)金為使藥,消食健脾,以和胃氣。體現(xiàn)培土生金之意,導(dǎo)師注重脾胃后天之本。脾氣運(yùn)化水谷精微,散津于肺,肺氣宣發(fā)肅降,主行水,故脾肺兩臟功能正常,相互協(xié)調(diào),相互為用,是保證水液正常輸布與排泄的重要環(huán)節(jié)。以山慈菇、浙貝母、紅豆杉為佐藥。山慈菇性涼,味甘微辛,功效清熱解毒、消癰散結(jié)。山慈菇首見(jiàn)于《本草拾遺》,阮小麗等對(duì)山慈菇的抗癌作用首次進(jìn)行了動(dòng)物研究,研究發(fā)現(xiàn)對(duì)小鼠Lewis肺癌抑制作用顯著,并且抑制作用與劑量成正相關(guān)[6]。浙貝母性寒,味苦,功效清熱化痰、消癰散結(jié)。貝母首見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》,浙貝母和川貝母在清代 《本草綱目拾遺》才首次被明確分開(kāi),浙貝母性寒,歸肺、心經(jīng)?,F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)浙貝母堿可以逆轉(zhuǎn)肺癌A549/DDP細(xì)胞株的多藥耐藥[7]。紅豆杉性溫,味辛甘,功效活血化瘀、利尿消腫。上個(gè)世紀(jì)60年代,人們發(fā)現(xiàn)紅豆杉在抗腫瘤、抗病毒等方面有著顯著療效,目前主要作為紫杉醇的植物資源,研究發(fā)現(xiàn)紅豆杉多糖對(duì)體外培養(yǎng)的肺癌A549抑制作用顯著,呈濃度依賴(lài)性[8]。石上柏、石見(jiàn)穿、蜈蚣和守宮是導(dǎo)師治療肺癌的經(jīng)驗(yàn)用藥。石上柏性溫平,味甘,功效清熱解毒、活血化瘀。石上柏的抗腫瘤活性化合物主要為穗花杉雙黃酮等4個(gè)雙黃酮成分,黃建勇等研究發(fā)現(xiàn)石上柏對(duì)人肺癌細(xì)胞株H460細(xì)胞株具有顯著的抑制作用[9]。石見(jiàn)穿性涼,味辛苦平,功效活血化瘀、散結(jié)消腫、清熱利濕。石見(jiàn)穿在歷代醫(yī)家典籍中均有記載,《本草綱目》中記載“主骨痛,大風(fēng)癰腫”。其主要的抗腫瘤成分為多糖類(lèi)和三萜類(lèi),通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞遷移和侵襲、抗血管生成等方面來(lái)抗腫瘤[10]。蜈蚣性溫,味辛,有毒,功效息風(fēng)止痙、解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛。蜈蚣首見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》,近年來(lái)各種研究表明蜈蚣具有廣譜的抗腫瘤效果,通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抗血管生成等機(jī)制來(lái)抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)[11]。 守宮性寒,味咸,有小毒,入心肝二經(jīng),功效祛風(fēng)定驚、散結(jié)解毒,最早見(jiàn)于《爾雅》,善于入血分,攻散氣血之凝結(jié)。上海龍華醫(yī)院用守宮、干蟾皮等治療晚期肺癌27例,有效率達(dá)63%[12]。葶藶子和貓人參是一組經(jīng)驗(yàn)用藥,對(duì)于肺癌伴有惡性胸腔積液效果顯著。葶藶子始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,列為下品,性大寒味辛苦,歸肺、膀胱經(jīng),功能瀉肺平喘、利水消腫。現(xiàn)代藥理研究證明,葶藶子可以加強(qiáng)心肌收縮力,增強(qiáng)心輸出量,減慢心率,減輕組織間隙的液體,同時(shí)還能增強(qiáng)腎小球?yàn)V過(guò)量,從而減輕胸腔積液[13]。葶藶子還有一定程度的抗腫瘤效果。貓人參載于《全國(guó)中草藥匯編》,性寒、味苦,歸肺、胃經(jīng),具有清熱解毒、祛風(fēng)除濕的功效。臨床上用于治療肝硬化黃疸腹水,瘡瘍腫毒,風(fēng)濕痹痛等,現(xiàn)在常用于于治療肺癌和消化道腫瘤[14]。目前體外實(shí)驗(yàn)研究表明貓人參含藥血清可以降低人肺腺癌A549的EGFR表達(dá)[15],流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肺癌伴惡性胸腔積液中以肺腺癌病理較多見(jiàn)。導(dǎo)師臨床將兩藥合用增強(qiáng)攻逐水飲的作用。綜上所述,扶正逐飲方有以下幾個(gè)特點(diǎn),首先導(dǎo)師結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果使用抗腫瘤藥物;其次導(dǎo)師注意顧護(hù)胃氣,留得一分胃氣,便存得一分生機(jī);最后導(dǎo)師分清疾病輕重緩急,正氣未虧以攻逐水飲為主,病久正虛,以扶助正氣為主。
咳嗽痰白易咯者加桑白皮、枇杷葉??人蕴叼るy咯者加炒黃芩、桔梗、天竺黃。低熱加地骨皮、銀柴胡。胸脅疼痛加延胡索、川楝子??诟杉佑裰?、石斛、天花粉。納食欠佳者加炒麥芽、沉香曲。下肢水腫者加車(chē)前草、澤瀉。腹脹者加厚樸、枳殼。夜寐欠佳者加合歡皮、夜交藤、酸棗仁、黑豆衣。腰痛者加杜仲、桑寄生、斷續(xù)。神疲乏力者加炙黃芪、仙鶴草、絞股藍(lán)。皮膚瘙癢者加地錦草、地膚子、白鮮皮、牡丹皮。大便干結(jié)難解者加生白術(shù)、肉蓯蓉。低燒者加廣藿香、佩蘭、銀柴胡。血小板偏低者加女貞子、油松節(jié)。白細(xì)胞偏低者加生地榆。
肺癌合并惡性胸腔積液常提示疾病已經(jīng)到達(dá)晚期,此時(shí)患者生存質(zhì)量低下。雖然目前西醫(yī)治療惡性胸腔積液的方法很多,但不良反應(yīng)較大,患者難以耐受。葛教授師承國(guó)醫(yī)大師周仲瑛,補(bǔ)虛扶正是周老治療惡性腫瘤的一大法則,正氣虧虛,衛(wèi)外不固,癌毒易于形成,致使機(jī)體正氣虧耗,無(wú)力制約腫瘤的生長(zhǎng),從而惡性循環(huán)。因此,扶正是根本,可以達(dá)到減輕痛苦、延長(zhǎng)生存時(shí)間的目的[16]。葛教授應(yīng)用扶正逐水方,以扶正為主,逐水為標(biāo),達(dá)到水去而正不傷,標(biāo)本兼治的目的。對(duì)于不能耐受西醫(yī)治療的患者,療效顯著,副作用低。
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