汪 帆

（新疆石河子中醫(yī)醫(yī)院，新疆 石河子 832000）

當(dāng)前全科醫(yī)療作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本模式，在滿足社區(qū)居民追求健康生活的要求，促進(jìn)基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等方面發(fā)揮著巨大作用，也是當(dāng)前基層醫(yī)院理想的服務(wù)模式。同時(shí)建立以社區(qū)為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮基層醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)的功能實(shí)施健康管理，是實(shí)現(xiàn)疾病有效防治的很好途徑。全科醫(yī)療管理模式創(chuàng)建以改善基層醫(yī)院患者的健康相關(guān)生活方式為目標(biāo)，能為居民提供最有效的全新健康促進(jìn)模式[1]。

1 基層醫(yī)院面臨的任務(wù)

1.1 疾病譜的變化：隨著我國人民生活水平的不斷提高和衛(wèi)生服務(wù)的普及，基層地區(qū)的疾病構(gòu)成和死因構(gòu)成也發(fā)生了重大變化。慢性病已從為基層醫(yī)院所收治病例中構(gòu)成比最大的疾病，慢性病的主要危險(xiǎn)因素存在與日常生活中，如吸煙、飲酒、暴飲暴食等不良生活方式，其影響程度處于持續(xù)增加趨勢(shì)[2]。目前，我國基層衛(wèi)生部門有著防治傳染性疾病和防治慢性非傳染性疾病的量大使命，在這關(guān)鍵時(shí)期，除了衛(wèi)生部門醫(yī)務(wù)工作者，還要立足于家庭和社區(qū)，一起完成這項(xiàng)醫(yī)療保健服務(wù)。

1.2 城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)需求變化：當(dāng)前我國社會(huì)已經(jīng)逐步進(jìn)入到老齡化社會(huì)，也帶來了衛(wèi)生服務(wù)需求的增加。比如城市居民預(yù)防性、干預(yù)性和公共衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增長；城市居民需求表現(xiàn)為多樣化、個(gè)體化和家庭化。農(nóng)村居民就診率、就診次數(shù)和急診就診率等衛(wèi)生服務(wù)需求指標(biāo)均低于城市，慢性非傳染性疾病在農(nóng)村的疾病譜構(gòu)成中呈逐步上升的趨勢(shì)，為此要求醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、方式以及服務(wù)組織體系進(jìn)行調(diào)整。

1.3 需要構(gòu)建新型衛(wèi)生服務(wù)體系：我國現(xiàn)行的基層醫(yī)院服務(wù)服務(wù)體系是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下發(fā)展起來的，存在利用效率不高、有限的衛(wèi)生資源配置不合理、浪費(fèi)現(xiàn)象等情況，已難以適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民群眾衛(wèi)生服務(wù)需求的變化。為此需要構(gòu)建新型多的基層醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)體系，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)布局，要求基層醫(yī)院大力開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和合理利用，擴(kuò)展基層醫(yī)院服務(wù)對(duì)象。

1.4 積極有效控制醫(yī)療費(fèi)用：當(dāng)前我國基層的衛(wèi)生費(fèi)用高于經(jīng)濟(jì)增長速度，居民對(duì)醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的反應(yīng)強(qiáng)烈。在基層醫(yī)院中，其衛(wèi)生服務(wù)的固定成本和變動(dòng)成本都遠(yuǎn)低于上層的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，為此需要基層醫(yī)院在有效控制醫(yī)療費(fèi)用方面發(fā)揮應(yīng)有的作用。

2 基層醫(yī)院全科醫(yī)療管理存在的問題

2.1 核心制度落實(shí)不到位：在當(dāng)前多數(shù)基層醫(yī)院中，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)全科醫(yī)療管理核心制度學(xué)習(xí)不到位，醫(yī)療文書書寫不規(guī)范，導(dǎo)致執(zhí)行過程中標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)、不規(guī)范，執(zhí)行患者討論制度、會(huì)診制度、病案管理制度等落實(shí)不到位的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，三級(jí)查房不夠及時(shí)，不夠深入，記錄不夠完整。也有部分醫(yī)護(hù)人員漠視患者的權(quán)利，醫(yī)患溝通制度執(zhí)行不好，對(duì)于患者的權(quán)利都不能做到心中有數(shù)。

