王 芳，王紅香

(山東省威海市中心醫(yī)院，山東 威海 264400)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)是由各種原因?qū)е碌姆蚊?xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷引起彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，出現(xiàn)的以呼吸窘迫及進(jìn)行性低氧血癥為特征的臨床綜合征，是ICU常見的危重癥，病死率極高[1]。而引起ARDS的常見病因往往也會造成患者腹內(nèi)壓的變化，當(dāng)腹內(nèi)壓急劇升高可影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的生理功能，嚴(yán)重時可發(fā)生腹腔間隔室綜合征、器官衰竭和死亡[2]。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1—11月在威海市中心醫(yī)院ICU治療的ARDS患者47例，患者的診斷均參考柏林標(biāo)準(zhǔn)制定[3]。其中男26例，女21例；年齡29～75歲?；颊呔憩F(xiàn)為不能被常規(guī)氧療改善的進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫和腹內(nèi)高壓。X線顯示胸部有大片浸潤陰影，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺纖維化。

1.2 治療方法 積極治療原發(fā)病，給予持續(xù)鎮(zhèn)靜，應(yīng)用肌松劑打斷自主呼吸；激素對抗肺纖維化；奧美拉唑鈉防止應(yīng)激性潰瘍；應(yīng)用俯臥位通氣及腹內(nèi)壓監(jiān)測等措施。

1.3 結(jié)果 經(jīng)7～49 d治療后，47例患者病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)往相關(guān)科室繼續(xù)治療，13例并發(fā)多器官功能衰竭，搶救無效死亡。

2 護(hù)理方法

2.1 病情觀察 ①嚴(yán)密觀察生命體征及血氧飽和度的變化，做好特殊用藥的護(hù)理。觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化，是否有“三凹征”出現(xiàn)。②應(yīng)用肌松劑阿曲庫銨時須在建立人工氣道、應(yīng)用呼吸機(jī)的前提下。護(hù)理過程中，保證呼吸機(jī)與患者的連接不斷開。外出檢查時備好急救呼吸機(jī)及簡易呼吸器，保證性能完好。③液體管理方面，準(zhǔn)確記錄出入量，保持相對負(fù)平衡。在血壓穩(wěn)定的前提下遵醫(yī)囑適量應(yīng)用利尿劑。④發(fā)現(xiàn)病情變化及時匯報醫(yī)生，并協(xié)助處理。

2.2 氣道管理的護(hù)理 ARDS患者呼吸機(jī)模式應(yīng)為壓控模式小潮氣量通氣，即潮氣量為6～8 mL/kg，原因?yàn)閴嚎啬Ｊ娇梢苑乐狗闻葸^度擴(kuò)張引起的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，而大潮氣量會加重肺損傷[4]。嚴(yán)重ARDS患者使用呼氣末正壓(PEEP)后常有“PEEP依賴”，如中斷會出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和肺泡內(nèi)重新充滿液體，此時需要更大的PEEP和較長的時間(大于30 min)才能恢復(fù)到吸氧前水平，而且密閉式氣管內(nèi)吸痰對ARDS患者動脈血?dú)庥绊懜?，血性痰和肺部感染率低[5]。因此，護(hù)理方面除了嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)翻身叩背，還要避免中斷呼吸機(jī)的使用，應(yīng)用密閉式氣管內(nèi)吸痰。

