萬(wàn)祥輝 ，楊細(xì)媚 ，銀天嬌 ，文燦

在動(dòng)力學(xué)法檢測(cè)的生化反應(yīng)中，由于標(biāo)本酶含量過高，導(dǎo)致反應(yīng)體系中酶的底物短時(shí)間內(nèi)消耗殆盡，使得從開始讀數(shù)點(diǎn)之前至反應(yīng)終點(diǎn)的吸光度反應(yīng)曲線的一段或整段為一平坦曲線，導(dǎo)致結(jié)果偏低甚至為“0”或負(fù)值，與實(shí)際值不符的現(xiàn)象稱為底物耗盡。底物耗盡是生化實(shí)驗(yàn)室日常工作中常遇到的情況，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）是最常見底物耗盡的酶類項(xiàng)目。本實(shí)驗(yàn)室生化試劑為河北艾歐路生物有限公司提供，按照說明書上參數(shù)設(shè)置乳酸脫氫酶（LDH）檢測(cè)上限可以達(dá)到 10000U/L，肌酸激酶（CK）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）和淀粉酶（AMY）檢測(cè)上限可以達(dá)到3000U/L以上，這幾種酶線性范圍寬臨床上不易出現(xiàn)底物耗盡；而HBDH、ALT、AST線性范圍上限只能達(dá)到1000U/L，容易出現(xiàn)底物耗盡。當(dāng)結(jié)果為負(fù)值或兩個(gè)相關(guān)項(xiàng)目結(jié)果相差過大時(shí)的底物耗盡容易被發(fā)現(xiàn)，但當(dāng)結(jié)果為正常值或相關(guān)項(xiàng)目結(jié)果沒有明顯沖突時(shí)則不易被發(fā)現(xiàn)[1]。雖然可以通過設(shè)置儀器參數(shù)對(duì)底物耗盡報(bào)警提示[2-4]，但當(dāng)實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）不具備接收儀器報(bào)警信息功能時(shí)，底物耗盡結(jié)果存在誤審的可能性。筆者在實(shí)際工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，利用HBDH/LDH的比值可以用于發(fā)現(xiàn)HBDH和轉(zhuǎn)氨酶的底物耗盡，尤其是有利于發(fā)現(xiàn)容易被忽略的轉(zhuǎn)氨酶底物耗盡情況。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集我院240例肝功能、腎功能、心功能指標(biāo)均正常的參考人群的LDH、HBDH結(jié)果，男女比例1：1。同時(shí)收集了2017年7月至10月生化實(shí)驗(yàn)室日常工作中遇到的HBDH和轉(zhuǎn)氨酶底物耗盡29個(gè)案例。

1.2 儀器與試劑 日立7600（210）全自動(dòng)生化分析儀，ALT、AST、LDH、HBDH 生化分析試劑盒 （河北艾歐路生物有限公司），校準(zhǔn)品（英國(guó)朗道），質(zhì)控品（英國(guó)朗道）。

1.3 儀器參數(shù)設(shè)置及質(zhì)量控制 試劑參數(shù)均按照試劑說明書設(shè)置。四個(gè)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)（CV）控制在WS/T403-2012規(guī)定的室內(nèi)質(zhì)控偏倚范圍內(nèi)[5]，室間質(zhì)評(píng)合格。

1.4 HBDH/LDH比值在發(fā)現(xiàn)底物耗盡中的應(yīng)用用SPSS18軟件分析240例參考人群的HBDH/LDH比值的95%的置信區(qū)間。評(píng)價(jià)比值在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)HBDH和轉(zhuǎn)氨酶底物耗盡的應(yīng)用價(jià)值。

2 結(jié)果

240例參考人群年齡分布為10歲至83歲，平均年齡52歲。參考人群的HBDH/LDH比值的95%的置信區(qū)間為 0.80～0.82，均值為 0.81，性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.583，P＞0.05）。 以 0.80 為判斷閾值，HBDH/LDH小于0.8，LDH升高其組織來源主要為肝臟、紅細(xì)胞或多種組織器官混合型；HBDH/LDH大于0.80，LDH升高其組織來源主要為心肌。HBDH線性范圍上限可以做到1000U/L，因此當(dāng)LDH測(cè)量值大于1250U/L且HBDH/LDH比值小于0.8時(shí)，LDH升高可能為肝臟損傷引起，需要同時(shí)查看HBDH、AST和ALT反應(yīng)曲線，確認(rèn)是否存在底物耗盡；當(dāng)LDH測(cè)量值大于1250U/L且HBDH/LDH比值大于0.8時(shí)，LDH升高可能為心肌損傷引起，需要同時(shí)查看HBDH和AST反應(yīng)曲線，確認(rèn)是否存在底物耗盡。

