曾若婉，劉惠美

巨細(xì)胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）屬皰疹病毒科，巨細(xì)胞病毒感染在我國廣泛流行，且多在嬰幼兒時(shí)期發(fā)展。巨細(xì)胞病毒通過陽性或隱性感染者的唾液、血液、乳汁、尿液、宮頸分泌物和精液等排出體外，直接或間接接觸感染他人。可導(dǎo)致不同程度肺、肝等器官損傷和血小板減少等。本文對(duì)我院2016年6月至2016年12月127例已確診CMV感染的患兒的不同類型標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果及臨床表現(xiàn)分析。

1 材料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考 《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》CMV診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。 本文以 CMV-DNA≥1×103IU/ml為CMV-DNA陽性， 以 CMV-DNA<1×103IU/ml為CMV-DNA陰性。

1.2 對(duì)象 上述時(shí)期門診和住院的127例符合《褚福堂實(shí)用兒科學(xué)》CMV診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]確診的CMV感染的患兒，年齡 0～12 歲，男：女為 80：47。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本收集 127例CMV感染的患兒中有119例進(jìn)行了尿液CMV-DNA檢測(cè)；有33例進(jìn)行了血漿CMV-DNA檢測(cè)。處于哺乳期的患兒共29例，診斷時(shí)亦檢測(cè)相應(yīng)患兒母親乳汁CMV-DNA。該29例CMV感染的患兒其母親其產(chǎn)前篩查CMVIgM抗體陰性、CMV-DNA陰性。CMV-IgM抗體由酶聯(lián)捕獲法檢測(cè)[2]。

1.3.2 CMV-DNA檢測(cè) 標(biāo)本為血漿、尿液、乳汁。HCMV-DNA熒光定量檢測(cè)，試劑盒由中山大學(xué)達(dá)安基因診斷中心提供，采用Applied Biosystems公司7500 Real Time PCR儀檢測(cè)。檢測(cè)方法依照FQ-PCR鑒定CMV含量[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PCR方法檢測(cè)結(jié)果：127例CMV感染的患兒的血漿、尿液以及患兒母親乳汁標(biāo)本的CMV-DNA陽性檢出率分別為 94.96%（113/119），30.30%（10/33），86.21%（25/29）。 尿液 CMV-DNA 陽性檢出率遠(yuǎn)高于血液（P<0.01）見表1。29例CMV感染的且處于哺乳期的患兒中患兒母親乳汁標(biāo)本CMVDNA陽性時(shí)，患兒自身標(biāo)本（尿液、血漿等）為陽性占 76%（19/25），陰性占 24%（6/25）。見表 2。136 例CMV感染的患兒多數(shù)臨床表現(xiàn)為支氣管肺炎、肝炎、血小板減少等，見表3。

3 討論

CMV屬于β皰疹病毒亞科，人類是CMV的唯一宿主。CMV感染多數(shù)為無癥狀的隱性感染者，一旦感染即稱為長(zhǎng)期的病毒攜帶者。人類巨細(xì)胞病毒（HCMV－DNA）感染在普通人群中非常普遍，成人抗體檢出率為85%以上，大多數(shù)感染者均無臨床表現(xiàn)，在機(jī)體免疫功能正常時(shí)HCMV對(duì)人體不構(gòu)成危害[4]。CMV通過顯性或隱性感染者的唾液，血液，乳汁，尿液宮頸分泌物和精液等排出體外，本文發(fā)現(xiàn)CMV在尿液中陽性檢出率為94.96%，而在血液中陽性檢出率為30.30%，與尿液中陽性檢出率比較有顯著差異，主要原因可能是CMV感染后，CMV潛伏在人粒細(xì)胞中，使得游離于血漿中的CMV較少。而腎臟具有濃縮排泄功能，可以使游離于血漿的CMV濃縮聚集于尿液，使得尿液中的CMV濃度高于血液。尿液中CMV的排泄是有間歇性的，所以也有可能是CMV潛伏在腎小管上皮細(xì)胞[5]。腎小管上皮細(xì)胞脫落使得尿液中的CMV濃度高于血液。

表1 尿液CMV－DNA與全血CMV－DNA檢測(cè)結(jié)果比較

表2 29例CMV感染的嬰兒自身標(biāo)本（尿液、血漿）的CMV－DNA與其母親乳汁標(biāo)本CMV－DNA檢測(cè)結(jié)果比較

表3 127例CMV感染的患兒臨床表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)

根據(jù)賴源等[6]于2012年的研究，母乳CMV病毒感染與嬰兒罹患CMV的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)。但從漳州地區(qū)所獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，可得到不同的答案。

