田 麗，吳文先，李 芳

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州450004)

近年來嬰幼兒過敏性疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，臨床可表現(xiàn)為食物過敏、濕疹、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、蕁麻疹等。臨床癥狀雖紛繁不一，但其發(fā)病機(jī)均為特異體質(zhì)人群接觸變應(yīng)原后引起的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。不同過敏性疾病可并見于同一患者，例如過敏性鼻炎和支氣管哮喘，二者的關(guān)系已被多項(xiàng)研究證實(shí)，有“同一氣道，同一疾病”之說[1]。該類疾病常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患兒睡眠、學(xué)習(xí)、社交、心理等，給家長帶來沉重的經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)。

在過敏性疾病急性期，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素等起效迅速，但僅短暫緩解癥狀，不能控制此類疾病反復(fù)發(fā)作以及阻斷疾病的進(jìn)程。在過敏性疾病的發(fā)病過程中，患者的特異性體質(zhì)無疑為發(fā)病的關(guān)鍵，如何從根本上改變這種特異性體質(zhì)，是該病的重要研究方向。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說有著悠久的歷史，中醫(yī)辨病施治也素來重視“因人制宜”。如何從中醫(yī)角度認(rèn)識(shí)過敏性疾病患兒的特異體質(zhì)，并以此為指導(dǎo)應(yīng)用于該類疾病緩解期體質(zhì)的調(diào)節(jié)改善，從根本上控制該病的反復(fù)發(fā)作有著重要意義。

1 小兒過敏性疾病中體質(zhì)認(rèn)識(shí)的重要性

在過敏性疾病罹患人群中，兒童占極高的比例，并存在“過敏進(jìn)程”[2]現(xiàn)象，即隨著年齡增長過敏性疾病患兒可出現(xiàn)多種不同系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，如嬰兒期以食物過敏、濕疹發(fā)病居多，幼兒期、學(xué)齡前期及以后則主要表現(xiàn)為變應(yīng)性鼻炎、支氣管哮喘。同一患兒在不同年齡階段可罹患不同的過敏疾病，或者同時(shí)罹患兩種以上過敏性疾病。這一“過敏進(jìn)程”給予如下啟示：第一，“過敏進(jìn)程”現(xiàn)象提示該類疾病存在著共同的病理機(jī)制，易患人群作為一個(gè)獨(dú)特群體，可能有著共同的體質(zhì)規(guī)律，因而在治療中，如果只專注于某一疾病的癥狀控制，而不從該類疾病患兒的體質(zhì)著手，治療將會(huì)陷入被動(dòng)狀態(tài)，此病方已，他病又起。第二，體質(zhì)為先天、后天共同作用，此類患兒往往有著遺傳病史和家族傾向，先天因素雖至為關(guān)鍵，但小兒處于“生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速”的一個(gè)特殊人生階段，身體各項(xiàng)功能仍然處于發(fā)展完善過程中，小兒時(shí)期的非特異性、特異性免疫功能均尚未發(fā)育完善[3]，體質(zhì)可塑性較強(qiáng)，臨床干預(yù)具有較大空間。如果能從根本上把握這種體質(zhì)偏頗的根本規(guī)律并予以糾正，及時(shí)阻斷“過敏進(jìn)程”，對過敏性疾病的最終控制有著重要臨床意義。

2 過敏性疾病中醫(yī)體質(zhì)規(guī)律探討

中醫(yī)對過敏性疾病患者的獨(dú)特體質(zhì)自古即有記載和認(rèn)識(shí)，如《諸病源候論·漆瘡候》描述：“漆有毒。人有稟性畏漆。但見漆便中其毒……亦有性自耐者，終日燒煮，竟不為害也?！辈⒅赋觥叭藷o論男女大小，皆有耐漆不耐漆者”；清·吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中稱：“此證俗名鬼飯疙瘩，由汗出受風(fēng)，或露臥乘涼，風(fēng)邪多中表虛之人?！本赋龃祟惣膊』颊叩奶厥怏w質(zhì)，說明過敏性疾病的發(fā)生有過敏體質(zhì)存在的基礎(chǔ)。

