李俊嬌 指導(dǎo) 葛信國(guó)

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046）

葛信國(guó)教授是國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授之高足，醫(yī)學(xué)博士，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)委員，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，常州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。在運(yùn)用扶正逐飲法治療肺癌惡性胸腔積液方而頗有研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨葛教授學(xué)習(xí)，聆聽(tīng)教誨，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納如下。肺癌合并惡性胸腔積液在臨床上大部分出現(xiàn)在肺癌晚期。胸腔積液發(fā)展迅速，中量或大量胸水可引起咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，最終可引起呼吸循環(huán)衰竭，甚至危及生命。一旦惡性胸腔積液診斷后，患者的生存時(shí)間也小于6個(gè)月，預(yù)后不佳［1］。本病屬于中醫(yī)學(xué)“懸飲”的范疇，由癌毒所致，故又稱(chēng)為“癌性懸飲”［2］。西醫(yī)對(duì)于本病的病因及發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多與肝、腎、脾、三焦等臟腑機(jī)能失常有關(guān)。導(dǎo)師指出，本病是由于正氣虛損，陰陽(yáng)失調(diào)，肺衛(wèi)功能低下，肺氣阻遏，氣滯血瘀，津聚痰凝，痰瘀互結(jié)日久所致［3］。本病病位在胸脅，與肺、脾、腎關(guān)系密切，病理性質(zhì)當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 正氣虛損 導(dǎo)師認(rèn)為正氣虛損，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)是本病的內(nèi)在原因。肺、脾、腎諸臟虛損，肺主行水，肺氣宣降以行水；脾主運(yùn)化水濕，脾氣轉(zhuǎn)輸布散津液；腎主水，腎氣蒸騰氣化水液；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)；三焦決瀆，通利水道。氣能行津，氣是津液在體內(nèi)正常輸布運(yùn)行的動(dòng)力，津液經(jīng)過(guò)脾、肺、腎及三焦之氣的有序升降出入運(yùn)動(dòng)，布散全身。導(dǎo)師注重后天之本，脾胃功能不足，導(dǎo)致脾失運(yùn)化，肺失通調(diào)，氣機(jī)不暢，水濕毒邪內(nèi)聚，阻滯三焦，三焦決瀆失常，又加重水飲停聚，形成惡性循環(huán)，纏綿難愈。

1.2 外邪侵襲 惡性胸水患者正氣虛損，肺衛(wèi)功能低下，導(dǎo)師認(rèn)為此時(shí)患者易受外邪侵襲。外邪留至胸脅，阻遏肺氣，肺失于宣發(fā)肅降，氣化不利，水液代謝障礙，日久則水液停聚形成胸水。津液大量停聚，阻遏三焦氣機(jī)運(yùn)行。氣能行津，氣行則水行，氣滯則水停，氣機(jī)阻遏，又加劇水液停聚，形成惡性循環(huán)。

1.3 氣滯血瘀 脾胃居于中焦，是津液轉(zhuǎn)化之樞紐，脾胃虛損，運(yùn)化功能失調(diào)，津液運(yùn)行不暢，濕聚生痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，血行受阻，氣滯血瘀，痰瘀凝滯，逐漸形成癌腫。

1.4 癌毒內(nèi)生 國(guó)醫(yī)大師周仲瑛提出“癌毒”學(xué)說(shuō)，癌毒屬毒邪之一，是在內(nèi)外多種因素作用下，人體臟腑功能失調(diào)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種對(duì)人體有明顯傷害性的病邪，是導(dǎo)致發(fā)生腫瘤的一種特異性致病因子。癌毒是腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，是在腫瘤發(fā)病過(guò)程中體內(nèi)產(chǎn)生的一種特殊的復(fù)合病理因素［4］。導(dǎo)師繼承周老“癌毒”思想，并加以不斷發(fā)展。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

導(dǎo)師認(rèn)為臨床上本病患者，早期以飲停胸脅證為主，晚期大多出現(xiàn)肺腎兩虛證。但總體來(lái)說(shuō)，飲停胸脅是本病核心。早期患者正氣虛損不顯，毒邪亢盛，正邪斗爭(zhēng)激烈，治療上以扶正為主兼以攻逐水飲。晚期患者以肺腎兩虛癥狀為主，這部分患者正氣虛損，毒邪雖盛，但正邪斗爭(zhēng)不激烈，治療上以扶正為主兼以溫化水飲。疾病是處于動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中的，當(dāng)患者在正氣慢慢衰減過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)兩種癥狀差異不明顯的時(shí)候，治療上要扶正祛邪兩者兼具，不分主次。所以在臨床具體治療過(guò)程中，導(dǎo)師根據(jù)患者癥狀輕重主次的不同，因人而異，采取不同的治療方法。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)積累，導(dǎo)師總結(jié)歸納出扶正逐飲方，益氣祛邪而不傷正，邪去而正安。

