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        平均紅細(xì)胞分布寬度對(duì)慢性心力衰竭患者住院預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

        2018-01-20 05:37:29黃麗華林飛寧林青劉繼來(lái)
        關(guān)鍵詞:紅細(xì)胞入院住院

        黃麗華 ,林飛寧 ,林青 ,劉繼來(lái)

        紅細(xì)胞分布寬度 (red cell distribution width,RDW)是反映外周血紅細(xì)胞體積離散程度的參數(shù),國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究[1-5]顯示RDW與心、腦血管事件死亡率相關(guān)。但已有的大部分研究?jī)H關(guān)注入院時(shí)單次的RDW值,而對(duì)于住院期間持續(xù)的RDW升高能否更有效預(yù)測(cè)慢性心力衰竭患者的住院預(yù)后,鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)回顧分析慢性心力衰竭患者入院1周內(nèi)平均RDW水平與住院期間心血管事件的關(guān)系,探討其在預(yù)測(cè)慢性心力衰竭患者住院預(yù)后的價(jià)值。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 對(duì)象 2016年6月至2017年6月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的臨床資料完整的慢性心力衰竭患者286例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn);入院時(shí)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上;病程≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴嚴(yán)重肝腎功能不全;⑵血液系統(tǒng)疾病如白血病、骨髓增生異常綜合征等;⑶近3月內(nèi)輸血或應(yīng)用鐵劑、葉酸者;⑷合并惡性腫瘤或其它終末期疾病。

        1.2 方法 回顧分析入選患者病例資料,記錄包括年齡、性別、既往病史、入院查體資料、各項(xiàng)生化檢測(cè)、N端前體腦鈉肽 (N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)和左室射血分?jǐn)?shù)(Left Ventricular Ejection Fractions,LVEF)等數(shù)據(jù),以及入院1周內(nèi)所有RDW測(cè)定值,同時(shí)觀察患者治療經(jīng)過(guò)及住院期間主要心臟事件,包括心力衰竭惡化、惡性心律失常及死亡;惡性心律失常定義為心室顫動(dòng)、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫或房撲、高度房室傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)入院1周內(nèi)平均RDW水平,將患者分為<13.6、13.6~15.0、≥15.0(單位:%)三組,比較三組患者臨床特征、住院期間主要心臟事件的差異。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。通過(guò)logistic回歸對(duì)影響住院死亡的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;采用ROC曲線下面積評(píng)價(jià)平均RDW對(duì)慢性心力衰竭患者住院死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床資料 共納入286例患者,男171例(59.8%),女 115 例(40.2%),平均住院(11.35±6.9)d。三組患者在年齡、性別、吸煙史、心力衰竭病因分布等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.05)。三組患者LVEF分別為 (58.34±10.21)%、(53.68±12.80)%、(49.02±13.12)%,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。超敏C反應(yīng)蛋白 (hypersensitive C reactive protein,hsCRP)、NT-proBNP隨著入院1周內(nèi)平均RDW升高而增加(P<0.05)。平均RDW≥15.0組中紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)的比例為41%,明顯高于<13.6組、13.6~15.0組(P<0.05)。 見(jiàn)表 1。

        2.2 住院期間主要心臟事件比較 隨著入院1周內(nèi)平均RDW升高,住院期間心力衰竭惡化、惡性心律失常發(fā)生率明顯增加(P<0.05);三組的住院死亡率分別為1.9%、4.9%、10.3%,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。 見(jiàn)表 2。

        2.3 影響住院死亡的Logistic回歸分析 對(duì)影響住院死亡的單因素分析結(jié)果顯示:年齡、血紅蛋白、hs-CRP、平均 RDW、血肌酐、NT-proBNP、惡性心律失常對(duì)住院病死率均有明顯影響。最后行多因素Logistic回歸分析顯示在校正其他危險(xiǎn)因素之后,平均RDW仍是住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.43,95%CI:1.04~2.12;P=0.038)。 見(jiàn)表 3。

        表1 不同平均RDW水平心力衰竭患者的臨床特征

        表2 不同平均RDW組心力衰竭患者住院期間主要心臟事件[n(%)]