近年來，隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的興盛和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對過敏性疾病的發(fā)展方向由癥狀控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘禺愘|(zhì)調(diào)節(jié)，關(guān)于過敏性疾病的中醫(yī)體質(zhì)現(xiàn)代研究也日趨增多。如王琦教授將過敏性疾病罹患人群歸類為“特稟質(zhì)”[4]，提出過敏體質(zhì)在中醫(yī)理論上的機(jī)理可能為陰平陽秘水平失衡。趙霞等[5]將哮喘患兒體質(zhì)首先分為均衡質(zhì)和不均衡質(zhì)兩大類型，后者再分為4型：肺脾質(zhì)Ⅰ型(陽多陰少型)、肺脾質(zhì)Ⅱ型(陰多陽少型)、脾腎質(zhì)Ⅰ型(陽多陰少型)、脾腎質(zhì)Ⅱ型(陰多陽少型)。范愈燕等[6]收集調(diào)查了133例鼻鼽患兒的發(fā)病特點(diǎn)及中醫(yī)體質(zhì)特征，得出變應(yīng)性鼻炎患兒中醫(yī)體質(zhì)以特稟質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)為主，而非變應(yīng)性患兒以特稟質(zhì)、氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)為主。蔡蕊[7]以王琦教授的“九分法”為基礎(chǔ)，對200例哮喘患兒進(jìn)行體質(zhì)調(diào)查，指出哮喘患兒以瘀血質(zhì)及痰濕質(zhì)為主。

綜上可見，上述體質(zhì)分類方法均從罹患或易患過敏性疾病人群的共同中醫(yī)病理因素、病機(jī)特點(diǎn)、證候?qū)W特征入手，以陰陽八綱辨證為基礎(chǔ)，從不同角度總結(jié)過敏性疾病患兒的中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)，這種體質(zhì)研究可稱為采用“病機(jī)證候思路”[8]的中醫(yī)體質(zhì)研究。而基于“方證藥證思路”[8]的體質(zhì)研究是目前中醫(yī)體質(zhì)研究的另一趨勢，其以“方劑辨證”為基礎(chǔ)，從常見多發(fā)的癥狀、體征入手，歸納、總結(jié)某一疾病人群中相對常見的方證、藥證特征。該理論起源于《傷寒雜病論》，其原文第317條有云：“病皆與方相應(yīng)者，乃服之?！薄胺阶C藥證”體質(zhì)研究也主要為“經(jīng)方體質(zhì)學(xué)說”研究，尤以黃煌教授的研究為代表，其總結(jié)歸納了桂枝體質(zhì)、麻黃體質(zhì)等多個(gè)經(jīng)方體質(zhì)人群的體質(zhì)特點(diǎn)[9]。

3 桂枝體質(zhì)

桂枝湯為《傷寒論》第一方，表證得之可解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之可化氣調(diào)陰陽，后世稱其為“群方之冠”。而“桂枝體質(zhì)”即指平常容易出現(xiàn)桂枝湯主治的癥狀、體征，適合桂枝湯類方的一種體質(zhì)類型。黃煌教授在其著作《張仲景50味藥證》[9]將其歸納總結(jié)為：“平素體質(zhì)偏弱,體型中等略瘦；膚色大多偏白，紋理細(xì)膩，光澤較少……較正常人容易出汗，甚至動(dòng)則易汗，汗出后全身畏寒怕冷；不耐寒熱……對風(fēng)、冷、花粉等容易過敏，容易感冒鼻塞流涕，手腳易涼；食欲不佳，或喜甜食，容易出現(xiàn)胃痛、腹痛；舌質(zhì)不紅，淡嫩有紫氣，脈搏偏浮，中取則少力，無咽痛，口干口苦，小便黃?！?/p>

