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        平均紅細胞分布寬度對慢性心力衰竭患者住院預(yù)后的預(yù)測價值

        2018-01-20 05:37:29黃麗華林飛寧林青劉繼來
        實驗與檢驗醫(yī)學(xué) 2017年6期
        關(guān)鍵詞:紅細胞入院住院

        黃麗華 ,林飛寧 ,林青 ,劉繼來

        紅細胞分布寬度 (red cell distribution width,RDW)是反映外周血紅細胞體積離散程度的參數(shù),國內(nèi)外多個研究[1-5]顯示RDW與心、腦血管事件死亡率相關(guān)。但已有的大部分研究僅關(guān)注入院時單次的RDW值,而對于住院期間持續(xù)的RDW升高能否更有效預(yù)測慢性心力衰竭患者的住院預(yù)后,鮮有文獻報道。本研究通過回顧分析慢性心力衰竭患者入院1周內(nèi)平均RDW水平與住院期間心血管事件的關(guān)系,探討其在預(yù)測慢性心力衰竭患者住院預(yù)后的價值。

        1 對象與方法

        1.1 對象 2016年6月至2017年6月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的臨床資料完整的慢性心力衰竭患者286例。納入標準:符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]中慢性心力衰竭的診斷標準;入院時美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ級或Ⅱ級以上;病程≥6個月。排除標準:⑴嚴重肝腎功能不全;⑵血液系統(tǒng)疾病如白血病、骨髓增生異常綜合征等;⑶近3月內(nèi)輸血或應(yīng)用鐵劑、葉酸者;⑷合并惡性腫瘤或其它終末期疾病。

        1.2 方法 回顧分析入選患者病例資料,記錄包括年齡、性別、既往病史、入院查體資料、各項生化檢測、N端前體腦鈉肽 (N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)和左室射血分數(shù)(Left Ventricular Ejection Fractions,LVEF)等數(shù)據(jù),以及入院1周內(nèi)所有RDW測定值,同時觀察患者治療經(jīng)過及住院期間主要心臟事件,包括心力衰竭惡化、惡性心律失常及死亡;惡性心律失常定義為心室顫動、持續(xù)性室性心動過速、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫或房撲、高度房室傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)入院1周內(nèi)平均RDW水平,將患者分為<13.6、13.6~15.0、≥15.0(單位:%)三組,比較三組患者臨床特征、住院期間主要心臟事件的差異。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均值±標準差(x±s)表示,兩組間比較采用t檢驗,多組間比較采用方差分析;計數(shù)資料用χ2檢驗。通過logistic回歸對影響住院死亡的相關(guān)因素進行統(tǒng)計學(xué)分析;采用ROC曲線下面積評價平均RDW對慢性心力衰竭患者住院死亡的預(yù)測價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床資料 共納入286例患者,男171例(59.8%),女 115 例(40.2%),平均住院(11.35±6.9)d。三組患者在年齡、性別、吸煙史、心力衰竭病因分布等方面無統(tǒng)計學(xué)差異 (P>0.05)。三組患者LVEF分別為 (58.34±10.21)%、(53.68±12.80)%、(49.02±13.12)%,存在統(tǒng)計學(xué)差異。超敏C反應(yīng)蛋白 (hypersensitive C reactive protein,hsCRP)、NT-proBNP隨著入院1周內(nèi)平均RDW升高而增加(P<0.05)。平均RDW≥15.0組中紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級Ⅳ級的比例為41%,明顯高于<13.6組、13.6~15.0組(P<0.05)。 見表 1。

        2.2 住院期間主要心臟事件比較 隨著入院1周內(nèi)平均RDW升高,住院期間心力衰竭惡化、惡性心律失常發(fā)生率明顯增加(P<0.05);三組的住院死亡率分別為1.9%、4.9%、10.3%,存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。 見表 2。

        2.3 影響住院死亡的Logistic回歸分析 對影響住院死亡的單因素分析結(jié)果顯示:年齡、血紅蛋白、hs-CRP、平均 RDW、血肌酐、NT-proBNP、惡性心律失常對住院病死率均有明顯影響。最后行多因素Logistic回歸分析顯示在校正其他危險因素之后,平均RDW仍是住院死亡的獨立危險因素(OR=1.43,95%CI:1.04~2.12;P=0.038)。 見表 3。

