王敬威 朱小磊 高 山 郭珈宜 陳利國△

（1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450000；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471000；3.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410000）

平樂郭氏正骨是一個學術(shù)思想完整和診療經(jīng)驗豐富的中醫(yī)骨傷科學術(shù)流派之一，是我國中醫(yī)骨傷界的一支杏林奇葩，自清朝嘉慶年間歷經(jīng)270余年，盛傳8代至今。第7代傳人郭艷錦、郭艷幸不斷豐富平樂郭氏正骨學術(shù)思想，結(jié)合幾十年骨傷臨床經(jīng)驗及參照現(xiàn)代醫(yī)學理論，系統(tǒng)總結(jié)出了平樂正骨平衡思想。其思想本質(zhì)就是關(guān)于機體生理與病理、健康與疾病的辨證平衡觀。其內(nèi)容包括氣血共調(diào)平衡論、筋骨互用平衡論、動靜互補平衡論、五臟協(xié)調(diào)平衡論、形神統(tǒng)一平衡論、天人合一平衡論、標本兼顧平衡論、起居有常平衡論、膳食平衡論［1］。

郭艷幸教授作為平樂正骨流派的第七代傳人，在繼承平樂正骨學術(shù)思想的基礎(chǔ)上，善于運用平衡思想對非創(chuàng)傷性股骨頭壞死進行論治，取得良好的治療效果。現(xiàn)將郭艷幸教授臨床論治非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的經(jīng)驗總結(jié)概括如下。

1 氣血充足，濡養(yǎng)臟腑調(diào)陰陽

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的臨床癥狀，屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學“骨蝕”“骨痿”“骨痹”等病證的范疇。有學者提出了“髖骨痹”這一病名［2］，因其能較好地反映股骨頭壞死的病位及特點，故目前被很多研究者所采納。郭教授提倡非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的治療應(yīng)以調(diào)理氣血、恢復氣血平衡為重點?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》言“人之所有者，血與氣耳”。氣是人生命活動的根本動力，血則是生命活動的主要物質(zhì)基礎(chǔ)［3］。氣血的正常運行是一種既對立制約又相互依存的動態(tài)平衡關(guān)系。氣血平衡，機體則安；氣血失衡，疾患則生［4］。氣血失衡是分析研究傷科諸疾病理病機的重要基礎(chǔ)，因而郭教授重視調(diào)理氣血、恢復氣血之平衡，提倡作為傷科之治療法則。同樣，氣血共調(diào)平衡理論也適合于非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的治療和預防，氣血的失衡也是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的病機基礎(chǔ)。氣虛可致血虛、血出，氣滯可致血瘀，血瘀血虛又可致氣滯氣虛，氣滯血瘀則致機體脈絡(luò)不通，不通則痛。郭教授治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死以治氣血為總綱，臨床常用平樂郭氏正骨傳承藥養(yǎng)血止痛湯加減。此方有當歸、白芍、生地黃、丹參、雞血藤、香附、烏藥、牛膝、秦艽、五靈脂、桂枝、威靈仙、甘草、大棗組成，諸藥合用可使氣虛得補、血虛得養(yǎng)，能益氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、濡養(yǎng)筋脈，有效緩解髖膝部的疼痛及髖關(guān)節(jié)局部活動受限等癥狀。

2 筋骨強健，固護根本促健康

郭教授認為筋骨在生理上相互依存，病理上相互影響，二者也是一種動態(tài)的平衡關(guān)系［5］。筋是指除骨以外的肌肉、肌腱韌帶、筋膜、神經(jīng)、血管等軟組織的總稱。筋遍布人體，附著于骨之上，可以聯(lián)關(guān)節(jié)，支配運動，通氣血，濡養(yǎng)及保護骨骼。骨為全身之支架，外可支持形體，內(nèi)可保護臟腑，為筋起止的地方。筋骨平衡則筋與骨互存互用、筋強體魄；筋骨失衡則筋損骨弱、筋骨同病。肝藏血，主筋，筋的生理活動及病理修復需要肝血的濡養(yǎng)調(diào)節(jié)；腎主骨生髓，骨為腎之外合；腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，骨的生長、發(fā)育、修復均有賴于腎之精氣的濡養(yǎng)，故腎精足則骨堅強有力，腎精衰則骨骼痿軟無力。鑒于筋骨，肝腎之間的密切關(guān)系，補腎不忘疏肝護筋，補肝的同時要補腎壯骨，即治筋病要注意護骨、補腎，治骨病不忘護柔筋、補肝。二者協(xié)調(diào)統(tǒng)一，才能做到筋骨平衡、筋強骨健。郭教授強調(diào)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的治療以筋骨為主，臟腑在肝腎，所以對于肝腎虧虛型非創(chuàng)傷性股骨頭壞死要重點治肝、治腎。臨床常用獨活寄生湯加減治療，此方中獨活、防風、秦艽、細辛、肉桂可祛風除濕、散寒止痛；杜仲、牛膝、桑寄生可補養(yǎng)肝腎；人參、茯苓、甘草、當歸、地黃可補益氣血。也可配合針灸、推拿手法舒筋活絡(luò)，松解髖部及大腿附近周圍軟組織。