2.2 醫(yī)療管理人員素質(zhì)較低：醫(yī)療活動(dòng)受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響，部分醫(yī)護(hù)人員缺乏人文素養(yǎng)，他們對(duì)工作失去了熱情，因此產(chǎn)生了應(yīng)付式工作的心理，部分醫(yī)護(hù)人員搞醫(yī)療活動(dòng)商業(yè)化，與社會(huì)效益背道而馳，沒有把全部心思放在患者身上。同時(shí)很多醫(yī)務(wù)人員在質(zhì)量管理方面的知識(shí)儲(chǔ)備有限，在實(shí)際中處理問題時(shí)多不能做到完整有序的處理，在實(shí)際中出現(xiàn)問題得不到有效的解決，從而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量無法達(dá)到監(jiān)管要求。

2.3 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系不健全：基層醫(yī)院由于人才流失及招聘困難，無法安排人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。同時(shí)由于監(jiān)管不足，醫(yī)療環(huán)節(jié)過多，在實(shí)際操作中，管理漏洞較多，日常質(zhì)量監(jiān)管過程中監(jiān)管環(huán)節(jié)復(fù)雜，缺乏有效的質(zhì)量過程管理，影響了整體的醫(yī)療質(zhì)量。加之基層醫(yī)護(hù)人員容易安于現(xiàn)狀，缺乏學(xué)習(xí)熱情，沒有主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，知識(shí)得不到及時(shí)的更新，從而導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)水平停滯不前。

2.4 醫(yī)療管理理念陳舊：當(dāng)前很多基層醫(yī)院對(duì)于全科醫(yī)療管理的管理、考核都沒有建立完整的體系，缺乏明確的規(guī)定和體系，臨床上醫(yī)療管理多以薪金掛鉤，進(jìn)行單純的獎(jiǎng)勵(lì)及處罰。多數(shù)醫(yī)療人員自身既是醫(yī)療活動(dòng)的執(zhí)行者，也是醫(yī)療活動(dòng)的管理和改進(jìn)者，認(rèn)為醫(yī)療管理屬于醫(yī)院職能部門的責(zé)任，與自己無關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理不佳。

3 加強(qiáng)基層醫(yī)院全科醫(yī)療管理的措施

3.1 完善全科醫(yī)療服務(wù)支持系統(tǒng)：全科醫(yī)療服務(wù)支持系統(tǒng)的設(shè)置要求是合理配置和利用衛(wèi)生資源，有利于體現(xiàn)全科醫(yī)療服務(wù)的基本特點(diǎn)，使有限的衛(wèi)生資源產(chǎn)生出最佳效率和效益，最大限度地滿足社區(qū)居民追求健康生活的要求，使衛(wèi)生服務(wù)保持較高的可及性。在城市，構(gòu)建三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)。在農(nóng)村，組成醫(yī)療保健網(wǎng)。為此需要建立區(qū)域性的健康維護(hù)組織或利益共同體，建立各級(jí)醫(yī)療單位分工合作的機(jī)制，以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為指導(dǎo)，合理配置衛(wèi)生資源；為全科醫(yī)師提供最佳工作環(huán)境，合理利用有限的衛(wèi)生資源，通過健康保險(xiǎn)體系的調(diào)節(jié)與控制，最大限度地滿足居民對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的需求[3]。

3.2 建立“醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)”健康促進(jìn)模式：“醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)”健康促進(jìn)模式是一種全新的健康促進(jìn)模式，通過針對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化的健康教育、生活指導(dǎo)、社區(qū)培訓(xùn)等措施，提高對(duì)慢性病知識(shí)的掌握程度，幫助患者提高自我管理能力和意識(shí)，從而提高治療依從性，起到控制慢性病的作用。它不但要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)“醫(yī)師-患者”的模式，同時(shí)還涉及社區(qū)部門職能的轉(zhuǎn)變。為此其需要基層醫(yī)院調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)模式，街道社區(qū)居委會(huì)需要協(xié)助醫(yī)護(hù)人員，從而充分調(diào)動(dòng)社區(qū)居民的主動(dòng)性。相關(guān)研究也認(rèn)為慢性病的控制與管理應(yīng)當(dāng)實(shí)施多部門合作，強(qiáng)調(diào)個(gè)人對(duì)疾病和健康負(fù)責(zé)從而調(diào)動(dòng)個(gè)人主動(dòng)參加健康教育和健康促進(jìn)，以人群為基礎(chǔ)、立足社區(qū)建立運(yùn)行平臺(tái)，從源頭上控制慢性病[4]。醫(yī)護(hù)人員和街道居委辦事處協(xié)作完成社區(qū)動(dòng)員的各項(xiàng)工作，落實(shí)研究計(jì)劃擬定的各項(xiàng)工作，定期舉行社區(qū)服務(wù)，免費(fèi)為患者及其家屬發(fā)放健康宣教手冊(cè)。為患者建立健康檔案，調(diào)查患者的飲食指導(dǎo)、有效運(yùn)動(dòng)、用藥及戒煙酒遵從情況，態(tài)度友善、耐心，注意互動(dòng)，避免說教。