臨床中見到的過敏性疾病患兒，或濕疹，或蕁麻疹，或過敏性鼻炎，或支氣管哮喘等，雖表現(xiàn)為不同系統(tǒng)過敏性疾病，卻往往合并或先后發(fā)生，不同疾病背后有著共同的發(fā)病機(jī)制?；純阂步?jīng)常有一些共同的體征表現(xiàn)，如不耐寒熱，汗出較多，膚色白皙，多見黑眼圈，食欲欠佳或易出現(xiàn)功能性腹痛，脈易浮等。而這些體征表現(xiàn)與上述桂枝體質(zhì)有諸多共同之處。

此外，分析過敏性疾病患兒的發(fā)病過程可以發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)該類疾病發(fā)生的“變應(yīng)原”，或稱“風(fēng)寒、異氣之邪”對于常人并無影響，即并非通常所謂致病之六淫邪氣，其本身均為自然界中正常因素，而機(jī)體對這些正常因素產(chǎn)生了防御反應(yīng)，提示機(jī)體的衛(wèi)外防御調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)了異常，這些功能主要為衛(wèi)氣所主，即機(jī)體衛(wèi)氣出現(xiàn)了異?！l(wèi)強(qiáng)于外。這種“衛(wèi)強(qiáng)”并非指“衛(wèi)氣”的強(qiáng)盛，而是一種病理狀態(tài)的亢奮和調(diào)節(jié)失衡，衛(wèi)氣浮盛于外，向內(nèi)不能和于營陰，防御失于節(jié)制，將一些外界正常環(huán)境因素當(dāng)成“邪氣”予以防御攻擊，腠理開閉失常，常自汗出，汗血同源，日久繼而營陰耗損，更加不能收斂衛(wèi)陽，衛(wèi)陽長久亢奮于外，亦必受損。由此可見，“營衛(wèi)失和”為小兒過敏性疾病發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)。而營衛(wèi)不和正是桂枝湯類證的基本病機(jī)，《傷寒論》第53條有云：“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共營氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！钡?4條：“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！痹俅螐睦碚撋嫌∽C了過敏性疾病患兒桂枝體質(zhì)的可能性。

桂枝湯為傷寒論經(jīng)方之首，柯韻伯贊譽(yù)“此為仲景群方之魁,乃滋陰和陽,調(diào)和營衛(wèi), 解肌發(fā)汗之總方也?！毙毂蛟凇督饏T要略論注》中也說“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽”。以其為基礎(chǔ)的加減方,即桂枝類方,多達(dá)30余首。章虛谷言：“此方立法，從脾胃以達(dá)營衛(wèi)，周行一身，融表里，調(diào)陰陽，和氣血，通經(jīng)脈……而能使塞著通，逆者順，偏者平，格者和，是故無論內(nèi)傷外感，皆可取法而治之?！?/p>

從歷代名家的方藥分析記載可以看出，桂枝湯立法重在通過脾胃以和營衛(wèi)，調(diào)陰陽，旨在“調(diào)”“和”二字?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為過敏性疾病主要表現(xiàn)為皮膚、呼吸道(鼻、咽、支氣管、肺)、胃腸道等黏膜部位的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，為免疫調(diào)節(jié)異常、免疫平衡功能紊亂所致，如經(jīng)典的Th1/Th2失衡學(xué)說[10]，而非免疫功能低下導(dǎo)致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的免疫功能和中醫(yī)中的營衛(wèi)學(xué)說、脾胃功能有著重要聯(lián)系，這就提示在過敏性疾病的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理中，一味強(qiáng)調(diào)病機(jī)為衛(wèi)表不固，單使用玉屏風(fēng)散等益氣固表之品有著一定的片面性，過敏性疾病發(fā)病的關(guān)鍵并非單純衛(wèi)氣虛損，而是衛(wèi)氣功能失于節(jié)制。小兒尚處于生長發(fā)育過程之中，體質(zhì)尚有可塑性，采用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，使過敏性疾病患兒體內(nèi)營衛(wèi)趨于平衡，防御有節(jié)，也就阻斷了過敏性疾病的反復(fù)發(fā)作過程。