        表3 影響住院病死率多因素Logistic回歸分析

        2.4 RDW對(duì)院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值 入院RDW、入院1周內(nèi)平均RDW評(píng)估院內(nèi)死亡的曲線下面積分別為 0.690(95%CI:0.611~0.768)、0.780(95%CI:0.713~0.871),兩者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。當(dāng)入院1周平均RDW=13.9%時(shí),對(duì)預(yù)測(cè)住院死亡的敏感度和特異度最佳,分別為 74.64%、66.70%。

        3 討論

        本研究在既往研究的基礎(chǔ)上,采用入院1周多次RDW的平均值,證實(shí)平均RDW是影響心力衰竭患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而且與入院?jiǎn)未蔚腞DW比較,平均RDW可更好預(yù)測(cè)心力衰竭患者的臨床預(yù)后。

        Felker GM等[7]在對(duì)北美CHARM研究中的2679例慢性心力衰竭患者進(jìn)行研究,隨訪中位時(shí)間34月,952例患者最終出現(xiàn)死亡或心力衰竭再入院,在校正了年齡、性別等變量后,首次證實(shí)RDW增高與慢性心力衰竭預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。Uemura Y等[8]研究發(fā)現(xiàn)住院期間持續(xù)RDW升高的心力衰竭患者與RDW隨后下降的患者比較,具有更高的全因死亡率和心源性死亡率。Turcato G等[9]入組了588例由急診科入院的心力衰竭患者,發(fā)現(xiàn)入院96h后RDW值與入院時(shí)RDW的差值可獨(dú)立預(yù)測(cè)患者 30d 死亡(OR=1.12;95%CI:1.07~1.18);而入院后96h RDW增加百分比>1%均是心力衰竭患者30d(OR=2.86;95%CI:1.67~4.97)和 60d 死亡(OR=3.06;95%CI:1.89~14.96)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示心力衰竭患者入院后動(dòng)態(tài)的RDW增高預(yù)后更差。Carluccio E等[10]對(duì)148例植入CRT的心力衰竭患者進(jìn)行隨訪研究,分別于植入心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT) 前、 植入CRT后3月行RDW檢測(cè),證實(shí)在植入CRT的心衰患者中持續(xù)的RDW升高與心室重構(gòu)、死亡或心力衰竭再入院等預(yù)后明顯相關(guān)。本研究通過(guò)ROC曲線下面積亦顯示入院后1周RDW平均值預(yù)測(cè)心力衰竭患者臨床預(yù)后的能力大于單次的RDW,與上述研究基本一致。

        至于RDW與慢性心力衰竭相關(guān)的具體機(jī)制,尚未完全闡明。RDW升高代表紅細(xì)胞大小不均程度較嚴(yán)重,提示紅細(xì)胞變形性受到影響。而紅細(xì)胞作為人體血液和組織氧氣交換的載體,其變形能力降低可影響血液微循環(huán)的流動(dòng)性,從而減少組織微循環(huán)灌注,導(dǎo)致組織缺血缺氧[11,12]。這可能是RDW影響心力衰竭預(yù)后的機(jī)制之一。另外,嚴(yán)重心力衰竭患者存在胃腸道淤血、進(jìn)食少等情況,鐵缺乏及貧血常見(jiàn),且與臨床預(yù)后相關(guān)[13]。而RDW可作為鐵缺乏、維生素B12缺乏等早期貧血的指標(biāo)[14],同樣在一定程度上會(huì)影響慢性心力衰竭患者的預(yù)后。RDW可能是心力衰竭發(fā)展過(guò)程中多種病生機(jī)制如慢性炎癥、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、無(wú)效紅細(xì)胞生成等的綜合反映[15,16]。而持續(xù)的RDW升高,提示心力衰竭患者持續(xù)暴露在炎癥反應(yīng)、應(yīng)激、鐵缺乏等狀態(tài)下,因此臨床預(yù)后進(jìn)一步惡化。

        綜上所述,本研究證實(shí)了持續(xù)升高的RDW預(yù)示心力衰竭患者的住院預(yù)后更差,住院期間平均RDW對(duì)心力衰竭患者住院預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于單次的RDW,臨床上應(yīng)重視持續(xù)的RDW升高對(duì)心力衰竭危險(xiǎn)分層的意義。由于本研究系單中心回顧性研究,不可避免存在一定的資料偏倚,需進(jìn)一步的多中心前瞻性研究證實(shí)。

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