代麗平
(丹東市疾病預(yù)防控制中心,遼寧 丹東 118000)
隨著改革開放和地球村的不斷發(fā)展,全球出入境流量逐漸增多,據(jù)WHO的不完全統(tǒng)計[1],截止到2015年,出入境的旅游、商旅等貿(mào)易活動的流動人員數(shù)量已經(jīng)是20世紀90年代統(tǒng)計數(shù)據(jù)的2倍。在20世紀90年代初,針對瘧疾這一嚴重的大流行范圍的傳染性疾病已經(jīng)盡心了一次大的控制和消除行動,并有效的減少和消除了大部分發(fā)達國家和發(fā)展中的亞洲、中南美洲國家中的瘧疾的流行。根據(jù)近年來瘧疾的流行分布數(shù)據(jù)顯示,大部分病例主要集中在非洲、南美洲、東南亞以及部分太平洋的島國,尤其是撒哈拉沙漠以南的非洲地區(qū)為最嚴重的疫區(qū)。根據(jù)近些年我國的瘧疾調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,每年由瘧疾疫區(qū)輸入到國內(nèi)的瘧疾確診病例可達1.5萬例左右,大部分是從非洲流入境內(nèi),如果含蓋漏報的數(shù)據(jù),共可達3萬余例,該病的病死率也較高,可達3%~4%。本次主要針對瘧疾的境外輸入流行情況以及預(yù)防的措施干預(yù)進行綜述,報道如下。
1.1 歐洲現(xiàn)狀:歐洲列國中,2000年的統(tǒng)計數(shù)字顯示瘧疾輸入病例數(shù)最多的是法國,患病人數(shù)為8000例,其次為英國、意大利、德國,發(fā)病例數(shù)為2000例、960例、720例,其病死率由高至低依次為德國2.98%、英國0.83%、意大利0.67%、法國0.45%[2]。這些輸入性病例基本都由非洲從境外帶入,占所有輸入性病例約83.4%。其他的歐洲國家比如丹麥、法國、荷蘭、瑞典、瑞士等近10年內(nèi)共有輸入性瘧疾病例13086例,總病死率為0.23%。所有的瘧疾病例中惡性瘧占75.6%。對于法國輸入性最多的歐洲國家中相關(guān)的文獻有對于感染病例趨勢研究發(fā)現(xiàn),法國的輸入性病例主要集中在20世紀90年代,且呈逐年上升的趨勢,其他歐洲國家病例增長趨勢也近似雷同,非洲是最主要的疫源地。這些統(tǒng)計的數(shù)字都是報告上來的數(shù)字,但據(jù)有關(guān)資料表示,當時歐洲國家存在較多的漏報情況,報告率也就在50%左右,因此,疾病的病例數(shù)、病死率要比實際統(tǒng)計數(shù)字還要高。2000年初,英國的輸入性病例增長的幅度突然變大,由于流行暴發(fā)較猛烈,出入境人員流動性大,疫區(qū)的瘧原蟲類型也較多較復(fù)雜、引發(fā)大流行的瘧原蟲也發(fā)生著改變,20世紀90年代,中東地區(qū)以間日瘧為主,90年代后期,由非洲帶來境內(nèi)的惡性瘧大幅增加,病例中的60%全部來自于非洲,20%左右來自于印度,而惡性瘧比例占了所有瘧疾的73.4%[3]。意大利、荷蘭、西班牙、瑞士、瑞典等北歐國家的瘧疾病例的輸入起源于20世紀的90年代后期和21世紀之初,這時間外籍入境人員增加,相關(guān)的防控排查措施還不夠完善,外籍入境的病例約有95%全部來自于非洲,瘧疾的類型也是惡性瘧為主,約占病例的77%,輸入病例多是來旅游為目的,荷蘭的病例中兒童感染率不低,達到了12%,對兒童造成了嚴重的危害,兒童感染瘧疾類型也是惡性瘧為主,其次為間日瘧和卵形瘧。在2008年惡性瘧基本在歐洲國家得到了控制。