3 動靜結(jié)合，通絡(luò)活經(jīng)利關(guān)節(jié)

動是絕對的，靜是相對的，動與靜對立統(tǒng)一，互補互用，動中有靜，靜中含動，二者是一種相對平衡的關(guān)系。郭教授認為，動靜平衡是筋強骨健的前提條件，動靜失衡則是影響傷科疾病康復的重要因素，了解二者的關(guān)系不但為我們臨床診治骨傷疾病提供全新的視角，而且也成為傷科疾病康復的關(guān)鍵所在［6］。郭教授在臨床中十分重視動與靜的關(guān)系，認為二者要相互為用、互補平衡才會達到良好的治療效果?！皠印庇袃?nèi)動外動之分，“靜”有內(nèi)靜外靜之別。郭教授在臨床治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死過程中，常囑患者進行適當?shù)捏y膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，不僅可以疏通經(jīng)絡(luò)，而且可以松解膝部粘連的組織，增強膝部周圍肌肉的力量，防止局部筋肉的萎縮及膝關(guān)節(jié)拘攣。同時郭教授也告知患者要在一定范圍內(nèi)活動，適當休息，不要過度勞累，包括坐久、躺久、站久；也不要搬運重物，過度負重，要使膝部在靜息狀態(tài)下得到修復，為髖膝部康復打下良好的基礎(chǔ)。這是對外動與外靜的具體應(yīng)用。內(nèi)動與內(nèi)靜體現(xiàn)在患者的心神層面，動則運氣調(diào)息，靜則舒暢心神，心神的動靜平衡 可使全身氣機通暢、氣血調(diào)和，從而利于疾病的康復。因此，郭艷幸教授在治療傷科疾病時，始終堅持形體和心神的動靜平衡，調(diào)形要配合調(diào)神，形神互助，從而加快非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的康復。

4 標本兼顧，止疼養(yǎng)血調(diào)精神

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死起病較為隱襲，常無明顯誘因，關(guān)節(jié)炎癥狀也形式多樣。急則治其標，緩則治其本一直是各種骨傷疾病的治則［7］。郭艷幸教授治病不拘泥于形式，衷中參西，在非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的穩(wěn)定期常用中草藥補氣養(yǎng)血、舒筋活絡(luò)，在急性期或進展期常運用西藥緩解患者癥狀，如非甾體抗炎藥、塞來昔布膠囊、雙醋瑞因膠囊等，尤其是對一些關(guān)節(jié)疼痛明顯者，封閉治療效果明顯［8］。由于非創(chuàng)傷性股骨頭壞死具有病程較長，病情易反復的特點，故要堅持治療，保持用藥持續(xù)性；但是很多患者尤其是經(jīng)濟條件不太好的，在得知本病無法根治時，便失去了治療的信心，任由疾病不斷惡性發(fā)展，致使生活質(zhì)量嚴重下降。郭艷幸教授認為，行醫(yī)治病要重視醫(yī)患合作［9］，“本”為患者，“標”為醫(yī)生。醫(yī)生臨床治療應(yīng)以患者為一個整體、一個核心，時刻觀察患者病情的動態(tài)變化，要有耐心跟患者溝通、交流，及時、清楚地告知患者病情的發(fā)展、預后、轉(zhuǎn)歸，及時疏導患者的不良情緒，對于心理負擔過重的患者要及早進行心理干預，從而爭取患者最大程度的配合［10］；同時結(jié)合患者的具體病情從飲食、起居、功能鍛練等方面給予正確的指導，幫助其樹立治病的信心。另一方面，患者也要及時與醫(yī)生聯(lián)系、溝通，定期匯報病情，讓醫(yī)生能及時掌握病情變化。

