周國慶，鐘旻軼，李華，厲巧，姚新苗

作者單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江省杭州310005

1 臨床資料

患者女性，61歲。主因“反復(fù)腰背部疼痛4個月余，眼脹痛視物變形3個月余”，于2015年8月23日門診就診。既往患者于2015年4月曾外院行骨密度檢查，提示：“L1-L4腰椎平均 T值-3.6”，胸椎磁共振成像提示：“T9/10、T10/11椎間盤突出，壓迫硬膜囊；胸椎退行性改變；T12椎體Schmorl結(jié)節(jié)，局部椎體骨髓水腫”。診斷：骨質(zhì)疏松癥。予鮭魚降鈣素注射液、阿法迪三軟膠囊等抗骨質(zhì)疏松治療，腰背部疼痛仍時有發(fā)作。

患者于2015年5月22日因 “右眼前黑影飄動1周余”在外院眼科就診，6月2日因視物模糊加重并出現(xiàn)視物變形再次到醫(yī)院檢查。當(dāng)時檢查：視力右眼4.5，左眼4.3（標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力）（戴鏡），雙眼球結(jié)膜無充血，角膜透明，前房清，瞳孔直徑約3 mm，對光反射存在。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）提示：“雙眼黃斑區(qū)色素上皮脫離，局部可見神經(jīng)上皮脫離”。熒光素眼底血管造影（FFA）提示：“雙眼黃斑區(qū)可見規(guī)則圓形隱蔽熒光，雙眼黃斑區(qū)色素上皮脫離”。診斷：脈絡(luò)膜脫離合并視網(wǎng)膜脫離。之后，患者至多家眼科中心就診，曾被擬診為“中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變可能”，期間予地塞米松針劑（DXM）球后注射治療，告知預(yù)后較差，甚至有失明的可能性，建議其行抗血管內(nèi)皮生長因子（抗VEGF）治療，但患者限于經(jīng)濟條件，未接受。期間OCT的多次復(fù)查提示：雙眼黃斑區(qū)色素上皮脫離、局部神經(jīng)上皮脫離的情況逐漸趨于好轉(zhuǎn)，右眼相對恢復(fù)較快。因為癥狀一直未改善，感覺眼部脹痛，視物變形，基本看不清，步行需由家人攙扶。

有醫(yī)師提醒，是否先治療骨質(zhì)疏松癥，或許眼科的問題也會有所好轉(zhuǎn)，經(jīng)他人介紹，患者于2015年8月23日至名中醫(yī)工作室（骨傷科）就診。四診摘要：畏寒，腰背部冷痛，雙眼脹痛，視物模糊、變形，行走需他人攙扶，胸椎多個棘突壓痛，雙直腿抬高試驗陰性，胃納可，夜寐欠安，二便無殊，舌淡苔薄白膩，脈弦緊。中醫(yī)診斷：骨痿，寒濕凝滯。治以祛寒止痛、利水活血通絡(luò)。擬方：茯苓30 g，附子（先煎）、桂枝、豬苓、白術(shù)、赤芍、炒白芍、桃仁各12 g，鮮生姜、澤瀉、牡丹皮各20 g，7劑。同時，背部棘突旁多個痛點予小針刀深筋膜層松解，同時患者至眼科會診，診斷為“中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變”。1周后復(fù)診，訴畏寒背冷癥狀明顯緩解，剛開始服用藥物后感眼睛視平物時時有如同看沸騰的開水以及有五顏六色的變化，但上述現(xiàn)象在逐漸減少，已明顯感覺雙眼輕松、舒適，脹痛感明顯緩解。效不改方，在前方基礎(chǔ)上加阿膠9 g補血養(yǎng)陰、滑石（先煎）20 g加強利水消腫之功，7劑，于2015年9月2日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科復(fù)查，視力右眼4.6，左眼4.5（矯正）認(rèn)為其恢復(fù)良好，OCT提示：雙眼黃斑區(qū)脫離的色素上皮結(jié)構(gòu)模糊不清，脈絡(luò)膜增殖樣改變。考慮病程進(jìn)入慢性期，可能有蛋白質(zhì)漏出，纖維素增殖致局部脈絡(luò)膜增殖。但患者自覺癥狀已基本消失，視力得以逐步恢復(fù)。于2015年9月6日再次復(fù)診，在前方基礎(chǔ)上加黃芪12 g以益氣利水，再進(jìn)7劑。之后隨訪，患者不僅腰背痛癥狀緩解，雙眼視力也得以恢復(fù)如常，于2016年1月19日復(fù)診復(fù)查了骨密度，提示：L1-L4腰椎平均T值-4.0。后續(xù)服益骨湯[1]顆粒劑（補骨脂、骨碎補、淫羊藿、熟地黃、山藥、丹參），隨訪至今，患者視力情況良好（矯正視力右眼4.7，左眼4.6），有時看手機、電腦時間長則易疲勞，偶感腰背部疼痛。