1.2 北美現(xiàn)狀:2000年的數(shù)據(jù)顯示,北美中瘧疾的輸入性病例最多的國家是美國,病例數(shù)為1406例,其病死率為1.4%。近幾年,美國的瘧疾年發(fā)病率約為1.5%,惡性瘧的比例約占2/3,其余為間日瘧,并未見其他種類瘧原蟲感染[4]。美國的早期瘧疾患者多是來自中美洲和亞洲,少部分病例是出國旅行帶回,但后期美國的瘧疾病例來自中美洲和亞洲的逐漸減少,逐漸被非洲旅行者帶來,類型多為惡性瘧。美國的10532例瘧疾中,共死亡56例,其中有48例(85.71%)死于惡性瘧,而56例死亡患者中有35例是來自于撒哈拉以南的非洲。
1.3 中國現(xiàn)狀:我國對于瘧疾的控制雖然跟歐美等發(fā)達國家比較還有差距,但近半個世紀我國的瘧疾防控工作還是取得了一定的成績,大流行的疫區(qū)大范圍的縮小,96%的縣發(fā)病率已低至1/萬以下,現(xiàn)在只剩下云南部分地區(qū)和海南省部分山區(qū)還有少數(shù)瘧疾疫區(qū)。近些年來經(jīng)濟飛速發(fā)展,國內(nèi)外出入境人員增多,也增加了瘧原蟲感染的概率,會有部分散發(fā)病例出現(xiàn)在城市中,這些病例基本上都由境外輸入,來源地多為撒哈拉以南的非洲國家。據(jù)統(tǒng)計,我國近幾年的惡性瘧中65%以上都是境外輸入性病例,并且呈逐年遞增的趨勢[5]。云南由于其地理位置是我國的邊境地區(qū),人口流動性大,人口成分也相對復(fù)雜,所以成為主要輸入病例疫區(qū),但近幾年數(shù)據(jù)顯示,輸入性病例并不僅僅局限于邊境的云南地區(qū),而且云南邊境發(fā)病率有下降的趨勢。
瘧疾的發(fā)病原因非常復(fù)雜,發(fā)病因素多種,如患者的目的地、外出時間、季節(jié)、外出者做了哪些行為、所暴露的環(huán)境等等。所以對于外出人員入境的干預(yù)措施不僅要有針對性還要有全方位、多環(huán)節(jié)的防控體系實施干預(yù)??茖W、嚴謹?shù)姆揽卮胧┠軌虼蠓鶞p少瘧疾的傳染范圍、降低瘧疾發(fā)病率和病死率。瘧疾病原體是瘧原蟲,主要依靠蚊蟲叮咬傳播,蟲媒傳播媒介的防控是根本,但遠遠不夠,瘧疾防控有個ABCD的原則:即知曉(Aware,包括風險、潛伏期及主要的癥狀),預(yù)防蚊蟲叮咬(Bitten,特別是夜間),服用預(yù)防藥物(Chemoprophylaxis)及盡快就醫(yī)(Diag-nosis,在進人瘧區(qū)1周后到離開瘧區(qū)3個月間,出現(xiàn)發(fā)熱癥狀時盡快尋求診斷和治療)。
2.1 加強宣傳教育和個人防護:提高人群的自我防護意識,對瘧疾有一定的了解,發(fā)現(xiàn)自身異常、發(fā)熱時能夠及時到相關(guān)機構(gòu)進行排查,宣傳的內(nèi)容包含瘧疾的定義、潛伏期、臨床癥狀即知曉原則。疾病預(yù)防控制機構(gòu)有義務(wù)定期提供疫源地和疫區(qū)的流行狀況及最新發(fā)病情況,讓群眾及時準確的了解到疫情的信息。瘧疾疫區(qū)風險按照等級分成4級,根據(jù)不同風險等級采用不同的預(yù)防方法,最高級為Ⅳ級,防蚊+預(yù)防性服藥(阿托伐醌+氯胍+強力霉素+甲氟喹)。驅(qū)蚊劑的室內(nèi)滯留能更好的消殺感染原蟲。
2.2 預(yù)防性服藥:用藥不能夠達到100%的防護,但堅持服用會有一定的效果,另外,經(jīng)過預(yù)防性服藥的患者感染瘧疾后潛伏期會比未服藥者更長,潛伏期甚至長達8~14個月。藥師要注意觀察患者的身體狀況再給予相應(yīng)用藥,用藥好注意患者的不良反應(yīng)情況,如有異常及時糾正。