胡軍紅，謝建紅，曾利球，鄧灼斌，黃燕莉，曹證福

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是一種以糖代謝異常為主要原因?qū)е碌哪I小球微血管病變的疾病，是目前引起終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）的首要原因。DN早期給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)治療能有效緩解病情，但中晚期由于病情過度惡化導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)，因此早期診斷、預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展對(duì)提高糖尿病患者存活率，改善其生活質(zhì)量具有重要意義[1]。糖尿病腎損傷傳統(tǒng)的檢驗(yàn)指標(biāo)有尿素和肌酐等項(xiàng)目，但這兩個(gè)指標(biāo)對(duì)早期腎損傷不夠靈敏，目前比較常用的糖尿病早期腎損傷檢驗(yàn)指標(biāo)是尿微量白蛋白，但由于尿微量白蛋白在某些情況下容易出現(xiàn)假陽性，如溢出性蛋白尿[2，3]，所以有時(shí)對(duì)診斷糖尿病腎病的特異性不足，對(duì)預(yù)測(cè)病情的轉(zhuǎn)歸也存在局限性，所以我們有必要尋找一些其他的糖尿病腎病早期檢測(cè)指標(biāo)來克服這些局限。近年來，一些研究發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）和胱抑素C（Cys-C）等檢驗(yàn)項(xiàng)目可能是比較好的糖尿病腎病早期診斷的指標(biāo)，本文旨在通過檢測(cè)幾組觀察對(duì)象的尿NGAL與血清Cys-C水平，并分析這兩個(gè)項(xiàng)目聯(lián)合檢測(cè)在DN早期診斷中的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 觀察對(duì)象 選擇2016年7月至2017年4月在本院經(jīng)臨床確診的Ⅱ型糖尿病患者117例為觀察對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010版中國Ⅱ型糖尿病防治指南，其中男 62例，女 55例，平均（56.36±10.9）歲。根據(jù)其尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）將其分為3組，分別為單純糖尿病組（A組）63例，ACR≤30mg/g；早期 DN組 （B組）30例，30mg/g

1.2 方法

1.2.1 樣本收集 清晨用普通干燥試管采集研究對(duì)象空腹靜脈血液 3～5ml， 以 3000r/min離心 5～10min分離血清備用。同時(shí)用塑料離心管收集清潔中段尿 5ml，以 1500r/min速率離心 5min，取上清液備用。

1.2.2 儀器和試劑 應(yīng)用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清Cys-C、血清肌酐、尿NGAL及尿微量白蛋白和尿肌酐水平。尿微量白蛋白和尿NGAL及血清Cys-C采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定，血、尿肌酐采用酶法測(cè)定，以上試劑均由寧波美康生物技術(shù)股份有限公司提供，以上實(shí)驗(yàn)均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 男性血清Cr>104μmol/L為異常，女性血清Cr>84μmol/L為異常；血清Cys-C>1.19mg/L為異常；尿NGAL>96μg/L為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 試驗(yàn)結(jié)果計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組計(jì)量資料均數(shù)的比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿NGAL水平與血清Cys-C與DN進(jìn)展關(guān)系隨著DN病程進(jìn)展，患者尿NGAL和血清Cys-C水平逐漸上升，各組尿NGAL及血清Cys-C水平見表1，各組間尿NGAL水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F 值＝22.628，P＜0.01），各組比較，單純糖尿病組尿NGAL水平高于健康對(duì)照組，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.816，P>0.05），早期 DN 組 NGAL 水平高于單純糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.173，P<0.01），DN組尿NGAL水平高于早期DN組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.588，P<0.05）。各組間血清Cys-C水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F值＝23.697，P＜0.01），各組比較單純糖尿病組血清Cys-C水平高于健康對(duì)照組（t＝4.034，P＜0.01），早期 DN 組血清 Cys-C水平高于單純糖尿病組 （t＝4.561，P＜0.01)，DN組血清Cys-C水平高于早期DN組 （t＝2.683，P＜0.05)。