2.3 俯臥位通氣的護(hù)理 在小潮氣量聯(lián)合高PEEP的通氣基礎(chǔ)上，俯臥位時既可實(shí)現(xiàn)肺泡的理想開放，也能避免局部肺泡的過度充氣，減輕肺損傷[4]。護(hù)理過程中要注意禁忌證和并發(fā)癥。禁忌證包括血流動力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)高壓、急性出血、脊柱損傷、近期腹部手術(shù)、妊娠等。并發(fā)癥包括皮膚黏膜壓力性損傷、眼球壓傷和水腫、各種引流管的扭曲脫出、移位。俯臥位前要對患者做好評估，準(zhǔn)備好軟枕及弧形枕頭。給予易受壓部位泡沫輔料保護(hù)，做好患者的氣道管理。翻身時要多人進(jìn)行，分別負(fù)責(zé)頭、氣道、各種管路。先將患者移至床一側(cè)，再轉(zhuǎn)至俯臥位，胸腹及骨盆等處給予墊軟枕?；颊哳^部墊弧形軟枕，以防氣管插管扭曲，避免頸部過屈。翻身過程中切記不能斷開呼吸機(jī)。

2.4 腹內(nèi)壓監(jiān)測的護(hù)理 腹內(nèi)壓是腹膜腔內(nèi)在的壓力，成年危重患者通常5～7 mm Hg(1 mm Hg=1.36 cm H2O)，腹內(nèi)高壓可使ARDS的發(fā)生率明顯升高。我科采用公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)的ACS“金標(biāo)準(zhǔn)”連續(xù)監(jiān)測膀胱壓。為達(dá)到全員掌握腹內(nèi)壓的相關(guān)知識，我科加強(qiáng)全員培訓(xùn)，規(guī)范操作流程。具體操作方法：為患者留置三腔導(dǎo)尿管，壓力傳感器連接于導(dǎo)尿管與心電監(jiān)護(hù)儀之間。測壓前排空膀胱，然后夾閉尿管，從尿管中注入50～100 mL 0.9%氯化鈉注射液(每次注入的量相等)，患者平臥，以髂棘水平的腋中線為零點(diǎn)(做好標(biāo)記)，壓力顯示在監(jiān)護(hù)儀內(nèi)(單位為mm Hg),每4～6 h測量1次。此外，注意無菌操作，測壓前需保證膀胱功能正常，測量時注意體位、0.9%氯化鈉注射液的溫度、速度，排除影響腹內(nèi)壓的因素。連續(xù)測量2次，取平均值并記錄。

2.5 心理護(hù)理 患者清醒后，因應(yīng)用肌松劑可能感覺全身無力，應(yīng)多了解和關(guān)心患者的心理狀況，做所有操作時要做好解釋工作。采用分散注意力和引導(dǎo)性想象的方法，緩解其緊張、焦慮的情緒。

3 結(jié)論

ARDS與腹內(nèi)高壓密切相關(guān)，對ARDS患者除做好常規(guī)的護(hù)理外，腹內(nèi)壓的監(jiān)測護(hù)理也是必要的。護(hù)理過程中要認(rèn)真仔細(xì)，嚴(yán)密觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)異常，其中有幾個關(guān)鍵點(diǎn)尤為重要：①使用密閉式吸痰裝置。②呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整，尤其是PEEP及氣道壓力。③俯臥位通氣時，管道的妥善固定及局部受壓部位皮膚的護(hù)理。④腹內(nèi)壓監(jiān)測的正確性及并發(fā)癥的預(yù)防。⑤應(yīng)用肌松劑患者的護(hù)理。

[1]嚴(yán)姝瑛，王雪英，張翔宇.腹內(nèi)壓監(jiān)測在ARDS中的臨床研究[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012，33(3)：113-116.

[2]林明強(qiáng)，呂有凱，王日興.重癥加強(qiáng)護(hù)理病房急性呼吸窘迫綜合征患者28日死亡率影響因素分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27(2)：198-201.

[3]楊毅.ARDS診斷——“柏林標(biāo)準(zhǔn)”的價值與意義[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)，2012，33(9)：10-11.

[4]王億勝，李宏云，馮永海，等.小潮氣量通氣對急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征高風(fēng)險患者療效及預(yù)后的影響[J].鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)報，2014，49(3)：393-397.

[5]溫興菊，田峰.不同吸痰方式對急性呼吸窘迫綜合征患者的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32(1)：80-81.