2 討論

該患者中醫(yī)病機中以“寒凝”與“濕困”為主，名老中醫(yī)雖從事骨傷科專業(yè)，對眼科的專業(yè)知識比較欠缺，但四診合參，敏銳的把握了其病證病機，確立以五苓散加附子、生姜為主方，治以祛寒止痛、利水活血通絡(luò)。方中以茯苓30 g為君，取其利水滲濕、健脾寧心之功效，附子、桂枝、生姜祛寒溫經(jīng)通絡(luò)為臣，且與澤瀉、牡丹皮、赤芍寒熱共用互制，牡丹皮、赤芍均具有活血化瘀之功效并輔以桃仁，同時以五苓散之滲濕利水、健脾化氣，著眼于“濕困”，針對眼底水腫。并利用針刀技術(shù)在背部夾脊及阿是穴予多點疏通經(jīng)絡(luò)，全身與局部相結(jié)合，在治療痹痛的同時眼部癥狀得到了明顯緩解。二診、三診則在此基礎(chǔ)上加強利水之功，最終患者眼疾得以痊愈。

綜合病史、檢查結(jié)果及預(yù)后，該患者眼科診斷為“雙眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變”，是臨床上常見的眼底病[2]，中醫(yī)將其歸于“視瞻昏渺”范疇，認(rèn)為本病的病因“有神勞，有血少，有元氣弱，有元精虧”，其發(fā)病與脾腎二臟關(guān)系密切，與精虧、痰濕、氣郁血瘀密切相關(guān)。已有研究表明，五苓散等利水消腫方藥在該類眼科疾病具有較好的應(yīng)用價值[3-5]。另《金匱要略》有“血水同治”的治法，故臨證時可在利水健脾的基礎(chǔ)上酌情加入活血化瘀之品，以促進(jìn)黃斑水腫、滲出的吸收。該病例并非罕見病，但回顧其診療經(jīng)過，卻值得去反思：整體觀念與辨證論治是中醫(yī)學(xué)所特有的診治思維模式，名老中醫(yī)的臨證以四診，針對該例患者的眼疾治療并未僅僅局限于眼的局部治療，而是著眼于患者的整體狀況，緊緊抓住“脹”與“冷”這兩個核心癥狀，辨識出“寒”與“濕”這兩大重要病因。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥、針刀（針?biāo)幉⒂茫┯枰灾嗅t(yī)綜合治療，雖然針刀治療與眼疾的恢復(fù)有無確切的關(guān)聯(lián)性尚值得進(jìn)一步研究與探討，但在中藥治療上緊扣“辨證論治”，圍繞著“寒”與“濕”治以祛寒除濕，體現(xiàn)了“審因論治”“求因論治”的中醫(yī)治療思維，充分顯示了中醫(yī)“辨證論治”的強大生命力，也提示我們中醫(yī)在疑難疾病領(lǐng)域的診治經(jīng)驗值得進(jìn)一步挖掘。