表1 各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（x±s）

2.2 各組觀察對(duì)象血清Cys-C、血清Cr和尿NGAL的檢測(cè)結(jié)果及血清Cys-C與尿NGAL聯(lián)合檢測(cè)異常率比較 A組尿NGAL與血清Cys-C聯(lián)合檢測(cè)陽性率明顯高于單項(xiàng)檢測(cè)血清Cr、Cys-C及尿 NGAL 陽性率 （χ2=24.912、4.787、3.889；P=0.000、0.029、0.049）；B 組聯(lián)合檢測(cè)陽性率明顯高于單項(xiàng)檢測(cè)血清Cr、Cys-C及尿NGAL陽性率（χ2=38.571、6.667、4.320；P=0.000、0.010、0.038）；C 組聯(lián)合檢測(cè)陽性率明顯高于單項(xiàng)檢測(cè)血清Cr陽性率（χ2=9.6；P=0.002），但與血清 Cys-C 及尿 NGAL 陽性率相比差別不明顯 （χ2=2.087、1.021；P=0.149、0.312）。通過以上幾組數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，單項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)中血清Cys-C及尿NGAL檢出率明顯優(yōu)于血清Cr，而在 DN 早期（B 組，30mg/g

表2 各觀察組血清Cys-C、血清Cr和尿NGAL異常檢出率比較[n(%)]

3 討論

目前病理診斷是糖尿病腎損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但做病理診斷需要腎穿刺活檢，由于具有創(chuàng)傷性，所以在DN早期，患者較難接受，尿微量白蛋白是一個(gè)以反映腎小球病變?yōu)橹鞯臋z測(cè)指標(biāo)，但尿微量白蛋白易受到其他因素干擾，在感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭以及血壓和血糖控制欠佳的狀態(tài)下，都會(huì)影響其測(cè)定結(jié)果，而且還有部分DM患者在發(fā)生腎功能損害前沒有出現(xiàn)白蛋白尿，部分患者出現(xiàn)白蛋白尿而沒有出現(xiàn)腎功能損害[4-7]。正因?yàn)槟蛭⒘堪椎鞍讬z測(cè)在早期糖尿病腎病的診斷中還有一定的局限性，所以我們需要尋找其他對(duì)早期DN診斷特異性高的生化指標(biāo)來彌補(bǔ)白蛋白尿的不足。

中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)屬于載脂蛋白超家族，結(jié)構(gòu)上屬于分泌蛋白，是一種中性粒細(xì)胞繼發(fā)性顆粒蛋白。NGAL在一般情況下比較低水平的表達(dá)于人的腎臟、肺臟、胃和結(jié)腸，當(dāng)疾病發(fā)生后，相應(yīng)器官上皮細(xì)胞受損時(shí)NGAL會(huì)被誘導(dǎo)大量表達(dá)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，早期缺血后的大鼠和小鼠腎臟，NGAL在多個(gè)腎單位節(jié)段中表達(dá)上調(diào)，并大量積聚在增生的近曲小管細(xì)胞上。在缺血或中毒的腎病模型中，NGAL也會(huì)在早期大量表達(dá)，而且急性腎損傷后NGAL很快就可以在血液和尿液中檢測(cè)到，因此NGAL可以作為反映早期腎小管損害的指標(biāo)[8-11]。

胱抑素C(Cysatin C)是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，由有核細(xì)胞持續(xù)合成并釋放到血液中，腎小球自由濾過，近端腎小管完全重吸收且不分泌[12，13]，由于其在血液中的水平受年齡、性別、種族、肌肉總量等影響不明顯，當(dāng)腎小球出現(xiàn)輕微損傷時(shí)，其濾過率便會(huì)下降，血中CysC濃度即可出現(xiàn)升高，并隨著病情的加重而逐漸增高，所以CysC被認(rèn)為是反映腎小球?yàn)V過率變化的理想內(nèi)源性標(biāo)志物[14，15]。

本結(jié)果顯示，尿NGAL和血清CysC濃度水平在病理性蛋白尿出現(xiàn)之前就開始升高，都可作為DN早期的標(biāo)志物，各觀察組間尿NGAL和血清CysC濃度水平隨著DN的進(jìn)展而逐步增加，差異有顯著意義。單獨(dú)使用血清Cys-C或尿NGAL作為檢測(cè)早期DN的生物學(xué)指標(biāo)靈敏性顯著高于血清CR，但檢測(cè)陽性率仍在66.67%～73.3%之間左右，而血清Cys-C+尿NGAL聯(lián)合應(yīng)用于早期DN檢測(cè)，陽性率可達(dá)93.3%，因此尿NGAL和血清CysC都可作為早期預(yù)測(cè)和監(jiān)測(cè)糖尿病腎功能損傷的標(biāo)志物，而這兩項(xiàng)標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)則可顯著提高早期DN檢測(cè)的陽性率。