2.1 扶助正氣 導(dǎo)師認(rèn)為本病性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，肺癌合并惡性胸腔積液，常提示疾病已經(jīng)到達(dá)晚期，表現(xiàn)出脾胃虛弱、氣陰兩虛、肝腎虧虛等。肺癌惡性胸腔積液雖然以局部積液為主要表現(xiàn)，但總體表現(xiàn)是虛證為主，最終因虛致實(shí)。所以不論是飲停胸脅證還是肺腎兩虛型，治療上總以扶正為主?！端貑?wèn)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。正氣不足，衛(wèi)外不固，癌毒乘虛而入。正氣不足，臟腑功能失調(diào)，容易產(chǎn)生氣滯、血瘀，痰凝等病理產(chǎn)物。因此正氣不足是本病發(fā)生的根本原因；陰陽(yáng)失調(diào)是根本病理變化；正氣不足，臟腑功能失調(diào)是基本病機(jī)。扶正逐飲方首先以人參、麥冬、五味子為君藥，益氣養(yǎng)陰，宗生脈飲之義。人參性溫味甘，大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)肺生津；麥冬性寒味甘，養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺生津，與人參配伍，氣陰雙補(bǔ)。五味子性溫味酸，斂肺止汗，生津止渴，既能固澀外泄之氣津，又收斂耗散之肺氣。諸藥合用，達(dá)到益氣養(yǎng)陰、生津止渴、斂陰止汗之效?！秲?nèi)經(jīng)》云“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”。李杲·《脾胃論》曰“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。故以陳皮、白扁豆、焦山楂、炙內(nèi)金為使藥，消食健脾，以和胃氣。體現(xiàn)培土生金之意，脾氣運(yùn)化水谷精微，散津于肺，肺氣宣發(fā)肅降，主行水，故脾肺兩臟功能正常，相互協(xié)調(diào)，相互為用，是保證水液正常輸布與排泄的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于神疲乏力患者，導(dǎo)師善于應(yīng)用黃芪，黃芪不僅可以補(bǔ)氣健脾，益衛(wèi)固表增強(qiáng)患者的抵抗能力，還能利尿消腫，對(duì)于肺癌合并胸腔積液的患者起到一箭雙雕的效果。

病例1：患某，男性，66歲，初診日期2016年9月12日。主訴：胸悶氣喘1月余?，F(xiàn)病史：患者2016年8月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，無(wú)明顯咳嗽咯痰，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)心悸胸痛咯血，無(wú)雙下肢水腫等癥?；颊?016年9月12日胸部CT：左肺見(jiàn)大量胸腔積液，肺組織壓縮至肺門(mén)處，左上肺見(jiàn)結(jié)節(jié)影，大小約1.9×1.8 cm，邊緣不光整，增強(qiáng)后可見(jiàn)強(qiáng)化?？紤]左肺上葉MT，左側(cè)大量胸腔積液，右肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。初診見(jiàn)：患者消瘦，無(wú)咳嗽咯痰，胸悶氣短，胃納欠佳，夜寐一般，不欲飲水，二便尚調(diào)，無(wú)腰背疼痛，無(wú)頭昏頭脹。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。辨證：肺脾兩虛，痰飲內(nèi)停。治法：益氣健脾，攻逐水飲。處方：人參10 g，麥冬15 g，五味子10 g，陳皮 10 g，白扁豆 10 g，焦山楂 10 g，炙內(nèi)金 10 g，山慈菇 15 g，浙貝母 15 g，紅豆杉 15 g，半枝蓮 15 g，蛇舌草 30 g，貓人參 30 g，葶藶子 15 g，炙黃芪 30 g。10劑，每日1劑，水煎服?；颊叻?月后復(fù)查胸部CT，左側(cè)胸腔積液較前明顯減少。

2.2 攻逐水飲 當(dāng)患者正氣不虛損，毒邪亢盛時(shí)，邪毒留至胸脅，阻遏肺氣，肺失于宣發(fā)肅降，氣化不利，水液代謝障礙，見(jiàn)胸脅脹滿(mǎn)，咳嗽氣急，不能平臥。此時(shí)正氣尚能耐受攻伐，導(dǎo)師在扶正的基礎(chǔ)上，迅速采用攻逐水飲法，緩解患者胸腔積液過(guò)多的癥狀。漢·張仲景《金匱要略》云“支飲不得息，咳逆上氣，喘鳴迫塞，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”。喘咳泄不能臥，短氣不得息，皆水在肺之急證也，故以葶藶大棗湯，直泄肺水也。急則治標(biāo)，方中葶藶子苦寒以泄肺氣，開(kāi)結(jié)利水，使肺氣通調(diào)，脾得轉(zhuǎn)輸，痰水俱下。但又恐其性猛力峻，故佐以大棗，不使傷正氣。貓人參性寒味苦，歸肺、胃經(jīng)，具有清熱解毒、祛風(fēng)除濕的功效。全國(guó)名老中醫(yī)唐福安在自擬治療肺癌的基礎(chǔ)方中應(yīng)用貓人參，治療效果顯著［5］。導(dǎo)師善用葶藶子配伍貓人參攻逐水飲治療肺癌伴惡性胸腔積液，療效顯著。