目前已通過實(shí)驗(yàn)研究部分證實(shí)了桂枝湯在血壓、免疫、胃腸功能等多方面的雙向調(diào)節(jié)作用[11]。盡管單純用西醫(yī)理論研究證實(shí)中醫(yī)并不可取，但是中醫(yī)、西醫(yī)本是采用不同的角度、方法看待疾病、人體，當(dāng)彼此互為啟示，更好地理解疾病和人體，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展。

3 臨床案例

3.1 蕁麻疹 患兒，男，7歲。為雙胞胎之小，足月剖腹產(chǎn)，其兄有支氣管哮喘病史，患兒既往無明顯過敏性疾病病史，約3個(gè)月前無明顯誘因全身出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣皮疹，瘙癢不適。至某院皮膚科給予氯雷他定等抗過敏藥物口服，皮疹暫退，但此后反復(fù)發(fā)作，風(fēng)團(tuán)倏忽即現(xiàn)，可自行消退，時(shí)多時(shí)少，重時(shí)全身均見，瘙癢難耐，每周3～4次。反復(fù)服用多種抗過敏藥物及強(qiáng)的松等，但仍反復(fù)發(fā)作，且一直未發(fā)現(xiàn)明確的食入或吸入變應(yīng)原。就診時(shí)患兒一般情況可，未見明顯皮疹，皮膚白，眼圈明顯發(fā)黑，平素易出汗，舌淡苔白微膩，大便易溏。考慮患兒肺脾不足，營衛(wèi)失和，給予桂枝湯合玉屏風(fēng)散，并加入蟬蛻、鉤藤祛風(fēng)。5劑后復(fù)診家長訴患兒近5 d發(fā)作1次，但風(fēng)團(tuán)較少，自行消退，原方加烏梅，繼予9劑，囑其可吃3 d停2 d。半個(gè)月后，家長攜患兒復(fù)診，告知近半月內(nèi)僅發(fā)作1次，出汗情況好轉(zhuǎn)，且食欲明顯增加，大便亦正常，又予6劑。約半年后，患兒因感冒再次就診，訴末次就診后蕁麻疹未再發(fā)作。

3.2 過敏性鼻炎 患兒，男，8歲。有支氣管哮喘、過敏性鼻炎病史，長期使用儲(chǔ)物罐吸入輔舒酮(丙酸氟替卡松吸入劑)控制支氣管哮喘。10月份天氣轉(zhuǎn)涼(河南鄭州)，加之鄭州空氣污染嚴(yán)重，患兒過敏性鼻炎復(fù)發(fā)，癥見鼻塞，晨起噴嚏較多，黏涕量多，遇冷見風(fēng)涕增，家長給予口服抗過敏藥物等1周余，癥狀無緩解且逐漸加重，鼻塞涕多，影響夜間睡眠。就診時(shí)鼻塞明顯，大量黃白黏涕，需頻繁使用紙巾，并頻繁吸鼻、清嗓?；純浩つw白皙，神疲，眼周黯黑，舌質(zhì)淡紅、苔厚膩微黃，大便正常。乍看雖一派濕熱之象，乃桂枝湯禁忌，但仔細(xì)辨別，患兒舌質(zhì)淡紅，面白神疲，惡風(fēng)等，考慮患兒脾胃虛弱，營衛(wèi)失和為本，水濕運(yùn)化失常、濕滯化熱為標(biāo)，故以桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，同時(shí)加用生薏苡仁、魚腥草、石菖蒲、藿香清熱化濕，蒼術(shù)燥濕健脾，蒼耳子通竅。3劑后，家長訴患兒黃白涕已明顯減少，未再頻繁噴嚏。

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