5 病案舉例

患某，男性，31歲，貨車司機，2016年5月9日初診。因2年前感左髖及左膝部疼痛，并逐漸加重。現(xiàn)感覺雙髖疼痛，活動受限，活動量大及陰雨天后加重，今來診就醫(yī)于郭教授。有飲酒史及短暫的激素史。檢查：患者跛行，雙側(cè)腹股溝壓痛明顯，“4”字試驗陽性。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡滑數(shù)。自帶片：X顯示雙側(cè)股骨頭囊性變，關(guān)節(jié)間隙變窄。CT顯示雙側(cè)股骨頭密度不均勻，骨小梁紊亂，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭缺血壞死。MRI顯示股骨頭不變形，T1加權(quán)為新月形邊界清楚的不均勻信號，T2加權(quán)顯中等稍高信號，周圍不均勻稍低信號環(huán)繞，呈典型的雙線征，位置基本與CT的條狀骨硬化一致。診斷：雙側(cè)股骨頭缺血性壞死。中醫(yī)辨證：痰濕阻絡(luò)證。治則：豁痰通經(jīng)，補益氣血。方用痛阻豁痰湯加減。組成：黃芪 30 g，白附子 5 g，制膽南星 6 g，當歸10 g，川續(xù)斷 12 g，獨活 10 g，木瓜 10 g，茵陳 15 g，牡丹皮12 g，茯苓 15 g，枳殼 10 g，白術(shù) 10 g，甘草 3 g 等。 15劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。二診：左側(cè)疼痛減輕，右側(cè)同前，在原方的基礎(chǔ)上加土鱉蟲15 g，白芍12 g，通經(jīng)活絡(luò)，養(yǎng)血柔筋。30劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。三診：雙側(cè)髖部疼痛基本消失，腿較以前相對有力，髖、膝關(guān)節(jié)活動度變大。繼續(xù)服藥30劑，用法同前。四診：髖、膝部疼痛消失，關(guān)節(jié)活動度較好，但不能久坐。增加中成藥養(yǎng)血止痛丸、加味益氣丸各10盒，每次6 mg，每天2次。忌飲酒，可進行不負重鍛煉，定期拍片復查。兩個月后電話隨訪被告知已痊愈，6個月后電話隨訪未復發(fā)。

按：平衡思想是平樂正骨學術(shù)思想體系的基礎(chǔ)，是平樂正骨治療、預防、康復諸多骨科疾病的理論特色之一，是關(guān)于人體生老、病死規(guī)律的辨證理論［11］。郭艷幸教授認為：健康之法，本于平衡而守于平衡；治傷之要，著眼于平衡，而求于平衡。平衡是人體生命健康的標志，恢復平衡是養(yǎng)骨的目標亦是傷科治療的目標。平樂正骨運用氣血平衡、筋骨平衡、動靜平衡、標本兼顧理論指導非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的臨床治療用藥、康復，強調(diào)在非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的預防、診斷、治療、康復等各個階段都要從整體觀念出發(fā)，從氣血、筋骨、動靜、標本兼顧出發(fā)，個性化施治，方能收到理想的治療效果［12］。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死多遷延難愈，平樂正骨在平衡理論的指導下運用通過外敷藥物、口服藥物、功能鍛煉等手段調(diào)理受傷機體，最終使機體內(nèi)部的各種失衡狀態(tài)復歸于平衡狀態(tài)，取得了滿意療效，這種思維與方法值得在臨床進一步研究與推廣。

［1］ 郭珈宜，崔宏勛.平樂郭氏正骨流派學術(shù)思想的傳承與創(chuàng)新［J］.中醫(yī)正骨，2015，27（1）：71-74.

［2］ 劉伯齡，趙文海.股骨頭無菌性壞死的辨證施治［J］.中國骨傷，1991，4（1）：1-4.

［3］ 丁繼華.再談氣血學說［J］.中醫(yī)正骨，2004，16（1）：51-52.

［4］ 孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂正骨氣血共調(diào)平衡論—平樂正骨理論體系之平衡理論研究 （一）［J］.中醫(yī)正骨，2012，24（9）：70-72.

［5］ 孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂正骨筋骨互用平衡論—平樂正骨理論體系之平衡理論研究 （二）［J］.中醫(yī)正骨，2012，24（10）：73-77.

［6］ 孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂正骨動靜互補平衡論—平樂正骨理論體系之平衡理論研究 （三）［J］.中醫(yī)正骨，2012，24（11）：65-69.

［7］ 孫貴香，郭艷幸.平樂正骨標本兼顧平衡論—平樂正骨理論體系之平衡理論研究 （七）［J］.中醫(yī)正骨，2013，25（3）：75-77.

［8］ Simon JP，Berger P，Bellemans J．Total hip arthroplasty in patients less than 40 years old with avascular nec-rosis of the femoral head： A 5 to 19-year follow-up study［J］．Acta Orthop Belg，2011，77（1）： 53-60．

［9］ 劉源，郭艷幸，郭珈宜.郭艷幸平衡理論論治早期股骨頭壞死［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，11（11）：1516-1519.

［10］王敬威，高山.平樂正骨平衡理論在膝骨關(guān)節(jié)炎防治中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)正骨，2017，29（5）：64-65.

［11］郭維淮．洛陽平樂正骨［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：4-10．

［12］王戰(zhàn)朝，馬瓏，郭艷錦，等.調(diào)理氣血為骨傷科疾病治療的總則—郭維淮學術(shù)思想擷英［J］．中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（1）：64-66.