病例 2：患某，男性，53歲，初診日期：2016年 11月10日。主訴：胸痛伴胸悶氣喘2月余。現(xiàn)病史：患者2016年9月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，輕咳，少痰。2016年9月7日胸部CT：左肺上葉占位伴胸腔積液，腫塊大小約7 cm。初診見(jiàn)：患者輕嗽，少痰，左側(cè)胸脅疼痛，氣急，動(dòng)則尤甚，納寐尚可，二便尚調(diào)，無(wú)腰背疼痛。舌淡暗，少苔，脈細(xì)弦。辨證：飲停胸脅。治法：攻逐水飲。處方：人參 10 g，麥冬 20 g，山慈菇 15 g，浙貝母 20 g，紅豆杉 15 g，石上柏 20 g，石見(jiàn)穿 2 g，守宮 6 g，蜈蚣 3 g，枸杞 10 g，陳皮 10 g，炙雞內(nèi)金 10 g，焦山楂 10 g，六神曲 10 g，貓人參 30 g，葶藶子 15 g。10劑，每日 1劑，水煎服?；颊叻?月后復(fù)查胸部CT，胸腔積液消失。

3 方藥方義

扶正逐飲方：人參 10 g，麥冬15 g，五味子 10 g，陳皮 10 g，白扁豆 10 g，焦山楂 10 g，炙內(nèi)金 10 g，山慈菇 15 g，浙貝母 15 g，紅豆杉 15 g，石上柏 20 g，石見(jiàn)穿 20 g，蜈蚣3條，守宮 6 g，貓人參 30 g，葶藶子15 g。扶正逐飲方首先以人參、麥冬、五味子為君藥，益氣養(yǎng)陰，宗生脈飲之義。人參性溫味甘，大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)肺生津；麥冬性寒味甘，養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺生津，與人參配伍，氣陰雙補(bǔ)。五味子性溫味酸，斂肺止汗，生津止渴，既能固澀外泄之氣津，又收斂耗散之肺氣。諸藥合用，達(dá)到益氣養(yǎng)陰、生津止渴、斂陰止汗之效。以陳皮、白扁豆、焦山楂、炙內(nèi)金為使藥，消食健脾，以和胃氣。體現(xiàn)培土生金之意，導(dǎo)師注重脾胃后天之本。脾氣運(yùn)化水谷精微，散津于肺，肺氣宣發(fā)肅降，主行水，故脾肺兩臟功能正常，相互協(xié)調(diào)，相互為用，是保證水液正常輸布與排泄的重要環(huán)節(jié)。以山慈菇、浙貝母、紅豆杉為佐藥。山慈菇性涼，味甘微辛，功效清熱解毒、消癰散結(jié)。山慈菇首見(jiàn)于《本草拾遺》，阮小麗等對(duì)山慈菇的抗癌作用首次進(jìn)行了動(dòng)物研究，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)小鼠Lewis肺癌抑制作用顯著，并且抑制作用與劑量成正相關(guān)［6］。浙貝母性寒，味苦，功效清熱化痰、消癰散結(jié)。貝母首見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，浙貝母和川貝母在清代 《本草綱目拾遺》才首次被明確分開(kāi)，浙貝母性寒，歸肺、心經(jīng)?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)浙貝母堿可以逆轉(zhuǎn)肺癌A549/DDP細(xì)胞株的多藥耐藥［7］。紅豆杉性溫，味辛甘，功效活血化瘀、利尿消腫。上個(gè)世紀(jì)60年代，人們發(fā)現(xiàn)紅豆杉在抗腫瘤、抗病毒等方面有著顯著療效，目前主要作為紫杉醇的植物資源，研究發(fā)現(xiàn)紅豆杉多糖對(duì)體外培養(yǎng)的肺癌A549抑制作用顯著，呈濃度依賴(lài)性［8］。石上柏、石見(jiàn)穿、蜈蚣和守宮是導(dǎo)師治療肺癌的經(jīng)驗(yàn)用藥。石上柏性溫平，味甘，功效清熱解毒、活血化瘀。石上柏的抗腫瘤活性化合物主要為穗花杉雙黃酮等4個(gè)雙黃酮成分，黃建勇等研究發(fā)現(xiàn)石上柏對(duì)人肺癌細(xì)胞株H460細(xì)胞株具有顯著的抑制作用［9］。石見(jiàn)穿性涼，味辛苦平，功效活血化瘀、散結(jié)消腫、清熱利濕。石見(jiàn)穿在歷代醫(yī)家典籍中均有記載，《本草綱目》中記載“主骨痛，大風(fēng)癰腫”。其主要的抗腫瘤成分為多糖類(lèi)和三萜類(lèi)，通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞遷移和侵襲、抗血管生成等方面來(lái)抗腫瘤［10］。蜈蚣性溫，味辛，有毒，功效息風(fēng)止痙、解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛。蜈蚣首見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，近年來(lái)各種研究表明蜈蚣具有廣譜的抗腫瘤效果，通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抗血管生成等機(jī)制來(lái)抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)［11］。 守宮性寒，味咸，有小毒，入心肝二經(jīng)，功效祛風(fēng)定驚、散結(jié)解毒，最早見(jiàn)于《爾雅》，善于入血分，攻散氣血之凝結(jié)。上海龍華醫(yī)院用守宮、干蟾皮等治療晚期肺癌27例，有效率達(dá)63%［12］。葶藶子和貓人參是一組經(jīng)驗(yàn)用藥，對(duì)于肺癌伴有惡性胸腔積液效果顯著。葶藶子始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為下品，性大寒味辛苦，歸肺、膀胱經(jīng)，功能瀉肺平喘、利水消腫。現(xiàn)代藥理研究證明，葶藶子可以加強(qiáng)心肌收縮力，增強(qiáng)心輸出量，減慢心率，減輕組織間隙的液體，同時(shí)還能增強(qiáng)腎小球?yàn)V過(guò)量，從而減輕胸腔積液［13］。葶藶子還有一定程度的抗腫瘤效果。貓人參載于《全國(guó)中草藥匯編》，性寒、味苦，歸肺、胃經(jīng)，具有清熱解毒、祛風(fēng)除濕的功效。臨床上用于治療肝硬化黃疸腹水，瘡瘍腫毒，風(fēng)濕痹痛等，現(xiàn)在常用于于治療肺癌和消化道腫瘤［14］。目前體外實(shí)驗(yàn)研究表明貓人參含藥血清可以降低人肺腺癌A549的EGFR表達(dá)［15］，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肺癌伴惡性胸腔積液中以肺腺癌病理較多見(jiàn)。導(dǎo)師臨床將兩藥合用增強(qiáng)攻逐水飲的作用。綜上所述，扶正逐飲方有以下幾個(gè)特點(diǎn)，首先導(dǎo)師結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果使用抗腫瘤藥物；其次導(dǎo)師注意顧護(hù)胃氣，留得一分胃氣，便存得一分生機(jī)；最后導(dǎo)師分清疾病輕重緩急，正氣未虧以攻逐水飲為主，病久正虛，以扶助正氣為主。

