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        肝臟血管平滑肌脂肪瘤臨床病理特點分析

        2018-01-20 05:37:29徐芬郝華
        實驗與檢驗醫(yī)學 2017年6期
        關鍵詞:脂肪瘤平滑肌肝細胞

        徐芬,郝華

        血管平滑肌脂肪瘤是一種少見的間葉性腫瘤,它屬于血管周上皮樣細胞腫瘤家族的一種類型,多數病例發(fā)生于腎臟,發(fā)生于肝臟非常少見。肝 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 (hepatic angiomylipoma,HAML),1976年由 Ishak KG[1]首次提出,國內外已報道300多例。腎臟的血管平滑肌脂肪瘤較多見,而上皮樣的腎臟平滑肌脂肪瘤較少見[2],上皮樣的肝臟平滑肌脂肪瘤更少見[3,4]。病理形態(tài)上主要表現為畸形的厚壁血管、平滑肌及脂肪三種成分混合。由于其特殊的病理形態(tài),容易誤診為肝細胞癌、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤等。本文收集了3例HAML,對其病理形態(tài)、免疫組化指標表達特點及臨床表現、影像學特點進行總結,旨在提高HAML診斷準確率,避免誤診。

        1 材料與方法

        1.1 材料來源 收集南昌大學第二附屬醫(yī)院2013年1月-2014年4月診斷的肝血管平滑肌脂肪瘤3例,每例病例均由經驗豐富的病理醫(yī)師閱片,并加做免疫組化染色,最終確定診斷。

        1.2 方法 標本經10%中性甲醛固定24h后,常規(guī)石蠟包埋,HE染色,光鏡觀察其病理形態(tài)學特點。同時選取典型蠟塊,采用免疫組織化學SP兩步法檢測 HMB45、Melan-A、S-100、SMA、Desmin、CD34、Ki-67等指標,所有抗體均購自福建邁新生物公司??瞻讓φ詹捎肞BS代替一抗。

        2 結果

        2.1 臨床資料 3例病例,其中例一和例三為男性,例二為女性,年齡分別為46歲,38歲和16歲,分別因 “臍周脹痛不適4月”、“右上腹部陣發(fā)疼痛5年余”及“反復發(fā)熱20余天”入院。3名患者腫瘤標記物(CEA、AFP及CA125)均為正常范圍,腫物均生長緩慢。

        2.2 影像學特點 例一CT表現為腹腔內見一巨大橢圓形囊實性低密度影。診斷提示:腹腔巨大多房囊性占位,提示來源于大網膜惡性腫瘤可能性大(見圖1)。例三CT表現為肝臟右葉內可見團塊狀影,邊界清,大小約為 7.7cm×4.9cm,其內密度欠均勻,+C后可見明顯強化(見圖2)。診斷提示:肝臟右葉內可見團塊狀影,考慮為肝臟右葉占位性病變可能。例二CT資料缺如。

        圖1 示例一CT圖像

        圖2 示例三CT圖像

        2.3 巨檢病理特點 例一為20cm×19cm×8cm囊實性腫物,實性區(qū)為灰紅色,膠凍狀。例二為7cm×6cm×5cm灰黃色結節(jié)狀腫物。例三為10cm×9cm×8.5cm結節(jié)狀腫物,切面暗紅色,質軟。

        2.4 組織學特點 腫瘤組織由大量平滑肌組織、厚壁血管及少量脂肪細胞構成。大部分瘤細胞呈梭型,或圓形,多邊形,未見核分裂像(見圖3)。

        2.5 免疫組化染色 3例病例標本均表達Melan-A,例二和例三表達HMB45,例一和例二表達S-100(見圖 4,5,6)。SMA 和 CD34 三例病例均表達。Ki-67例一約 10%(+),例二和例三均<5%(+)。

        圖3 示瘤組織鏡下圖像(HE染色×200)

        圖4 示瘤細胞HMB45(+)(SP法免疫組化×200)