        表1 不同平均RDW水平心力衰竭患者的臨床特征

        表2 不同平均RDW組心力衰竭患者住院期間主要心臟事件[n(%)]

        表3 影響住院病死率多因素Logistic回歸分析

        2.4 RDW對院內(nèi)死亡的預(yù)測價值 入院RDW、入院1周內(nèi)平均RDW評估院內(nèi)死亡的曲線下面積分別為 0.690(95%CI:0.611~0.768)、0.780(95%CI:0.713~0.871),兩者之間存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。當(dāng)入院1周平均RDW=13.9%時,對預(yù)測住院死亡的敏感度和特異度最佳,分別為 74.64%、66.70%。

        3 討論

        本研究在既往研究的基礎(chǔ)上,采用入院1周多次RDW的平均值,證實平均RDW是影響心力衰竭患者住院死亡的獨立危險因素,而且與入院單次的RDW比較,平均RDW可更好預(yù)測心力衰竭患者的臨床預(yù)后。

        Felker GM等[7]在對北美CHARM研究中的2679例慢性心力衰竭患者進行研究,隨訪中位時間34月,952例患者最終出現(xiàn)死亡或心力衰竭再入院,在校正了年齡、性別等變量后,首次證實RDW增高與慢性心力衰竭預(yù)后獨立相關(guān)。Uemura Y等[8]研究發(fā)現(xiàn)住院期間持續(xù)RDW升高的心力衰竭患者與RDW隨后下降的患者比較,具有更高的全因死亡率和心源性死亡率。Turcato G等[9]入組了588例由急診科入院的心力衰竭患者,發(fā)現(xiàn)入院96h后RDW值與入院時RDW的差值可獨立預(yù)測患者 30d 死亡(OR=1.12;95%CI:1.07~1.18);而入院后96h RDW增加百分比>1%均是心力衰竭患者30d(OR=2.86;95%CI:1.67~4.97)和 60d 死亡(OR=3.06;95%CI:1.89~14.96)的獨立危險因素,提示心力衰竭患者入院后動態(tài)的RDW增高預(yù)后更差。Carluccio E等[10]對148例植入CRT的心力衰竭患者進行隨訪研究,分別于植入心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT) 前、 植入CRT后3月行RDW檢測,證實在植入CRT的心衰患者中持續(xù)的RDW升高與心室重構(gòu)、死亡或心力衰竭再入院等預(yù)后明顯相關(guān)。本研究通過ROC曲線下面積亦顯示入院后1周RDW平均值預(yù)測心力衰竭患者臨床預(yù)后的能力大于單次的RDW,與上述研究基本一致。

        至于RDW與慢性心力衰竭相關(guān)的具體機制,尚未完全闡明。RDW升高代表紅細胞大小不均程度較嚴重,提示紅細胞變形性受到影響。而紅細胞作為人體血液和組織氧氣交換的載體,其變形能力降低可影響血液微循環(huán)的流動性,從而減少組織微循環(huán)灌注,導(dǎo)致組織缺血缺氧[11,12]。這可能是RDW影響心力衰竭預(yù)后的機制之一。另外,嚴重心力衰竭患者存在胃腸道淤血、進食少等情況,鐵缺乏及貧血常見,且與臨床預(yù)后相關(guān)[13]。而RDW可作為鐵缺乏、維生素B12缺乏等早期貧血的指標[14],同樣在一定程度上會影響慢性心力衰竭患者的預(yù)后。RDW可能是心力衰竭發(fā)展過程中多種病生機制如慢性炎癥、營養(yǎng)狀態(tài)、無效紅細胞生成等的綜合反映[15,16]。而持續(xù)的RDW升高,提示心力衰竭患者持續(xù)暴露在炎癥反應(yīng)、應(yīng)激、鐵缺乏等狀態(tài)下,因此臨床預(yù)后進一步惡化。

        綜上所述,本研究證實了持續(xù)升高的RDW預(yù)示心力衰竭患者的住院預(yù)后更差,住院期間平均RDW對心力衰竭患者住院預(yù)后的預(yù)測價值優(yōu)于單次的RDW,臨床上應(yīng)重視持續(xù)的RDW升高對心力衰竭危險分層的意義。由于本研究系單中心回顧性研究,不可避免存在一定的資料偏倚,需進一步的多中心前瞻性研究證實。

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