我們將上述規(guī)則作為發(fā)現(xiàn)底物耗盡的一個(gè)篩查指標(biāo)。實(shí)踐證明2017年7月至10月發(fā)生的29例HBDH、ALT、AST底物耗盡案例均可通過HBDH/LDH比值關(guān)系推斷發(fā)現(xiàn)，敏感性達(dá)100%，并且發(fā)現(xiàn)了多例容易被忽略的轉(zhuǎn)氨酶底物耗盡情況。表1為容易被忽略的轉(zhuǎn)氨酶底物耗盡5個(gè)案例。

表1 通過HBDH/LDH發(fā)現(xiàn)容易被忽略的轉(zhuǎn)氨酶底物耗盡案例

3 討論

當(dāng)人體肝臟、心臟等器官發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，ALT、AST、HBDH等酶的大量釋放使血中濃度急劇升高，有時(shí)超過正常水平的幾百倍甚至幾千倍[6]，若此時(shí)底物耗盡未能及時(shí)被工作人員發(fā)現(xiàn)，采取稀釋重測(cè)的糾正程序，則可能最終報(bào)出與實(shí)際酶活性相差甚遠(yuǎn)的假結(jié)果[7]。因此，對(duì)檢驗(yàn)人員來說發(fā)現(xiàn)底物耗盡是一項(xiàng)非常重要的工作。表1 5個(gè)案例中ALT、AST稀釋前的結(jié)果未出現(xiàn)負(fù)值，兩者的趨勢(shì)也未出現(xiàn)不符合臨床的可疑情況，儀器雖然有字符報(bào)警”W”，但LIS不具備接收儀器字符報(bào)警的功能，此時(shí)若只查看HBDH的反應(yīng)曲線，則ALT、AST的底物耗盡不能被發(fā)現(xiàn)，容易出現(xiàn)誤審，影響患者的診療。

LDH幾乎存在于所有組織中，以心肌、骨胳肌、腎臟和肝臟最為豐富，紅細(xì)胞中也含量豐富。LDH包含5種同工酶，根據(jù)電泳遷移率快慢，依次為 LDH1、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5，心肌和紅細(xì)胞含量以LDH1、LDH2為主，肝臟以LDH5為主，HBDH反應(yīng)的是LDH1和LDH2的活性[8]。因此當(dāng)心肌損傷為主時(shí)，HBDH活性顯著增高，HBDH/LDH比值大于0.8；當(dāng)肝臟損傷或多器官組織損傷為主時(shí)，HBDH/LDH比值小于0.8。根據(jù)HBDH線性范圍及HBDH/LDH比值發(fā)現(xiàn)HBDH底物耗盡不難，但容易忽視可能同時(shí)存在的AST、ALT底物耗盡。

HBDH、LDH作為傳統(tǒng)心肌酶已經(jīng)被新的心肌損傷標(biāo)志物取代[9，10]，也有人認(rèn)為沒有必要聯(lián)合檢測(cè)HBDH和LDH[11]。本文29例底物耗盡案例顯示，當(dāng)心肌、肝臟或多組織器官嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，HB-DH、LDH活性會(huì)顯著性增高，雖沒有新心肌損傷標(biāo)志物的敏感性高、特異性強(qiáng)，但依然可以成為臨床協(xié)助診斷和療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)。此外研究顯示HBDH、LDH還可以應(yīng)用于多種疾病的輔助診斷，例如妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥[12]、白血病[13]、淋巴瘤骨髓侵犯[14]、精神分裂癥[15]等。

有研究認(rèn)為HBDH/LDH與精子活力和精液質(zhì)量密切相關(guān)[16]，但未見HBDH/LDH用于發(fā)現(xiàn)底物耗盡方面的報(bào)道。本文給出的HBDH和轉(zhuǎn)氨酶底物耗盡篩查規(guī)則實(shí)踐證明可以發(fā)現(xiàn)HBDH和轉(zhuǎn)氨酶的底物耗盡，防止HBDH和轉(zhuǎn)氨酶底物耗盡的誤審，不失為HBDH和LDH的新用途。