3.3 建立全科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估體系：全科醫(yī)療是基層醫(yī)療的最佳模式，是社區(qū)居民最容易得到、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)、高質(zhì)量的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，它主動(dòng)為社區(qū)中的全體居民提供以個(gè)人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍的連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)，為此需要建立與優(yōu)化全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估體系。全科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估體系包括：全科醫(yī)療服務(wù)的整體效益、診斷質(zhì)量、綜合性治療效果、預(yù)防保健效果、用藥質(zhì)量、康復(fù)服務(wù)效果等。

3.4 確保全科醫(yī)療基礎(chǔ)管理質(zhì)量：從中青年的醫(yī)務(wù)工作者中，選拔出能力突出的人員，通過重點(diǎn)人員的帶頭作用加強(qiáng)醫(yī)療隊(duì)伍的建設(shè)，著重進(jìn)行培訓(xùn)和思維學(xué)習(xí)。通過加強(qiáng)質(zhì)量管理，降低醫(yī)療活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)情況；創(chuàng)建醫(yī)院文化，并不斷革新；加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的有效管理是提高基層醫(yī)院綜合效益的關(guān)鍵，且管理要科學(xué)、規(guī)范，建立制度化的管理模式。

總之，基層醫(yī)院面臨的任務(wù)比較重，全科醫(yī)療管理也存在一定的問題，衛(wèi)生行政部門要進(jìn)行聯(lián)動(dòng)管理，在三級(jí)轉(zhuǎn)診中做出國有醫(yī)院，包括民營醫(yī)院的資源配置指導(dǎo)原則，協(xié)調(diào)溝通上下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的細(xì)節(jié)工作。讓下級(jí)醫(yī)院敢收重患，讓上級(jí)醫(yī)院及時(shí)為下級(jí)醫(yī)院給出強(qiáng)有力的支撐和指導(dǎo)，引導(dǎo)并減少相互指責(zé)拆臺(tái)的行為發(fā)生。患者能在、敢在基層醫(yī)院就診，并降低整體基本醫(yī)療費(fèi)用的支出。要增強(qiáng)基層和邊遠(yuǎn)地區(qū)的藥品供應(yīng)保障能力，保障全科醫(yī)療所用，進(jìn)一步完善藥品集中采購制度，增強(qiáng)基層和邊遠(yuǎn)地區(qū)的藥品供應(yīng)保障能力。加大薪酬制度改革力度，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。全程督辦和宣傳引導(dǎo)，推動(dòng)改革落地見效、惠及群眾，推進(jìn)藥品“兩票制”，構(gòu)建體現(xiàn)公益性、調(diào)動(dòng)積極性的全科醫(yī)療管理高效治理機(jī)制。

[1] 王麗芹,徐乃偉,郭闖,等.糖尿病患者健康管理干預(yù)策略架構(gòu)的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,13(3)：17-21.

[2] 鄭愛萍.醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)自我管理教育模式在88例糖尿病患者護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,7(32)：245-246.

[3] 何松,張愛萍,楊書云,等.基層醫(yī)院應(yīng)用《病理科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)》的粗淺體會(huì)[J].中華病理學(xué)雜志,2017,46(2)：143-144.

[4] 范軍,龔光梅,齊五松.基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)抗菌藥物分級(jí)使用的認(rèn)知現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)藥指南,2017,15(5)：288-289.