        圖 5 示瘤細胞 Melan-A(+)(SP法免疫組化×200)

        圖6 示瘤細胞S-100(+)(SP法免疫組化×200))

        3 討論

        HAML的病因尚未明確,它是肝臟良性間葉性腫瘤[5]。 好發(fā)年齡為 29~63 歲,平均年齡 48.7~52.5歲[6,7],我科3例病例均較年輕。少數病例可伴有結節(jié)性硬化,發(fā)生率為5%~10%[8],我科三例病例均無結節(jié)性硬化。臨床上女性多見[9],而我科三例病例,只有一例為女性。HAML組織形態(tài)上由不同含量的成熟脂肪細胞、梭形平滑肌細胞和異常增生血管組成。根據平滑肌樣瘤細胞、脂肪組織和血管三種成分的構成比不同可將HAML分為四種亞型:經典的混合型(平滑肌樣瘤細胞、脂肪、血管各占一定的比例)、脂肪瘤型(脂肪成分≥70%)、肌瘤型(脂肪成分≤10%)和血管瘤型。我科三例病例均為經典混合型。

        HAML在影像學上的表現并不一致,如例一表現為低密度的囊實性腫塊,而例三則表現為高密度團塊狀影,故影像學通常難以明確診斷,文獻報道術前診斷率仍低于25%[10],故確診有待組織病理學及免疫組織化學檢查。Tochio H等研究發(fā)現,HAML腫瘤組織中伴有CD68陽性的巨噬細胞的浸潤,并且巨噬細胞的密度與造影劑Sonazoid有關,并且巨噬細胞的密度明顯高于肝細胞癌患者,提示HAML中的巨噬細胞可能是遷移過來的,而不是肝組織中固有的Kuffer細胞[11]。同時我們研究發(fā)現, 診斷 HAML,HMB45、Melan-A及 S-100需同時檢測,因為有的病例表現為1個或2個指標表達缺如,3個指標同時檢測可避免漏診。同時在診斷過程中,需充分結合患者的臨床資料,如患者血清腫瘤標記物的水平,HAML病例通常腫瘤標記物都在正常水平,少數病例稍高于正常范圍。

        由于HAML形態(tài)學表現多樣,且發(fā)生于肝臟十分少見,故診斷時需與下列疾病相鑒別:⑴肝細胞癌HAML有時瘤細胞排列呈梁索狀,容易誤診為肝細胞癌。特別是富含脂質的肝細胞癌容易誤診,MRI對鑒別診斷有價值[12,13]。肝細胞癌通常表現為AFP升高,而HAML通常AFP為正常范圍。免疫組化方面,HAML HMB45、Melan-A及S-100(+),而肝細胞癌 AFP、Hepatocyte(+),同時 Ki-67指數較高。⑵平滑肌肉瘤雖然也表現為SMA(+),但 HMB45、Melan-A 及 S-100 均(-),且病理性核分裂像多見,臨床上腫塊多生長迅速。⑶血管肉瘤瘤細胞 CD34(+),但瘤細胞不表達 HMB45、Melan-A及S-100,且病理性核分裂像多見,腫塊生長迅速,患者預后很差。

        目前HAML的治療仍然為外科手術治療,外科一般采取肝段切除及包膜完整的腫瘤切除,患者手術切除后預后較好。

        HAML的臨床過程通常為良性,但文獻報道有腫瘤復發(fā)、轉移和死亡的病例[14-16],并有惡性HAML病例報道[17-20]。Dalle I等[18]曾報道4例腫瘤復發(fā)且肝內多發(fā)轉移。HAML提示惡性的指標包括核分裂像,細胞異型性,腫瘤發(fā)生局部浸潤和轉移等。故針對HAML病例,手術切除后仍需密切隨訪。病例一隨訪59月,病例二隨訪55月,病例三隨訪40月至今均未見腫瘤復發(fā)或轉移。

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