29例處于哺乳期的CMV感染的患兒其母親經(jīng)回顧性產(chǎn)前篩查診斷無CMV感染。本文發(fā)現(xiàn)該29例處于哺乳期的CMV感染的患兒其母親乳汁標(biāo)本的CMV－DNA陽性且該患兒自身標(biāo)本的CMV-DNA陽性 （患兒-母親雙陽性）的比例高達(dá)65.52%（19/29），主要原因是產(chǎn)后患兒的母親感染CMV病毒，通過母乳傳播給嬰幼兒。另有6例母親乳汁CMV－DNA陽性，但患兒標(biāo)本CMV-DNA檢測(cè)陰性，臨床明確診斷CMV感染，可能是母親感染CMV后通過乳汁傳播給嬰幼兒的病毒較少，使得嬰幼兒CMV－DNA的病毒數(shù)小于1×103IU/ml即嬰幼兒的CMV-DNA為陰性。乳腺為產(chǎn)婦CMV復(fù)發(fā)排毒最頻繁的部位。所以母乳是嬰幼兒感染CMV的主要途徑。Stagno S等[7]報(bào)道，母乳喂養(yǎng)的新生兒比人工喂養(yǎng)的新生兒更容易感染CMV。綜上所述，母嬰乳汁傳播被視為哺乳期嬰幼兒CMV感染的重要途徑。

CMV感染的患兒大多都有咳嗽，咳痰，發(fā)熱等肺部損傷，肝臟受損及血小板減少等癥狀。本文發(fā)現(xiàn)127例CMV感染的患兒中有51例表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、水泡音等不同程度的肺部感染，與其他報(bào)道研究結(jié)果一致[8-10]。宋文艷[11]等報(bào)道早期患者有一定的免疫力，巨細(xì)胞病毒作用于肺泡及支氣管上皮，引起輕微炎癥反應(yīng)，肺泡壁水腫、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管通透性增加等改變，隨病情發(fā)展，肺泡及支氣管壁上皮細(xì)胞脫落，肺泡腔內(nèi)見大量脫落細(xì)胞及炎性滲出物。本文發(fā)現(xiàn)127例CMV感染的患兒中有27例表現(xiàn)為不同程度的肝臟損害，CMV感染的患兒有些表現(xiàn)為黃疸，肝腫大，轉(zhuǎn)氨酶升高等不同程度肝臟損傷及嬰兒肝炎綜合癥。造成嬰兒肝炎綜合癥的病因主要有病原微生物感染、肝內(nèi)外當(dāng)官梗阻、母乳性黃疸、遺傳代謝性疾病等[12]。本文發(fā)現(xiàn)127例CMV感染的患兒中有27例有血小板減少、紫癜、出血、ITP等，主要產(chǎn)生ITP的原因可能是血小板受病毒感染的作用而具有抗原性，刺激機(jī)體產(chǎn)生血小板抗體，作用于自身血小板。也有可能是血液中的病毒抗原與抗病毒抗體形成免疫復(fù)合物非特異性地吸附在血小板上而使之受損，也有可能是CMV病毒直接破壞血小板或?qū)Χ嘞蛟煅婕?xì)胞的抑制引起血小板減少[13]。出血的原因主要是血小板減少，也有血小板功能障礙及毛細(xì)血管脆性增加的因素。

有報(bào)道CMV感染易引起免疫損害，對(duì)免疫功能正常的個(gè)體并不具有明顯致病性，但可導(dǎo)致免疫功能低下或免疫功能不成熟的個(gè)體發(fā)病[14]。在免疫功能低下的人群中如孕婦、兒童可導(dǎo)致嚴(yán)重的危害，有可能會(huì)發(fā)展為HCMV綜合癥，出現(xiàn)小頭畸形、聽力和視力損害等后遺癥[15]。先天性巨細(xì)胞病毒感染即宮內(nèi)感染，經(jīng)母嬰傳播是胎兒CMV感染的主要途徑[16]。

綜上所述，對(duì)于懷疑感染CMV的嬰幼兒的臨床檢測(cè)，我們應(yīng)該多種標(biāo)本類型，多次進(jìn)行病毒基因檢測(cè)或抗體檢測(cè)，以提高陽性撿出率。嬰幼兒感染CMV的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性[17]。對(duì)于哺乳期的患兒，我們除了檢測(cè)患兒的各種類型標(biāo)本外，必要時(shí)還需檢測(cè)母親的乳汁，以明確是否經(jīng)過母嬰乳汁感染。