4 隨證加減

咳嗽痰白易咯者加桑白皮、枇杷葉?？人蕴叼るy咯者加炒黃芩、桔梗、天竺黃。低熱加地骨皮、銀柴胡。胸脅疼痛加延胡索、川楝子?？诟杉佑裰?、石斛、天花粉。納食欠佳者加炒麥芽、沉香曲。下肢水腫者加車(chē)前草、澤瀉。腹脹者加厚樸、枳殼。夜寐欠佳者加合歡皮、夜交藤、酸棗仁、黑豆衣。腰痛者加杜仲、桑寄生、斷續(xù)。神疲乏力者加炙黃芪、仙鶴草、絞股藍(lán)。皮膚瘙癢者加地錦草、地膚子、白鮮皮、牡丹皮。大便干結(jié)難解者加生白術(shù)、肉蓯蓉。低燒者加廣藿香、佩蘭、銀柴胡。血小板偏低者加女貞子、油松節(jié)。白細(xì)胞偏低者加生地榆。

5 結(jié) 語(yǔ)

肺癌合并惡性胸腔積液常提示疾病已經(jīng)到達(dá)晚期，此時(shí)患者生存質(zhì)量低下。雖然目前西醫(yī)治療惡性胸腔積液的方法很多，但不良反應(yīng)較大，患者難以耐受。葛教授師承國(guó)醫(yī)大師周仲瑛，補(bǔ)虛扶正是周老治療惡性腫瘤的一大法則，正氣虧虛，衛(wèi)外不固，癌毒易于形成，致使機(jī)體正氣虧耗，無(wú)力制約腫瘤的生長(zhǎng)，從而惡性循環(huán)。因此，扶正是根本，可以達(dá)到減輕痛苦、延長(zhǎng)生存時(shí)間的目的［16］。葛教授應(yīng)用扶正逐水方，以扶正為主，逐水為標(biāo)，達(dá)到水去而正不傷，標(biāo)本兼治的目的。對(duì)于不能耐受西醫(yī)治療的患者，療效顯著，副作用低。

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